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Prise en charge de la douleur

Par John Markman, MD, Associate Professor, Department of Neurosurgery and Neurology , University of Rochester School of Medicine and Dentistry ; Sri Kamesh Narasimhan, PhD, Assistant Professor, Sciences, University of Rochester

Parfois, le traitement de la maladie sous-jacente supprime ou soulage la douleur. Par exemple, la confection d’un plâtre en cas de fracture osseuse ou l’administration d’antibiotiques en cas d’infection articulaire soulagent la douleur. Cependant, même si la maladie sous-jacente peut être traitée, il peut s’avérer nécessaire de recourir à des médicaments susceptibles de soulager rapidement la douleur (antalgiques)

Les médecins choisissent un antalgique selon le type et la durée de la douleur, et selon les bénéfices et les risques du médicament. La plupart des antalgiques sont efficaces pour la douleur nociceptive (due à des lésions ordinaires des tissus), mais sont moins efficaces pour la douleur neuropathique (due à des blessures ou à un dysfonctionnement des nerfs, de la moelle épinière ou du cerveau), qui exigent souvent différents médicaments. Les traitements non médicamenteux sont importants dans certains types de douleur, principalement les douleurs chroniques.

Le saviez-vous ?

  • La douleur peut presque toujours être soulagée, au moins partiellement.

Les antalgiques se divisent en trois catégories :

  • Antalgiques opioïdes (narcotiques)

  • Antalgiques non opioïdes

  • Antalgiques adjuvants (médicaments généralement utilisés pour traiter d’autres affections, telles que les convulsions, mais qui soulagent parfois la douleur)

Antalgiques opioïdes

Les antalgiques opioïdes (parfois appelés narcotiques) sont efficaces pour de nombreux types de douleur différents. Généralement, il s’agit des antalgiques les plus puissants.

Les opioïdes sont chimiquement liés à la morphine, une substance naturelle extraite du pavot. Certains opioïdes sont extraits d’autres plantes, et d’autres sont produits en laboratoire.

Les opioïdes sont les piliers du traitement des douleurs suivantes :

  • Douleur sévère soudaine, d’une durée relativement courte (aiguë), telle que la douleur consécutive à une chirurgie, des brûlures ou des os fracturés

  • Douleur chronique due à un cancer et à d’autres maladies chroniques entraînant une douleur neuropathique (telles que le diabète)

Les opioïdes sont utilisés dans ces affections pour leur efficacité dans le contrôle de la douleur. Les opioïdes peuvent être utilisés pour traiter la douleur chronique non due au cancer lorsqu’elle est modérée ou sévère, et lorsqu’elle persiste malgré d’autres traitements. Les médecins évaluent avec soin les personnes présentant ce type de douleur, car les opioïdes peuvent être mal utilisés ou utilisés de manière abusive, puis entraîner d’autres problèmes chez certains patients. À titre d’exemple, la prise d’opioïdes peut augmenter le risque de chute chez les personnes âgées, car ces médicaments rendent les patients moins alertes. Les opioïdes ne peuvent pas être administrés à tous les patients.

Les médecins interrogent les personnes avant de leur prescrire ces médicaments, afin de déterminer s’ils sont susceptibles de

  • Mal utiliser ces médicaments ou en abuser

  • Les utiliser à d’autres fins (tels que les vendre ou les utiliser pour dormir)

  • Présenter des effets secondaires avec ces médicaments

Les médecins expliquent également quels sont les risques et les effets secondaires de ce traitement, et comme prendre les médicaments et les conserver correctement.

La dose d’un opioïde est augmentée progressivement, par paliers, jusqu’à ce que la douleur soit soulagée ou que les effets secondaires des opioïdes ne soient plus tolérés. Chez les personnes âgées et les nouveau-nés, qui sont plus sensibles aux effets des opioïdes, ils sont en général administrés à faible dose.

L’efficacité des opioïdes est optimale lorsqu’ils sont pris conformément au calendrier prescrit, avant que la douleur soit trop sévère.

Si une monothérapie d’opioïdes ne fournit pas un soulagement suffisant de la douleur, la dose peut être augmentée ou un autre médicament (tel qu’un AINS) peut être ajouté, comme dans les situations suivantes.

  • La douleur s’aggrave temporairement.

  • La personne doit faire de l’exercice, et le mouvement augmente la douleur.

  • Un pansement doit être changé.

Chez les personnes atteintes de douleur chronique, augmenter la dose d’opioïdes n’améliore pas nécessairement le soulagement de la douleur et peut augmenter le risque d’effets secondaires.

L’efficacité optimale des opioïdes dans la douleur chronique est souvent obtenue par l’association avec des antalgiques non opioïdes tels que les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ou les antalgiques adjuvants que sont la gabapentine (an anticonvulsivant) ou les antidépresseurs tricycliques. Les antalgiques non opioïdes, tels que le paracétamol, sont parfois associés aux opioïdes dans un seul comprimé.

