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Prise en charge de la douleur

Par Russell K. Portenoy, MD, Albert Einstein College of Medicine;Beth Israel Medical Center

Parfois, le traitement de la maladie sous-jacente supprime ou soulage la douleur. Par exemple, la confection d’un plâtre en cas de fracture osseuse ou l’administration d’antibiotiques en cas d’infection articulaire soulagent la douleur. Cependant, même si la maladie sous-jacente peut être traitée, il peut s’avérer nécessaire de recourir à des médicaments susceptibles de soulager rapidement la douleur (antalgiques). Les médecins choisissent un antalgique selon le type et la durée de la douleur, et selon les bénéfices et les risques du médicament. La plupart des antalgiques sont efficaces pour la douleur nociceptive (due à des lésions ordinaires des tissus), mais sont moins efficaces pour la douleur neuropathique (due à des blessures ou à un dysfonctionnement des nerfs, de la moelle épinière ou du cerveau), qui exigent souvent différents médicaments. Les traitements non médicamenteux sont importants dans certains types de douleur, principalement les douleurs chroniques.

Le saviez-vous ?

  • La douleur peut presque toujours être traitée, en général efficacement.

Les antalgiques se classent en trois catégories : antalgiques opiacés (narcotiques), antalgiques non opiacés et adjuvants analgésiques (médicaments qui, en général, sont administrés pour des motifs autres que la douleur, mais qui peuvent avoir une action antalgique).

Antalgiques opiacés

Les antalgiques opioïdes (parfois appelés narcotiques) sont les antalgiques les plus puissants. Ils représentent la base d’un traitement de la douleur aiguë sévère (comme après une intervention chirurgicale ou une brûlure ou fracture osseuse), et de la douleur chronique due à un cancer et à d’autres troubles graves. Les opiacés sont utilisés pour leur efficacité dans le contrôle de la douleur. La prescription d’opiacés dans les douleurs chroniques de nature non cancéreuse est de plus en plus acceptable mais reste encore peu fréquente. Les opiacés ne peuvent pas être administrés à tous les patients.

Il s’agit de produits chimiquement proches de la morphine, substance naturelle extraite du pavot, bien que certains opiacés proviennent d’autres plantes ou soient fabriqués par synthèse.

La dose d’un opiacé est augmentée progressivement, par paliers, jusqu’à ce que la douleur soit soulagée ou que les effets secondaires des opiacés ne soient plus tolérés. Chez les personnes âgées et les nouveau-nés, qui sont plus sensibles aux effets des opiacés, ils sont en général administrés à faible dose. Les antalgiques non opiacés, comme l’acétaminophène, sont souvent utilisés avec des opiacés, parfois en comprimés qui contiennent les deux médicaments.

Les opiacés sont plus efficaces s’ils sont administrés à intervalles réguliers de quelques heures avant l’apparition d’une douleur intense. Si un soulagement supérieur de la douleur est nécessaire, la dose peut être augmentée ou un autre médicament (comme un anti-inflammatoire non stéroïdien) peut être ajouté, comme dans les situations suivantes :

  • La douleur s’aggrave temporairement

  • Le patient doit faire de l’exercice (un mouvement peut être plus douloureux)

  • Un pansement doit être changé

Au fur et à mesure que la douleur diminue, les médecins réduisent la dose d’opiacés en conséquence, et, lorsque c’est possible, ils arrêtent les opiacés et passent à un antalgique non opiacé.

Effets secondaires

Les opiacés ont de nombreux effets secondaires. Les effets secondaires sont plus susceptibles de se produire chez des personnes présentant certains troubles : insuffisance rénale, trouble hépatique, bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), démence, ou autre pathologie cérébrale.

La somnolence, la constipation, les nausées, les vomissements et les éruptions sont fréquents au début de la prise des opiacés.

Certaines personnes tolèrent la somnolence induite par les opiacés, mais d’autres ne la tolèrent pas. Pour la plupart des personnes qui prennent des opiacés, la somnolence disparaît ou diminue en quelques jours. Si elle persiste, l’emploi simultané de médicaments stimulants, comme le méthylphénidate, est parfois nécessaire pour les aider à rester éveillées et vigilantes. Ces médicaments peuvent être pris régulièrement ou uniquement avant des évènements qui nécessitent de la vigilance, comme lors d’une réunion de famille. Pour certaines personnes, la prise de boissons contenant de la caféine est assez stimulante. Lorsqu’une personne est prise de somnolence après la prise d’un opiacé, elle doit éviter de conduire ou redoubler d’attention pour éviter les chutes et les accidents. Les opiacés peuvent également être à l’origine de confusion, surtout chez les personnes âgées.

