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Ulcère gastroduodénal

Par Michael C. DiMarino, MD, Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Medicine, Thomas Jefferson University

Un ulcère gastroduodénal est une lésion ronde ou ovale de la muqueuse de l’estomac, ou du duodénum, qui a été corrodée par l’acidité gastrique et les sucs digestifs.

  • Les ulcères gastroduodénaux peuvent résulter d’une infection par Helicobacter pylori ou de médicaments qui affaiblissent la muqueuse de l’estomac ou du duodénum.

  • La sensation de gêne due à un ulcère a tendance à être intermittente.

  • Le diagnostic de l’ulcère gastroduodénal repose sur les symptômes de douleur gastrique et sur les résultats d’un examen de l’estomac à l’aide d’une sonde souple dotée d’une caméra (endoscopie haute).

  • On administre des antiacides et autres médicaments pour réduire l’acidité dans l’estomac, ainsi que des antibiotiques pour éliminer l’infection à Helicobacter pylori.

Les ulcères pénètrent dans la muqueuse de l’estomac ou du duodénum (la première partie de l’intestin grêle). La taille des ulcères peut varier de plusieurs millimètres à plusieurs centimètres. Les ulcères peuvent survenir à tout âge, y compris pendant le très jeune âge et l’enfance, mais ils sont plus fréquents chez l’adulte d’âge moyen. La gastrite peut se transformer en ulcères.

La terminologie utilisée pour les lésions ulcéreuses comprend leur localisation et/ou leurs circonstances déclenchantes. Les ulcères duodénaux, le type le plus fréquent d’ulcère gastroduodénal, se développent dans les premiers centimètres du duodénum. Les ulcères gastriques (de l’estomac), moins fréquents, se forment en général le long de la grande courbure gastrique. Les ulcères marginaux ou anastomotiques peuvent se développer après une résection gastrique partielle là où l’estomac a été reconnecté (anastomosé) à l’intestin. Les ulcères de stress, comme ceux formés dans la gastrite aiguë de stress, peuvent être dus à des stress provoqués par une maladie, des brûlures cutanées ou des lésions graves. Les ulcères de stress sont observés au niveau de l’estomac et du duodénum.

Causes

Des ulcères se développent en cas d’altération des mécanismes normaux de défense et de réparation de la muqueuse de l’estomac ou du duodénum, rendant la muqueuse plus à même d’être endommagée par l’acide gastrique.

Les deux causes d’ulcères gastroduodénaux les plus fréquentes sont, de loin :

Une infection par H. pylori est présente chez 50 à 70 % des personnes ayant des ulcères duodénaux et chez 30 à 50 % des personnes atteintes d’ulcères gastriques. L’utilisation d’AINS est à l’origine de plus de 50 % des ulcères gastroduodénaux. Cependant, la plupart des patients qui prennent des AINS ne développent pas d’ulcère gastroduodénal.

Les ulcères survenant chez les fumeurs, qui sont plus prédisposés à développer un ulcère gastroduodénal que les non-fumeurs, guérissent plus lentement et sont susceptibles de récidiver. Bien que l’alcool augmente la production d’acide gastrique, la consommation de quantités modérées d’alcool ne semble pas provoquer d’ulcères ni retarder leur guérison. Bien qu’un stress psychologique puisse augmenter la production d’acide, aucun lien n’a été établi entre stress psychologique et ulcère gastroduodénal.

Une cause rare d’ulcère gastroduodénal est un type de cancer qui libère une hormone appelée gastrine, qui entraîne une production d’acide excessive (voir Syndrome de Zollinger-Ellison : un cancer qui stimule l’acidité). Les symptômes des ulcères malins sont très semblables à ceux des ulcères bénins. Cependant, en général, les ulcères malins ne sont pas sensibles aux traitements utilisés pour les ulcères bénins.

Environ 50 à 60 % des enfants atteints d’ulcères duodénaux ont des antécédents familiaux d’ulcères gastroduodénaux.