Les médecins surveillent généralement la réponse aux opioïdes afin de déterminer si ces derniers contrôlent efficacement la douleur et/ou ont des effets secondaires. En fonction de ces informations, les médecins déterminent si la poursuite du traitement par opioïdes est appropriée. Au fur et à mesure que la douleur diminue, les médecins réduisent progressivement la dose d'opioïdes, et, lorsque c’est possible, ils arrêtent les opioïdes et passent à un antalgique non opioïde.

Les opioïdes fournissent un soulagement à long terme pour une partie des personnes traitées seulement, un soulagement qui n’est souvent que partiel. Certaines personnes décident d’arrêter de prendre des opioïdes, parce que le soulagement de la douleur est insuffisant ou parce qu’elles ne supportent pas les effets secondaires.

Effets secondaires des opioïdes

Les opioïdes ont de nombreux effets secondaires. Les effets secondaires sont plus susceptibles de se produire chez des personnes présentant certains troubles : insuffisance rénale, trouble hépatique, bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), démence, ou autre pathologie cérébrale.

Les effets secondaires suivants surviennent fréquemment au début du traitement par opioïdes :

  • Somnolence

  • Confusion mentale ou sensation de flou

  • Constipation

  • Rétention urinaire

  • Nausées et vomissements

  • Démangeaisons

  • Contraction involontaire des muscles (myoclonie)

La somnolence est un effet secondaire fréquent des opioïdes. Pour certaines personnes qui prennent des opioïdes, la somnolence disparaît ou diminue en quelques jours. Si les personnes se sentent toujours somnolentes, un autre opioïde peut être essayé, car le degré de somnolence varie selon les opioïdes. Dans des circonstances exceptionnelles, les personnes peuvent recevoir un stimulant (tel que méthylphénidate ou modafinil) pour compenser la somnolence. Lorsqu’une personne est prise de somnolence après la prise d’un opioïde, elle doit éviter de conduire ou redoubler d’attention pour éviter les chutes et les accidents.

La confusion peut également résulter de la prise d’opioïdes, principalement si les personnes sont âgées. Les opioïdes augmentent le risque de chutes chez les personnes âgées.

Une constipation apparaît souvent, surtout chez les personnes âgées. Des laxatifs, comme le séné, peuvent prévenir ou soulager la constipation. L’augmentation de la prise de liquides et de la quantité de fibres dans l’alimentation peut également aider. Certaines personnes ont besoin de lavements. Lorsque ces mesures ne sont pas efficaces, les médecins peuvent prescrire un médicament (tel que la méthylnaltrexone) qui bloque uniquement les effets des opioïdes dans l’estomac et l’intestin, et ne diminue pas le soulagement de la douleur.

Une rétention d’urine peut apparaître avec la prise d’opioïdes, particulièrement chez les hommes présentant une hypertrophie bénigne de la prostate. Essayer d’uriner une seconde fois après une courte pause (miction double) ou appliquer une petite pression sur la partie la plus basse de l’abdomen (la zone couvrant la vessie) pendant la miction peut aider. Parfois, un médicament qui peut détendre les muscles de la vessie (comme la tamsulosine) est utilisé.

Parfois, la douleur peut s’accompagner de nausées, souvent aggravées par les opioïdes. Des antiémétiques administrés par voie orale, en suppositoires ou par injection peuvent prévenir ou soulager ces nausées. Les médicaments antiémétiques le plus souvent utilisés sont le métoclopramide, l’hydroxyzine et la chlorpromazine.

Les démangeaisons dues aux opioïdes peuvent être soulagées par un antihistaminique tel que la diphénhydramine, par voie orale ou intraveineuse.

Pour la plupart des personnes, les nausées et les éruptions disparaissent ou diminuent en quelques jours. Mais la constipation et la rétention urinaire diminuent en général beaucoup plus lentement.

Des effets secondaires graves peuvent survenir chez les personnes prenant trop d’opioïdes. Ces effets secondaires incluent un ralentissement dangereux de la respiration, voire un coma. Ces effets peuvent être corrigés par la naloxone, antidote des opioïdes administré par voie intraveineuse. Le personnel infirmier et les membres de la famille doivent surveiller la survenue de ces effets secondaires des opioïdes.

La tolérance survient chez certaines personnes qui prennent des opioïdes de manière répétée et prolongée. Elles ont besoin de doses supérieures, car leur corps s’adapte au médicament et y répond donc moins bien. Cependant, pour la plupart des personnes, la même dose d’opioïdes demeure efficace pendant une longue période. Souvent, le besoin de doses plus élevées indique que le trouble s’aggrave, et non pas qu’une tolérance s’instaure.

La dépendance physique apparaît généralement chez les personnes qui prennent des opioïdes pendant une longue période. C’est pourquoi elles connaissent des symptômes de sevrage si le médicament est interrompu. Les symptômes de sevrage incluent frissons, crampes abdominales et sentiment d’énervement. Si les opioïdes sont interrompus après une utilisation prolongée, les médecins réduisent la dose progressivement pour éviter l’apparition de ces symptômes.