Les opiacés peuvent souvent entraîner une constipation, surtout chez les personnes âgées. Des laxatifs ( Laxatifs), comme le séné, peuvent prévenir ou soulager la constipation. L’augmentation de la prise de liquides et de la quantité de fibres dans l’alimentation peut également aider. Certaines personnes ont besoin de lavements.

Les opiacés peuvent provoquer une rétention d’urine, particulièrement chez les hommes présentant une hyperplasie bénigne de la prostate. Essayer d’uriner une seconde fois après une courte pause (miction double) ou appliquer une petite pression sur la partie la plus basse de l’abdomen (la zone couvrant la vessie) pendant la miction peut aider. Parfois, un médicament qui peut détendre les muscles de la vessie (comme la tamsulosine) est utilisé.

Parfois, la douleur peut s’accompagner de nausées, souvent aggravées par les opiacés. Des antiémétiques administrés par voie orale, en suppositoires ou par injection peuvent prévenir ou soulager ces nausées. Les médicaments antiémétiques le plus souvent utilisés sont le métoclopramide, l’hydroxyzine et la chlorpromazine.

Pour la plupart des patients, les nausées et les éruptions disparaissent ou diminuent en quelques jours. Mais la constipation et la rétention urinaire diminuent en général beaucoup plus lentement.

La prise excessive d’opiacés peut avoir des effets secondaires graves, tels qu’une bradypnée (ralentissement de la respiration) ou même un coma. Ces effets peuvent être corrigés par la naloxone, antidote des opiacés administré par voie intraveineuse. Le personnel infirmier et les membres de la famille doivent surveiller la survenue d’effets secondaires.

Pour la plupart des patients, la même dose d’opiacés demeure efficace pendant une longue période. Cependant, en cas de prise prolongée d’opiacés, les doses devront être augmentées chez certaines personnes, car l’organisme s’habitue et répond moins bien au médicament. Ce phénomène est appelé tolérance. En général, le besoin de doses plus élevées indique que le trouble s’aggrave, et non pas qu’une tolérance s’instaure.

Le saviez-vous ?

  • De nombreuses personnes souffrent inutilement parce que leur médecin craint, à tort, que l’utilisation d’opiacés conduise à une dépendance.

  • Les personnes qui prennent des opiacés avant que la douleur ne devienne trop intense ont généralement besoin de moins (pas plus) de médicaments.

Les personnes qui prennent des opiacés depuis longtemps en deviennent en général physiquement dépendantes. C’est pourquoi elles connaissent des symptômes de sevrage si le médicament est interrompu. Si les opiacés sont interrompus après une utilisation prolongée, les médecins réduisent la dose progressivement pour éviter l’apparition de ces symptômes. La dépendance physique n’est pas la même que l’addiction, qui se caractérise par un grand besoin de médicament et une utilisation compulsive, non contrôlée du médicament malgré le préjudice à l’utilisateur ou à d’autres personnes. Bien qu’une addiction soit possible, elle semble rare chez les personnes qui prennent des opiacés pour contrôler la douleur et n’ont pas connu auparavant de problèmes avec l’abus de médicament. Cette crainte concernant la dépendance aux opiacés ( Opiacés) se traduit trop souvent par une prise en charge insuffisante et des souffrances inutiles. Les personnes présentant une douleur intense ne doivent pas craindre le recours aux opiacés, et des doses appropriées doivent être utilisées. Les médecins doivent évaluer soigneusement les bénéfices et les effets secondaires de la prescription de ces médicaments dans les douleurs chroniques.

Administration

Si possible, les opiacés sont pris par voie orale. Lorsqu’ils doivent être pris pendant longtemps, ils peuvent être administrés par patch placé sur la peau. Les opiacés sont administrés par injection lorsque la douleur survient soudainement ou lorsque les personnes ne peuvent pas les prendre par voie orale ou par patch cutané. Si les personnes sont traitées par opiacés mais tolèrent mal ses effets secondaires, un opiacé peut être injecté directement dans l’espace intrathécal par une pompe. Cette méthode permet d’administrer de fortes concentrations de médicament au cerveau. Pour un soulagement de la douleur à long terme, un dispositif qui libère lentement un opiacé peut être implanté dans l’espace intrathécal.