Symptômes

Les symptômes peuvent varier avec la localisation de l’ulcère et l’âge du patient. Par exemple, les enfants et les personnes âgées peuvent ne pas présenter les symptômes habituels, ou même être complètement asymptomatiques. Dans ces circonstances, les ulcères ne sont découverts que lorsque des complications se manifestent.

Le symptôme d’ulcère gastroduodénal le plus fréquent est une douleur légère à modérément sévère. La douleur, généralement décrite comme lancinante, brûlante, sourde, un endolorissement ou parfois une sensation de faim, est habituellement localisée juste en dessous du sternum. Elle est en général soulagée par des aliments ou des antiacides. L’ulcère classique a tendance à cicatriser et à récidiver. Ainsi, une douleur peut se manifester pendant des jours ou des semaines, puis diminuer ou disparaître, et se manifester à nouveau lorsque l’ulcère réapparaît. Seule la moitié des personnes environ présentent des symptômes typiques.

Les symptômes de l’ulcère duodénal ont tendance à suivre un certain modèle. La douleur est en général absente au réveil et se manifeste en milieu de matinée. La prise de lait ou d’aliments (pour tamponner l’acide gastrique), ou la prise d’antiacides, diminue en général la douleur qui habituellement réapparaît 2 à 3 heures plus tard. La douleur réveille fréquemment le patient la nuit. Elle survient souvent une à plusieurs fois par jour pendant une à plusieurs semaines, et peut ensuite disparaître sans traitement. Cependant, la douleur réapparaît habituellement au cours des 2 années suivantes et, parfois, des années plus tard. En général, l’évolution de la maladie suit un schéma classique, et les patients ulcéreux apprennent souvent avec l’expérience quand une récidive va survenir (souvent au printemps, en automne et pendant les périodes de stress).

Les symptômes des ulcères gastriques, des ulcères marginaux et des ulcères de stress, contrairement à ceux des ulcères duodénaux, n’obéissent à aucun modèle. L’ingestion des aliments peut calmer temporairement la douleur, ou la provoquer. Les ulcères gastriques provoquent parfois une cicatrisation et un gonflement des tissus (œdème) qui mènent à l’intestin grêle, ce qui peut rendre difficile l’évacuation des aliments de l’estomac. Ce blocage peut entraîner éructations, nausées ou vomissements à la fin des repas.

Les complications de l’ulcère gastroduodénal, comme l’hémorragie ou la perforation, sont accompagnées de symptômes d’hypotension artérielle, comme vertiges et évanouissements.

Complications

La plupart des ulcères gastroduodénaux peuvent être guéris sans complications. Cependant, dans certains cas, les ulcères gastroduodénaux peuvent entraîner des complications pouvant menaçant le pronostic vital, comme :

  • Pénétration

  • Perforation

  • Saignement (hémorragie)

  • Obstruction (blocage)

  • Cancer

Pénétration

Un ulcère peut traverser (pénétrer) les couches musculaires de la paroi de l’estomac ou du duodénum (le premier segment de l’intestin grêle) pour atteindre un organe adjacent, comme le foie ou le pancréas. Cette pénétration provoque une douleur intense, pénétrante et persistante, qui peut être ressentie dans une région du corps différente de la région atteinte. Par exemple, une douleur peut être ressentie au niveau du dos lorsqu’un ulcère duodénal pénètre dans le pancréas. La douleur peut s’intensifier lorsque le sujet change de position. Les médecins utilisent l’imagerie, notamment la tomodensitométrie (TDM) et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) pour diagnostiquer les pénétrations. Si les médicaments ne parviennent pas à guérir ces ulcères, une intervention chirurgicale peut être nécessaire.

