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Cancer de l’estomac

Par Elliot M. Livstone, MD, FACP, FACG, AGAF, Sarasota Memorial Healthcare System

  • Une infection à Helicobacter pylori semble être à l’origine de la majorité des cancers de l’estomac.

  • Une douleur abdominale diffuse, une perte de poids et une faiblesse font partie des symptômes typiques.

  • L’endoscopie est la meilleure procédure diagnostique.

  • Le taux de survie est faible, car le cancer a tendance à se propager rapidement vers d’autres sites.

  • On pratique une chirurgie pour éliminer le cancer ou soulager les symptômes.

Près de 95 % des cancers de l’estomac sont des adénocarcinomes développés à partir des cellules glandulaires de la muqueuse gastrique.

Aux États-Unis, l’adénocarcinome de l’estomac survient chez quelque 21 000 personnes chaque année et est responsable de près de 11 000 décès par an. Il est plus fréquent chez certaines populations, à savoir les personnes de 50 ans et plus, les populations noires, hispaniques et les Indiens d’Amérique. Pour des raisons inconnues, il semble que l’incidence de l’adénocarcinome de l’estomac tende à diminuer aux États-Unis. Dans le monde, le cancer de l’estomac est le deuxième cancer le plus fréquent. Il est nettement plus fréquent au Japon, en Chine, au Chili et en Islande. Dans ces nations, les programmes de dépistage constituent une méthode importante de détection précoce.

Causes et facteurs de risque

L’adénocarcinome de l’estomac débute souvent sur un site d’inflammation de la muqueuse de l’estomac. L’infection par la bactérie Helicobacter pylori est responsable de la plupart des cancers de l’estomac. Les personnes qui présentent certaines mutations génétiques sont également exposées à un risque.

Les polypes de l’estomac peuvent devenir cancéreux (malins) et sont donc retirés. Si les polypes sont constitués de cellules glandulaires ou si la dimension du polype est supérieure à 2 cm, la probabilité de développement d’un adénocarcinome est élevée.

Dans le passé, on a cru que le développement de l’adénocarcinome gastrique reposait en partie sur certains facteurs alimentaires favorisants. Les facteurs en cause étaient une forte consommation de sel, d’hydrate de carbone, l’utilisation de conservateurs nitrés (souvent présents dans les aliments fumés) associés à une alimentation pauvre en fruits et en légumes crus. Cependant, la responsabilité réelle d’aucun de ces facteurs n’a été prouvée.

Symptômes

Au premier stade, les symptômes sont vagues et facilement ignorés. Les symptômes précoces peuvent faire évoquer un ulcère gastroduodénal avec une brûlure gastrique. C’est pourquoi, si la symptomatologie de l’ulcère gastroduodénal ne régresse pas sous traitement anti-ulcéreux, un cancer de l’estomac doit être suspecté. Le patient peut également avoir une sensation de plénitude gastrique postprandiale après un repas léger (satiété précoce).

La sensation de satiété ressentie après le repas intervient plus tôt que la normale. La perte de poids et une fatigabilité sont la conséquence des troubles alimentaires induits par le cancer, interférant avec les capacités de digestion et d’absorption des vitamines et minéraux. L’anémie, responsable d’une fatigue chronique, d’une sensation de faiblesse et de vertiges, est provoquée par un saignement chronique et se surajoute aux autres symptômes, liés à la malabsorption de vitamine B12 (vitamine nécessaire à la formation des globules rouges) ou de fer (minéral nécessaire à la formation des globules rouges) due à la carence en acidité gastrique. Plus rarement, le patient peut vomir une grande quantité de sang (hématémèse) ou présenter des selles noires et goudronneuses (méléna). Si le cancer est déjà à un stade avancé, le médecin peut à l’examen clinique percevoir une masse en palpant l’abdomen.

Même aux stades précoces, un petit adénocarcinome peut se propager (métastaser) vers des sites distants. La diffusion métastatique de la tumeur gastrique peut entraîner une hypertrophie du foie, une coloration anormale jaunâtre de la peau et des sclérotiques (ictère), une accumulation de liquide et une distension progressive de la cavité abdominale (ascite), voire des nodules cutanés enflés. L’essaimage métastatique du cancer gastrique peut même atteindre le squelette et provoquer des fractures osseuses pathologiques.

Diagnostic

L’endoscopie (observation par une sonde souple permettant de visualiser l’intérieur du tube digestif) constitue la meilleure méthode diagnostique. Elle permet de visualiser directement l’intérieur de l’estomac, de réaliser des biopsies de muqueuse gastrique, qui pourront révéler la présence d’Helicobacter pylori, et, à partir des échantillons de tissus examinés sous microscope optique, d’établir un diagnostic histologique (biopsie). Les radiographies, avec absorption par voie orale d’un opacifiant baryté, sont moins souvent utilisées, dans la mesure où elles révèlent rarement les tumeurs de petite taille, au stade précoce, et surtout ne permettent pas la biopsie.

Si l’on décèle un cancer, les patients effectuent habituellement une tomodensitométrie (TDM) du thorax et de l’abdomen pour déterminer l’étendue de la dissémination aux autres organes. Si la TDM ne montre pas de dissémination, les médecins réalisent en général une échographie endoscopique (qui permet une visualisation plus claire de la muqueuse digestive, car la sonde est placée à l’extrémité de l’endoscope) pour déterminer la profondeur de la tumeur et l’atteinte des ganglions lymphatiques adjacents.

Pronostic et traitement

Moins de 5 à 15 % des sujets qui souffrent d’un adénocarcinome de l’estomac survivent plus de 5 ans. La tumeur tend à métastaser précocement, non seulement aux aires ganglionnaires mais également à d’autres organes. Si le cancer est limité à l’estomac, la chirurgie permet d’espérer une guérison. L’ablation de la totalité de la tumeur gastrique avant la diffusion métastatique est le seul espoir réel de guérison. La gastrectomie, idéalement, doit être totale, et un curage ganglionnaire complet (ablation des ganglions lymphatiques pouvant être envahis par les cellules métastatiques) doit être effectué simultanément. Le pronostic n’est favorable que si la tumeur ne pénètre pas trop en profondeur dans l’épaisseur de la paroi gastrique. Dans ce cas, jusqu’à 80 % des patients peuvent survivre pendant 5 ans. Toutefois, aux États-Unis, les résultats de la chirurgie sont souvent médiocres à cause du retard diagnostique et parce que, dans la grande majorité des cas, la tumeur est déjà métastatique lors du diagnostic. Au Japon, où le cancer de l’estomac est relativement fréquent, les programmes de dépistage de masse, organisés par les services de la santé publique, permettent une identification relativement précoce qui permet la réalisation d’un geste curateur. La chimiothérapie et la radiothérapie peuvent aider dans certains cas.

Si la tumeur est déjà métastatique, la chirurgie ne peut pas permettre la guérison, mais elle offre la possibilité de soulager les symptômes. En effet, en cas d’obstruction complète du passage des aliments, une dérivation chirurgicale permet de rétablir la continuité entre l’estomac et l’intestin grêle, autorisant ainsi la réalimentation. Ce rétablissement de continuité du circuit alimentaire permet de lever l’obstruction, de diminuer la douleur provoquée par la stase et de faire disparaître les vomissements pendant un certain temps. La chimiothérapie associée à la radiothérapie peut également contribuer à soulager les symptômes, mais n’aide guère à prolonger la survie au-delà de 5 ans.

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