La morphine, prototype de ces médicaments, peut être administrée par la bouche (par voie orale) ou par injection. Il existe trois formes orales : à libération immédiate, à libération contrôlée et à libération prolongée. Les formes à libération contrôlée et prolongée procurent un soulagement pendant 8 à 24 heures. Ces médicaments sont largement utilisés dans les douleurs chroniques. Les formes à libération immédiate entraînent un soulagement rapide et de courte durée, en général inférieure à 3 heures. Avec les formes injectables, une dose de morphine 2 à 6 fois inférieure à la dose orale est nécessaire, car lors d’une prise orale, une grande partie du médicament est chimiquement dégradée (métabolisée) par le foie avant d’entrer dans la circulation sanguine. En général, la voie utilisée ne modifie pas les effets du médicament, même si différentes voies utilisent différentes quantités de morphine. Le soulagement de la douleur obtenu avec les formes injectables est plus rapide que celui obtenu par l’administration orale, mais le bénéfice est de plus courte durée.

La morphine peut être injectée par voie intraveineuse, intramusculaire ou sous-cutanée.

  • Voie intraveineuse : Le soulagement de la douleur est presque immédiat, mais ne dure pas très longtemps.

  • Voie intramusculaire : Le soulagement de la douleur est moins rapide, mais dure un peu plus longtemps. Les injections intramusculaires sont douloureuses et le soulagement de la douleur est moins prévisible, cette voie n’est donc pas souvent utilisée.

  • Voie sous-cutanée : Le soulagement de la douleur est le moins rapide mais dure le plus longtemps.

Les injections peuvent être faites à des intervalles de quelques heures, mais des injections répétées peuvent devenir désagréables. Une alternative consiste à insérer un cathéter, veineux ou sous-cutané, et à le connecter à une pompe à perfusion qui délivre la morphine de manière continue. La perfusion continue permet d’augmenter les doses en cas de besoin. On a parfois recours à un dispositif permettant à la personne de contrôler la dose d’opiacé délivrée, par simple pression sur un bouton. Cette technique est appelée analgésie contrôlée par le patient. Habituellement, l’injection continue est utilisée chez les personnes qui souffrent de douleurs intenses en rapport avec une maladie sévère.

Antalgiques opiacés

Médicament

Temps d’efficacité

Commentaires

Morphine

Par injection intraveineuse ou intramusculaire : 2 à 3 heures

Libération immédiate par voie orale : 3 à 4 heures

Libération contrôlée ou prolongée par voie orale : 8 à 24 heures

La morphine commence à agir rapidement. La forme orale peut être très efficace pour des douleurs chroniques. Elle est plus susceptible de provoquer une éruption que d’autres opiacés.

Codéine

Voie orale : 3 à 4 heures

La codéine est moins puissante que la morphine. Elle est en général prise avec de l’aspirine ou de l’acétaminophène.

Fentanyl

Voie orale : 3 à 4 heures

Par patch : jusqu’à 72 heures

Les pastilles et les comprimés solubles de fentanyl peuvent être utilisés pour traiter la douleur paroxystique. Les pastilles de fentanyl peuvent être utilisées pour soulager la douleur et servent de sédatifs (avant une procédure douloureuse) chez les enfants. Un patch de fentanyl est souvent utilisé pour traiter la douleur chronique.

Hydrocodone

Voie orale : 3 à 5 heures

L’hydrocodone est aussi efficace que la codéine.

Hydromorphone

Par injection intraveineuse ou intramusculaire : 2 à 4 heures

Voie orale : 2 à 4 heures

Par suppositoire rectal : 4 heures

L’hydromorphone commence à agir rapidement. Elle peut être utilisée à la place de la morphine et est utile en cas de douleur chronique.

Lévorphanol

Par injection intraveineuse ou intramusculaire : 4 heures

Par voie orale : environ 4 heures

La forme orale est puissante. Il peut être utilisé à la place de la morphine.

Mépéridine

Par injection intraveineuse ou intramusculaire : environ 3 heures

Par voie orale : pas très efficace

Bien que la mépéridine puisse être efficace en utilisation à court terme, elle n’est pas conseillée en utilisation à long terme du fait de ses effets secondaires tels que les contractures musculaires, les tremblements et les crises épileptiques, la confusion et les psychoses (particulièrement chez les personnes âgées).