Perforation

Un ulcère de la face antérieure du duodénum, ou moins fréquemment de l’estomac, peut traverser la paroi digestive, créant une ouverture (perforation) dans la cavité abdominale. La douleur qui en résulte est soudaine, vive et constante. Elle se propage rapidement dans l’ensemble de l’abdomen. La douleur peut être ressentie dans une épaule ou dans les deux. La douleur s’aggrave lors de respirations profondes ou de changements de position, si bien que la personne cherche souvent à rester immobile. L’abdomen est douloureux à la palpation et la douleur s’aggrave quand le médecin appuie sur l’abdomen, puis relâche rapidement la pression (les médecins appellent ce phénomène la douleur à la décompression).

Les symptômes peuvent être moins intenses chez les personnes âgées, chez celles qui prennent des corticostéroïdes ou des immunosuppresseurs, ou encore chez les personnes gravement malades. La fièvre fait évoquer une infection de la cavité abdominale. En l’absence de traitement, un état de choc peut se développer. Les médecins réalisent des radiographies ou une TDM pour aider au diagnostic. Cette situation d’urgence (appelée abdomen aigu) nécessite une intervention chirurgicale immédiate et des antibiotiques administrés par voie intraveineuse.

Saignement

Le saignement (hémorragie) est une complication fréquente des ulcères, même lorsqu’ils ne sont pas douloureux. Des signes d’ulcère hémorragique peuvent être des vomissements de sang rouge vif ou de caillots de couleur brun rougeâtre de sang partiellement digéré ressemblant à du marc de café (hématémèse) ou l’émission de selles noires semblables à du goudron (méléna) ou manifestement sanglantes (hématochézie). La perte de sang peut aussi provoquer une faiblesse, une diminution de la tension artérielle lorsque la personne se lève, une sudation, une soif et des évanouissements. Toutefois, la présence de petites quantités de sang dans les selles peut passer inaperçue mais conduire tout de même à une anémie si les symptômes persistent.

Le saignement peut provenir d’autres affections digestives, mais les médecins commencent par rechercher une source d’hémorragie dans l’estomac et le duodénum. À moins que le saignement ne soit important, le médecin utilise une sonde souple dotée d’une caméra (endoscope) pour réaliser une endoscopie haute. Si l’ulcère saigne, l’endoscope peut être utilisé pour le cautériser (le coaguler par la chaleur). Le médecin peut aussi utiliser l’endoscope pour injecter un produit qui entraîne la coagulation de l’ulcère hémorragique.

Si l’origine de l’hémorragie n’est pas localisée et si le saignement n’est pas grave, le traitement consiste à administrer des médicaments qui suppriment la production d’acide, comme les inhibiteurs du récepteur H2 de l’histamine (anti-H2) ou les inhibiteurs de la pompe à protons. Le patient peut également être réhydraté par voie intraveineuse, mais il ne doit rien prendre par la bouche afin de mettre au repos le tube digestif. En cas d’échec de ces mesures, une intervention chirurgicale peut devenir nécessaire.

Occlusion

L’œdème des tissus enflammés autour de l’ulcère ou la rétraction cicatricielle d’anciens ulcères peuvent rétrécir le canal entre l’estomac et le duodénum, ou une partie du duodénum lui-même, ce qui peut induire des vomissements répétés, souvent de grandes quantités d’aliments absorbés des heures auparavant. Les symptômes d’une telle occlusion sont une sensation de plénitude après les repas, un ballonnement et un manque d’appétit. Les vomissements peuvent entraîner une perte de poids, une déshydratation et un déséquilibre électrolytique. Le diagnostic s’appuie sur les résultats des radiographies. Le traitement des ulcères et du gonflement permet dans la plupart des cas de lever l’occlusion, mais les cas graves provoqués par la formation de tissu cicatriciel peuvent nécessiter une endoscopie ou une intervention chirurgicale.

Cancer

Les patients atteints d’ulcères causés par Helicobacter pylori ont 3 à 6 fois plus de risque de développer un cancer de l’estomac ultérieurement. Les ulcères qui ont d’autres causes ne sont pas associés à un risque accru de développer un cancer.