Méthadone

Voie orale : 4 à 6 heures, parfois plus longtemps

La méthadone est également utilisée pour traiter la dépendance à l’héroïne et à d’autres opiacés. Elle peut également être utilisée pour traiter la douleur chronique.

Oxycodone

Voie orale : 3 à 4 heures

L’oxycodone peut être utilisé à la place de la morphine pour traiter la douleur chronique. Une formulation à libération contrôlée et à action prolongée est disponible, durant environ 8 à 12 heures. La formulation à court terme est en général associée à de l’aspirine ou de l’acétaminophène.

Oxymorphone

Par injection intraveineuse ou intramusculaire : 3 à 4 heures

Par suppositoire rectal : 4 heures

L’oxymorphone peut être utilisé à la place de la morphine pour traiter la douleur chronique. Comme l’oxycodone, il est disponible en formulation à libération contrôlée à action prolongée durant environ 12 heures.

Pentazocine

Par voie orale : jusqu’à 4 heures

La pentazocine peut bloquer l’effet antalgique des autres opiacés. Elle a la même puissance que la codéine. L’utilité de la pentazocine est limitée, car de fortes doses ne soulagent pas plus la douleur et parce que le médicament peut provoquer confusion et angoisse, particulièrement chez les personnes âgées. Ce n’est pas la bonne option chez les personnes âgées.

Propoxyphène

Voie orale : 3 à 4 heures

À doses sécuritaires, le propoxyphène soulage peu ou pas plus que l’aspirine. À fortes doses, il est susceptible d’avoir des effets secondaires. Il n’est donc pas souvent utilisé.

Antalgiques non opiacés

De nombreux antalgiques non opiacés sont disponibles. Ils sont souvent efficaces pour une douleur légère à modérée. Les patients ne deviennent pas physiquement dépendants de ces médicaments ou tolérants à leurs effets antalgiques. L’aspirine et l’acétaminophène sont disponibles sans prescription (en vente libre). Plusieurs autres antalgiques non opiacés (comme ibuprofène, kétoprofène, et naproxène) sont disponibles sans et avec ordonnance, en général à des formulations à plus forte dose, avec des composants plus actifs par dose que les formulations en vente libre. Les antalgiques en vente libre sont raisonnablement sûrs pour une administration de courte durée, mais la notice d’information mentionne un risque en cas d’administration pour une durée supérieure à 7 à 10 jours. Lorsque la douleur persiste ou s’aggrave, il faut consulter un médecin.

Anti-inflammatoires non stéroïdiens

La plupart des antalgiques non opiacés figurent parmi les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Ceux-ci sont utilisés pour traiter une douleur faible à modérée et peuvent être associés aux opiacés pour traiter une douleur modérée à intense. Les AINS soulagent la douleur, mais permettent également de réduire l’inflammation qui souvent accompagne et aggrave cet état. Tous les AINS sont administrés par voie orale. Un AINS, le kétorolac, peut également être administré par injection dans une veine (intraveineuse) ou un muscle (intramusculaire). L’indométacine peut être administrée en suppositoire.

Bien que largement utilisés, les AINS peuvent avoir des effets secondaires, parfois graves.

  • Problèmes affectant l’appareil digestif : Les AINS ont tendance à irriter la muqueuse gastrique et à provoquer des troubles digestifs (tels que des brûlures rétrosternales, une indigestion, des nausées, un météorisme, une diarrhée et des maux d’estomac), des ulcères gastroduodénaux et des saignements du tube digestif (hémorragie gastro-intestinale). Les coxibs (pour COX-2 inhibiteurs) sont moins susceptibles d’entraîner une irritation et un saignement digestif que les autres AINS. Cependant, si les personnes prennent un coxib et de l’aspirine, ces problèmes sont tout aussi susceptibles de se produire. La prise d’AINS pendant le repas et l’utilisation d’antiacides peuvent prévenir l’irritation gastrique. Le misoprostol prévient l’irritation gastrique et les ulcères, mais peut avoir des effets secondaires tels que la diarrhée. Les inhibiteurs de la pompe à protons (tels que l’oméprazole) ou les antagonistes des récepteurs à l’histamine de type H2 (H2) (notamment la famotidine), utilisés dans le traitement de l’ulcère gastroduodénal, peuvent également contribuer à prévenir les douleurs gastriques liées aux AINS.

  • Problèmes hémorragiques : Tous les AINS, sauf les coxibs, perturbent l’agrégation des plaquettes (cellules sanguines permettant d’arrêter le saignement en cas de lésion vasculaire). Ils irritent le revêtement gastrique et augmentent le risque de saignement, en particulier dans le tube digestif.

  • Problèmes relatifs à la rétention hydrique : Ces médicaments provoquent une rétention hydrique et un œdème chez 1 à 2 % des personnes. L’emploi régulier d’AINS peut également augmenter le risque de développer une maladie rénale, aboutissant parfois à une insuffisance rénale (néphropathie due aux antalgiques).

  • Risque accru de maladies cardiaques et vasculaires : Des études récentes suggèrent qu’avec tous les AINS sauf l’aspirine, le risque d’infarctus du myocarde, d’AVC, et de caillots sanguins dans les jambes peut augmenter. Le risque semble être supérieur avec des doses plus élevées et une utilisation plus longue du médicament. Le risque est également plus élevé avec certains AINS qu’avec d’autres. Ces problèmes peuvent être directement liés à l’effet du médicament sur la coagulation ou indirectement à une augmentation faible, mais persistante, de la tension artérielle provoquée par le médicament.

La prise d’AINS sur une courte durée ne risque pas de causer de graves problèmes. Si les AINS sont pris pendant longtemps, certains examens sont réalisés régulièrement. Ce sont : mesure de la tension artérielle, examens sanguins (numération formule sanguine et examens pour vérifier la fonction rénale et hépatique), et des examens à la recherche de sang dans les selles.

Chez les personnes âgées, le risque d’effets secondaires dus aux AINS augmente, particulièrement avec l’indométacine et le kétorolac. En cas de prise régulière d’alcool et d’AINS, le risque de troubles digestifs, d’ulcères et hépatopathies (maladies du foie) augmente. Le risque d’infarctus du myocarde et d’AVC peut être supérieur chez des personnes présentant une maladie coronarienne, d’autres troubles cardiaques ou vasculaires (cardiovasculaire), ou des facteurs de risque pour ces maladies. Chez les personnes âgées et les patients présentant une insuffisance cardiaque, une hypertension, une hépatopathie ou une néphropathie, un contrôle médical est nécessaire en cas de prise d’AINS. Certains médicaments prescrits pour le cœur ou pour l’hypertension artérielle peuvent perdre de leur efficacité lorsqu’ils sont administrés avec les AINS.

Le saviez-vous ?

  • En cas de prise de longue durée, les AINS, y compris ceux disponibles sans prescription, peuvent avoir de graves effets secondaires.

Les AINS ont une durée d’action très variable. Bien que les AINS soient d’efficacité quasi égale, les personnes y répondent différemment. Une personne peut trouver un médicament donné plus efficace ou ayant moins d’effets secondaires qu’une autre.

Aspirine

L’aspirine (acide acétylsalicylique) est utilisée depuis environ 100 ans. Elle est prise par voie orale et permet un soulagement de la douleur pendant environ 4 à 6 heures.

Sachant que l’aspirine peut irriter l’estomac, elle peut être associée à un antiacide (dans un composé tamponné) pour diminuer cet effet. Les antiacides créent un milieu alcalin qui contribue à la dissolution de l’aspirine et permet ainsi de réduire le temps de contact de l’aspirine avec la muqueuse gastrique. Cependant, l’aspirine tamponnée peut tout de même irriter l’estomac, car elle diminue également la production de substances protectrices de la muqueuse gastrique. Il s’agit d’un type de prostaglandines, des substances identiques aux hormones.

L’aspirine gastro-résistante (entéro-protégée) a été développée pour traverser intacte l’estomac et se dissoudre au niveau de l’intestin grêle, réduisant ainsi au maximum l’irritation gastrique directe. (Entéro- se réfère au petit intestin) Cependant, l’aspirine gastro-résistante peut être absorbée irrégulièrement. Si elle est ingérée en même temps que de la nourriture, l’aspirine n’est pas absorbée rapidement, car les aliments ralentissent la vidange gastrique. La rémission de la douleur en est retardée.