Diagnostic

  • Endoscopie par voie haute

  • Parfois, analyses de sang

La présomption diagnostique survient en présence d’une douleur gastrique typique. Parfois, le médecin peut simplement traiter l’ulcère du patient pour évaluer si les symptômes sont résolus (ce qu’on appelle traitement empirique). Si les symptômes disparaissent, il est probable que le patient était atteint d’un ulcère.

Dans la mesure où le cancer de l’estomac peut provoquer des symptômes analogues, des examens complémentaires peuvent être nécessaires pour confirmer le diagnostic, notamment si les symptômes ne se résolvent pas en quelques semaines de traitement ou s’ils apparaissent la première fois chez une personne de plus de 45 ans ou présentant d’autres symptômes comme une perte de poids. De plus, lorsqu’un ulcère important résiste au traitement, notamment si le patient présente des ulcères multiples ou s’ils se situent en des points inhabituels, le médecin peut suspecter une affection sous-jacente responsable d’une surproduction d’acide par l’estomac.

Pour contribuer au diagnostic des ulcères et déterminer leur cause, le médecin réalise une endoscopie haute (une procédure réalisée à l’aide d’une sonde souple dotée d’une caméra appelée endoscope).

Pendant l’endoscopie, le médecin peut réaliser une biopsie (prélèvement d’un fragment de tissu pour l’examiner au microscope) afin de déterminer si un ulcère gastrique est cancéreux et pour identifier la présence d’Helicobacter pylori. On peut aussi utiliser un endoscope pour arrêter un saignement actif et réduire la possibilité d’une récidive hémorragique ulcéreuse.

Des analyses de sang pour mesurer les taux de gastrine sont réalisées chez les personnes atteintes du syndrome de Zollinger-Ellison.

Pronostic

Si l’infection par Helicobacter pylori est traitée avec succès, l’ulcère gastroduodénal récidive chez moins de 10 % des personnes. Cependant, un ulcère gastroduodénal récidive chez plus de 50 % des personnes infectées qui sont traitées uniquement avec des médicaments qui suppriment la production d’acide.

Traitement

  • Antibiotiques

  • Médicaments réduisant la production d’acide

  • Antiacides

  • Parfois, chirurgie

Dans la mesure où l’infection par la bactérie H. pylori est une cause importante d’ulcères, les antibiotiques sont souvent utilisés. Parfois, les sels de bismuth sont utilisés en association avec les antibiotiques. La neutralisation ou la réduction de l’acidité gastrique par des médicaments qui inhibent directement la production d’acide gastrique favorise la guérison de l’ulcère gastroduodénal, quelle que soit la cause ( Médicaments utilisés pour traiter les ulcères gastroduodénaux). Chez la plupart des patients, le traitement est pris pendant 4 à 8 semaines. Bien que les régimes sans aliments irritants puissent être utiles pour réduire la production d’acide, rien ne prouve que ces régimes accélèrent la guérison ou empêchent la récidive des ulcères. Malgré cela, les patients doivent éviter les aliments qui semblent aggraver la douleur et le météorisme. Il est également important de supprimer les substances irritantes pour l’estomac, comme les AINS, l’alcool et la nicotine.

Médicaments réduisant la production d’acide

Les inhibiteurs de la pompe à protons sont les médicaments les plus puissants pour diminuer la production d’acide gastrique. Ils favorisent la guérison des ulcères chez une proportion de patients plus importante et sur une période de temps inférieure à celle des anti-H2. Ils sont aussi très utiles dans le traitement des maladies qui provoquent une sécrétion acide gastrique excessive, du type syndrome de Zollinger-Ellison.

Les bloqueurs des récepteurs H2 de l’histamine, comme la cimétidine, la famotidine, la nizatidine et la ranitidine, soulagent les symptômes et facilitent la guérison des ulcères en diminuant la production d’acide gastrique. Ces médicaments très efficaces sont administrés 1 à 2 fois par jour. En général, les anti-H2 ne provoquent pas d’effets secondaires graves. Cependant, tous les anti-H2 peuvent provoquer une diarrhée, une éruption cutanée, une fièvre, des douleurs musculaires et une confusion. La cimétidine peut provoquer une augmentation du volume des seins et une dysfonction érectile chez l’homme. De plus, la cimétidine et, dans une moindre mesure, les autres anti-H2 peuvent gêner l’élimination de certains médicaments par l’organisme, comme la théophylline utilisée pour l’asthme, la warfarine utilisée en cas de coagulation sanguine excessive et la phénytoïne utilisée contre les crises convulsives.

Antiacides

Les antiacides ne guérissent pas efficacement les ulcères, mais en soulagent les symptômes en neutralisant l’acidité gastrique et en augmentant ainsi le pH de l’estomac. Leur efficacité est variable selon la quantité d’antiacides administrée et la quantité d’acide produite par le patient. De nombreux antiacides peuvent être achetés sans prescription médicale et sont disponibles sous forme de comprimés ou de liquide. Les antiacides peuvent toutefois interférer avec l’absorption de nombreux médicaments, aussi faut-il consulter un pharmacien au sujet des éventuelles interactions médicamenteuses avant de prendre des antiacides.

Le bicarbonate de sodium et le carbonate de calcium, les antiacides les plus puissants, peuvent être pris occasionnellement pour leur bénéfice rapide à court terme. Cependant, parce qu’ils sont absorbés dans la circulation sanguine, l’utilisation en continu de ces médicaments peut rendre le sang trop alcalin (alcalose), ce qui entraîne des nausées, des céphalées et une faiblesse. Ainsi, ces antiacides ne doivent en général pas être utilisés en grande quantité plus de quelques jours. En outre, ces produits contiennent beaucoup de sel et ne doivent pas être utilisés par les personnes qui doivent suivre un régime hyposodé ou qui sont atteintes d’insuffisance cardiaque ou d’hypertension artérielle.

L’hydroxyde d’aluminium est un antiacide relativement sûr et fréquemment utilisé. Cependant, l’aluminium se lie aux phosphates dans le tube digestif, privant l’organisme de calcium, réduisant les concentrations de phosphates dans le sang et provoquant une sensation de faiblesse et une perte d’appétit. Le risque de ces effets secondaires est plus marqué chez les personnes alcooliques, souffrant de malnutrition et chez les personnes atteintes d’une maladie rénale, y compris les personnes sous dialyse. L’hydroxyde d’aluminium peut également provoquer une constipation.

L’hydroxyde de magnésium est un antiacide plus efficace que l’hydroxyde d’aluminium. Cet antiacide agit rapidement et neutralise efficacement les acides. Le transit intestinal reste en général normal pour des doses de quelques cuillères à soupe par jour. Plus de 4 doses par jour peuvent être cause de diarrhée. Dans la mesure où de petites quantités de magnésium sont absorbées dans le sang, les personnes qui présentent une insuffisance rénale ne doivent prendre que de faibles doses. Pour limiter la diarrhée, de nombreux antiacides contiennent une association d’hydroxyde de magnésium et d’hydroxyde d’aluminium.

En cas de maladies du cœur, d’hypertension artérielle ou de maladies rénales, il est nécessaire de faire appel à un médecin avant de choisir un antiacide.

Autres médicaments

Le sucralfate peut agir en formant un revêtement protecteur à la base d’un ulcère pour en favoriser la guérison. Il est réellement efficace dans l’ulcère gastroduodénal et peut raisonnablement être substitué aux antiacides. Le sucralfate est administré 2 à 4 fois par jour et, comme il n’est pas absorbé dans la circulation, il induit très peu d’effets secondaires. Il peut cependant provoquer une constipation et, dans certains cas, diminue l’efficacité d’autres médicaments.