L’aspirine augmente le risque d’hémorragie dans l’organisme, car elle réduit la fonction des cellules (plaquettes) qui aident à la coagulation. Les personnes qui ont une propension aux ecchymoses peuvent être particulièrement exposées à cet effet lors de la prise d’aspirine. Une personne qui a des antécédents de coagulopathie ou d’hypertension artérielle non contrôlée ne doit pas prendre d’aspirine sans avis médical. Les personnes qui prennent de l’aspirine et des anticoagulants (tels que la warfarine) doivent être étroitement surveillées pour éviter la survenue d’hémorragies potentiellement mortelles. Habituellement, l’aspirine doit être arrêtée la semaine précédant une intervention chirurgicale programmée.

L’aspirine peut aggraver l’asthme. Les personnes qui présentent une polypose nasale ont tendance à développer un sifflement respiratoire lors de la prise d’aspirine. Certaines personnes qui sont sensibles (allergiques) à l’aspirine peuvent développer une réaction allergique sévère (anaphylaxie) avec éruption, prurit, troubles respiratoires graves ou choc ( Choc). Cette réaction anaphylactique nécessite l’intervention immédiate d’un médecin.

À des doses très élevées, l’aspirine peut induire des effets secondaires graves, tels que des troubles respiratoires, de la fièvre et une confusion. L’un des premiers signes d’intoxication est la perception de bruits anormaux (acouphènes).

La plupart des enfants et des adolescents présentant ou ayant présenté une grippe ou une varicelle ne doivent pas recevoir d’aspirine, car celle-ci peut entraîner chez eux un syndrome de Reye. Bien que rare, ce syndrome peut provoquer de graves séquelles, voire le décès.

Ibuprofène, Kétoprofène, et Naproxène :

Les AINS tels que l’ibuprofène, le kétoprofène et le naproxène sont supposés être moins nocifs que l’aspirine pour l’estomac, bien que peu d’études comparatives entre ces différents médicaments aient été menées. Comme l’aspirine, ces médicaments peuvent provoquer des lésions digestives, des ulcères et une hémorragie gastro-intestinale. Ils peuvent aggraver l’asthme et augmenter la tension artérielle. La prise d’un de ces médicaments augmente probablement légèrement le risque d’AVC, d’infarctus du myocarde et de caillots dans les artères des jambes.

Bien que l’ibuprofène, le kétoprofène et le naproxène perturbent la coagulation de manière moins importante que l’aspirine, ils ne peuvent pas être pris en même temps que des anticoagulants (tels que la warfarine), hormis sous surveillance médicale.

Les personnes intolérantes à l’aspirine peuvent aussi être allergiques à l’ibuprofène, au kétoprofène et au naproxène. En cas d’éruption cutanée, de prurit, de difficultés respiratoires ou de choc, un avis médical urgent est nécessaire.

Coxibs (Inhibiteurs COX-2)

Les coxibs, comme la célécoxib, diffèrent des autres AINS. Les AINS classiques inhibent deux enzymes :

  • La COX-1, qui est impliquée dans la production des prostaglandines qui protègent l’estomac et jouent un rôle crucial dans la coagulation.

  • La COX-2, qui est impliquée dans la production de prostaglandines qui favorisent l’inflammation.

Les coxibs on tendance à inhiber principalement les enzymes COX-2. Les coxibs sont donc aussi efficaces que d’autres AINS sur le plan antalgique et anti-inflammatoire. Mais les coxibs sont moins susceptibles d’endommager l’estomac et de provoquer des nausées, des ballonnements, des brûlures d’estomac, des saignements et des ulcères gastroduodénaux. Ils sont aussi moins susceptibles d’entraîner des perturbations de la coagulation que d’autres AINS.

En raison de ces différences, les coxibs sont utilisés chez les personnes qui ne tolèrent pas les AINS ou présentent un risque élevé de complications (comme des hémorragies gastro-intestinales) liées à leur utilisation. Ces médicaments sont utiles notamment chez les personnes âgées, les personnes traitées par anticoagulants, en cas d’antécédents d’ulcères ou si des antalgiques doivent être pris pendant une période prolongée. Cependant, le blocage des enzymes COX-2 semble favoriser la formation de caillots sanguins. La prise de coxibs tout comme la prise d’autres AINS sont susceptibles d’augmenter le risque d’infarctus du myocarde, d’AVC et de caillots sanguins dans les jambes. La gravité du risque dépend du médicament utilisé. Le risque est supérieur lorsque des doses élevées sont prises et lorsque le médicament est pris pendant longtemps. Par conséquent, avant que soit administré un coxib à des personnes qui présentent une maladie cardiovasculaire (comme une maladie coronarienne), qui ont eu un AVC ou qui ont des facteurs de risque pour ces maladies, elles sont informées du risque et de la nécessité d’une surveillance étroite. Les coxibs ne sont pas appropriés pour les patients qui présentent un infarctus du myocarde ou qui ont un risque élevé d’infarctus du myocarde (comme ceux qui ont eu un infarctus du myocarde).