Le misoprostol peut être utilisé pour réduire la probabilité de développer des ulcères gastriques ou duodénaux lors de traitements par AINS. Le misoprostol agit en diminuant la production d’acide gastrique et en rendant la muqueuse gastrique plus résistante à l’acide. Les personnes âgées, les personnes qui prennent des corticostéroïdes et celles qui ont des antécédents d’ulcères ou de complications dues aux ulcères présentent un risque accru de développer un ulcère lorsqu’elles prennent des AINS. Elles peuvent prendre du misoprostol avec de la nourriture et leur AINS. Cependant, le misoprostol provoque une diarrhée et d’autres troubles digestifs dans plus de 30 % des cas. De plus, ce traitement peut entraîner des fausses couches spontanées chez la femme enceinte. Des solutions de remplacement du misoprostol existent pour les patients traités par l’aspirine, les AINS ou les corticostéroïdes. Il s’agit des inhibiteurs de la pompe à protons, qui réduisent la probabilité de développer un ulcère et ont moins d’effets secondaires.

Médicaments utilisés pour traiter les ulcères gastroduodénaux

Type de médicament

Quelques effets secondaires

Commentaires

Antiacides

  • Hydroxyde d’aluminium

  • Carbonate de calcium

  • Hydroxyde de magnésium

  • Bicarbonate de sodium

Hydroxyde d’aluminium : Nausées, céphalées, faiblesse, perte d’appétit et constipation

Hydroxyde de magnésium : Diarrhée

Ces médicaments sont principalement utilisés pour soulager les symptômes et ne sont pas à visée curative.

Antihistaminiques H2

  • Cimétidine

  • Famotidine

  • Nizatidine

  • Ranitidine

Éruption cutanée, fièvre, diarrhée, douleurs musculaires et confusion

Cimétidine : Peut provoquer une augmentation de volume du sein et une dysfonction érectile chez l’homme et peut interférer avec l’élimination de certains médicaments

La dose uniquotidienne se prend le soir ou au coucher. Les doses prises le matin sont moins efficaces.

Inhibiteurs de la pompe à protons

  • Ésoméprazole

    Lansoprazole

  • Oméprazole

  • Pantoprazole

  • Rabéprazole

Diarrhées, constipation et céphalées

En général, ces médicaments sont bien tolérés et constituent le moyen le plus efficace de réduire l’acidité de l’estomac.

Antibiotiques

  • Amoxicilline

  • Clarithromycine

  • Métronidazole

  • Tétracycline

Altération du goût et nausées

Amoxicilline, clarithromycine ou tétracycline : Diarrhée

Ces médicaments sont efficaces pour traiter les ulcères gastroduodénaux causés par une infection à Helicobacter pylori.

Divers

  • Sous-salicylate de bismuth

  • Misoprostol

  • Sucralfate

Diarrhée

Sous-salicylate de bismuth : Coloration foncée de la langue et des selles, constipation

Misoprostol : Crampes abdominales, avortement spontané

Sucralfate : Peut réduire l’absorption d’autres médicaments, constipation

On utilise le sous-salicylate de bismuth en association à des antibiotiques pour guérir une infection par Helicobacter pylori.

Chirurgie

L’intervention chirurgicale est désormais rarement indiquée en cas d’ulcère, du fait de l’efficacité des médicaments dans la cicatrisation de l’ulcère gastroduodénal et de l’endoscopie pour arrêter une hémorragie. La chirurgie est utilisée principalement pour faire face aux complications d’un ulcère gastroduodénal, comme

  • Une perforation

  • Une obstruction qui ne répond pas au traitement pharmacologique ou qui récidive

  • Deux épisodes majeurs ou plus d’ulcères hémorragiques

  • Un ulcère gastrique dont l’évolution cancéreuse est suspectée

  • Des Récidives sévères et fréquentes d’ulcères gastroduodénaux

Un certain nombre d’interventions chirurgicales peuvent être réalisées pour traiter ces complications. Une chirurgie peut aussi être réalisée pour réduire la production d’acide et s’assurer du drainage correct de l’estomac. Cependant, les ulcères peuvent récidiver après une intervention chirurgicale, et chaque intervention peut provoquer des problèmes en soi, comme une perte de poids, une digestion difficile, des émissions de selles fréquentes (syndrome de chasse) et une anémie.

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