Anti-inflammatoires non stéroïdiens

Type

Médicament

Salicylates

Aspirine

Trisalicylate de choline et de magnésium

Diflunisal

Salsalate

Coxibs

Célécoxib

Autres

Diclofénac

Étodolac

Fénoprofène

Flurbiprofène

Ibuprofène

Indométacine

Kétoprofène

Kétorolac

Méclofénamate

Acide méfénamique

Méloxicam

Nabumétone

Naproxène

Oxaprozine

Piroxicam

Sulindac

Tolmétine

Acétaminophène

L’acétaminophène est comparable à l’aspirine dans ses effets contre la douleur et la fièvre. Mais, contrairement aux AINS, l’acétaminophène n’a pratiquement aucune activité anti-inflammatoire, ne perturbe pas la coagulation et est pratiquement dénué d’effets gastriques indésirables. Son mécanisme d’action n’est pas complètement connu.

L’acétaminophène est administré par voie orale ou en suppositoire, et ses effets durent en moyenne 4 à 6 heures. L’acétaminophène semble être un médicament très sûr. De fortes doses peuvent entraîner des lésions du foie, parfois irréversibles. Les personnes souffrant d’insuffisance hépatique doivent prendre des doses réduites par rapport à la normale. Il est moins certain que la prise de doses réduites sur de longues périodes ne soit pas nuisible au foie. Les personnes qui consomment de grandes quantités d’alcool ont probablement plus de risques de développer une lésion hépatique en cas d’utilisation d’acétaminophène. Les personnes qui prennent de l’acétaminophène et cessent de s’alimenter du fait d’un rhume, d’une grippe ou pour une autre raison, sont davantage prédisposées à une atteinte hépatique. Un traitement prolongé à fortes doses peut s’avérer toxique pour les reins.

Adjuvants analgésiques

Les adjuvants analgésiques sont des médicaments qui ne sont pas habituellement utilisés pour soulager la douleur, mais peuvent l’être dans certaines circonstances. Lorsqu’ils sont utilisés pour soulager la douleur, ils sont habituellement utilisés avec d’autres antalgiques ou des traitements non médicamenteux contre la douleur.

Les adjuvants analgésiques les plus utilisés pour le contrôle de la douleur sont les antidépresseurs (tels que l’amitriptyline, le bupropion, la désipramine, la fluoxétine, et la venlafaxine, voir Médicaments utilisés pour traiter la dépression), les anticonvulsivants (dont la gabapentine et la pregabaline, voir Médicaments utilisés pour traiter les crises), et les anesthésiques locaux ou généraux.

Antidépresseurs

Ces médicaments peuvent soulager la douleur chez des personnes non déprimées. Les antidépresseurs tricycliques peuvent être plus efficaces dans ce sens que d’autres antidépresseurs, mais les antidépresseurs récents, comme les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) et les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine et de la norépinéphrine (IRSN comme la duloxétine) sont mieux tolérés. La réponse à un antidépresseur peut être variable d’une personne à l’autre.

Anticonvulsivants

Ces médicaments peuvent être utilisés pour soulager la douleur neuropathique. La gabapentine est le plus souvent utilisée, mais on peut recourir à d’autres médicaments, tels que la phénytoïne, la carbamazépine, le clonazépam, le divalproex, la lamotrigine, le topiramate, la prégabaline ou l’oxcarbazépine. La prégabaline peut être utilisée pour soulager la douleur provoquée par une lésion nerveuse due au diabète (neuropathie diabétique) ou une complication de zona (névralgie post-zostérienne). De plus, les anticonvulsivants, tels que le divalproex, peuvent prévenir la migraine.

Anesthésiques

La mexilétine, utilisée pour traiter les troubles du rythme cardiaque, est parfois utilisée dans la douleur neuropathique. Elle est identique aux anesthésiques locaux qui sont appliqués directement sur ou au niveau du site douloureux pour en atténuer la souffrance. Les médecins peuvent injecter un anesthésique local, tel que la lidocaïne, en sous-cutané, pour contrôler une douleur liée à un traumatisme ou en rapport avec certains syndromes neuropathiques. Les anesthésiques locaux peuvent également être injectés dans les nerfs pour bloquer la douleur, une procédure appelée blocage de nerf. Par exemple, un bloc sympathique consiste à injecter un anesthésique local à proximité de fibres nerveuses voisines du rachis, au niveau cervical, en cas de douleur de la partie supérieure de l’organisme, ou dans la région lombaire, en cas de douleur de la partie basse.

Des anesthésiques locaux, comme la lidocaïne sous forme de lotion, de pommade ou de patch, peuvent contrôler la douleur dans certaines situations. Ces anesthésiques sont utilisés pour des traitements de courte durée. Par exemple, des gargarismes avec de petites quantités de bain de bouche anesthésiant, limités à quelques minutes par jour, peuvent soulager des maux de gorge. Cependant, certaines douleurs chroniques peuvent également être soulagées par l’utilisation prolongée d’anesthésiques locaux. On peut, par exemple, appliquer un patch à la lidocaïne pour soulager la névralgie post-zostérienne.

Une crème à base de capsaïcine, substance présente dans les piments, peut soulager la douleur provoquée par certaines maladies comme le zona et l’arthrose. Elle est en général utilisée dans les douleurs arthrosiques localisées. Cette crème doit être appliquée plusieurs fois par jour.

Traitements antalgiques non médicamenteux

En complément des médicaments, de nombreux autres traitements permettent de soulager les douleurs. L’application de compresses froides ou chaudes directement sur la zone douloureuse aide souvent ( Traitement de la douleur et de l’inflammation). L’échographie qui fournit une chaleur profonde (diathermie) peut soulager la douleur d’une ostéo-arthrite et d’une élongation musculaire.

Certaines personnes tirent bénéfice de l’électrostimulation nerveuse transcutanée (transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS). Un courant électrique peu intense est appliqué à l’aide d’électrodes posées sur la surface cutanée. La TENS entraîne une sensation de fourmillements sans provoquer de tension musculaire. Elle peut être pratiquée de manière continue ou plusieurs fois par jour, par séances allant de 20 minutes à plusieurs heures. La durée et la fréquence de la stimulation sont variables en raison de la réponse individuelle. Souvent, l’utilisation du dispositif de TENS est expliquée à la personne pour permettre son utilisation dès qu’elle en ressent le besoin. La TENS peut être utile dans les douleurs chroniques. Si la douleur est particulièrement sévère et si les autres traitements sont inefficaces, des électrodes peuvent être implantées le long des nerfs touchés ou dans l’espace intrathécal.

La douleur due à une lésion nerveuse peut occasionnellement être traitée en détruisant le nerf qui transmet les signaux douloureux. Le nerf est détruit en injectant une substance caustique (comme un phénol) dans le nerf, en le gelant (cryothérapie) ou en le brûlant avec une sonde à radiofréquence. Ces techniques peuvent être utilisées pour traiter la douleur faciale de la névralgie du trijumeau.

L’acupuncture implique l’insertion de minuscules aiguilles sur des zones spécifiques du corps ( Acupuncture). Le fonctionnement de l’acupuncture est peu compris, et certains experts doutent encore de l’efficacité de la technique. Certaines personnes sont soulagées par l’acupuncture, du moins pendant un certain temps.

Le biofeedback et d’autres techniques cognitives (comme les techniques de relaxation, l’hypnose et les techniques de distraction) peuvent aider à contrôler, à réduire ou à gérer la douleur, en modifiant la perception que l’on peut en avoir. Dans une de ces techniques, on apprend à la personne à s’imaginer dans une situation calme et agréable (comme dans un hamac ou sur une plage) dès qu’elle ressent la douleur.

On ne doit pas sous-estimer l’intérêt d’un soutien psychologique en cas de douleurs chroniques. Les amis et l’entourage familial doivent savoir que les personnes atteintes ont besoin d’aide et de soutien, et qu’elles peuvent souffrir de dépression et d’anxiété et avoir besoin d’un suivi psychologique.

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