La dépendance physique n’est pas la même que l’addiction, qui se caractérise par un grand besoin de médicament et une utilisation compulsive, non contrôlée du médicament malgré le préjudice à l’utilisateur ou à d’autres personnes. La plupart des personnes qui prennent des opioïdes pour contrôler la douleur et n’ont encore jamais eu de problèmes d’usage abusif de drogues ou de médicaments ne deviennent pas dépendantes aux opioïdes. Néanmoins, les médecins surveillent régulièrement les personnes sous opioïde pour détecter tout signe d’addiction.

Administration d’opioïdes

Si possible, les opioïdes sont pris par voie orale. Lorsque les opioïdes sont administrés par voie orale, la dose et l’heure de la prise peuvent être ajustées plus facilement. Lorsqu’ils doivent être pris pendant longtemps, ils peuvent être administrés par voie orale ou par patch placé sur la peau. Les opioïdes sont administrés par injection lorsque la douleur survient soudainement ou lorsque les personnes ne peuvent pas les prendre par voie orale ou par patch transdermique.

Si les personnes sont traitées par opioïdes mais tolèrent mal ses effets secondaires, un opioïde peut être injecté directement dans l’espace intrathécal par une pompe. Cette méthode permet d’administrer de fortes concentrations de médicament au cerveau. Pour un soulagement de la douleur à long terme, un dispositif qui libère lentement un opioïde peut être implanté dans l’espace intrathécal.

La morphine, prototype de ces médicaments, peut être administrée par voie orale ou par injection. La morphine est disponible en formes à libération prolongée, contrôlée et immédiate, administrées par voie orale.

La forme à libération immédiate de la morphine apporte un soulagement de courte durée et est généralement utilisée pour traiter la douleur aiguë.

Les formes à libération contrôlée et prolongée procurent un soulagement pendant 8 à 24 heures. Ces formes sont fréquemment utilisées pour traiter la douleur chronique lorsque les antalgiques non opioïdes ne soulagent pas suffisamment la douleur.

Les opioïdes à action rapide sont placés sous la langue (voie sublinguale), ou entre les gencives et la joue (voie orale). Ils peuvent alors se dissoudre et être absorbés par la membrane muqueuse qui recouvre la joue ou le dessous de la langue. Ces formes ne sont pas avalées. Elles soulagent très rapidement la douleur et sont uniquement utilisées pour certains types de douleurs dues au cancer. Parce qu’elles fonctionnent rapidement, le risque d’effets secondaires est plus important.

Avec les formes injectables, une dose de morphine 2 à 3 fois inférieure à la dose orale à libération immédiate est nécessaire, car lors d’une prise orale, une grande partie du médicament est chimiquement dégradée (métabolisée) par le foie avant d’entrer dans la circulation sanguine. En général, la voie utilisée ne modifie pas les effets du médicament, même si différentes voies utilisent différentes quantités de morphine. Le soulagement de la douleur obtenu avec les formes injectables est plus rapide que celui obtenu par l’administration orale, mais le bénéfice est de plus courte durée.

La morphine peut être injectée par voie intraveineuse, intramusculaire ou sous-cutanée.

  • Voie intraveineuse : Le soulagement de la douleur est presque immédiat, mais ne dure pas très longtemps.

  • Voie intramusculaire : Le soulagement de la douleur est moins rapide, mais dure un peu plus longtemps. Les injections intramusculaires sont douloureuses et le soulagement de la douleur est moins prévisible, cette voie n’est donc pas souvent utilisée.

  • Voie sous-cutanée : Le soulagement de la douleur est le moins rapide mais dure le plus longtemps.

Les injections peuvent être faites à des intervalles de quelques heures, mais des injections répétées peuvent devenir désagréables. Une alternative consiste à insérer un cathéter, veineux ou sous-cutané, et à le connecter à une pompe à perfusion qui délivre la morphine de manière continue. La perfusion continue peut être complétée par des doses supplémentaires, si nécessaire. Un dispositif qui permet au patient d’administrer le médicament en appuyant sur un bouton est parfois utilisé. Cependant, le médecin détermine la quantité de médicament libérée et la fréquence à laquelle il peut être administré. Cette technique est appelée analgésie contrôlée par le patient. Généralement, une perfusion continue est utilisée chez les personnes présentant une douleur sévère après une intervention chirurgicale ou due à une affection grave, telle qu’un cancer ou une crise drépanocytaire.

Antalgiques opioïdes

Médicament

Temps d’efficacité

Commentaires

Morphine

Par injection intraveineuse ou intramusculaire : 3 à 4 heures

Forme à libération immédiate par voie orale : 3 à 6 heures

Formes à libération contrôlée ou prolongée par voie orale : 8 à 24 heures

La morphine commence à agir rapidement. La forme orale peut être très efficace pour des douleurs chroniques. Elle est plus susceptible de provoquer une éruption que d’autres opioïdes.

Buprénorphine

Par injection : 2 à 3 heures

Par patch : Environ 26 heures

Entre les gencives et la joue : 12 heures

La buprénorphine peut entraîner des symptômes de sevrage aux opioïdes chez les personnes qui prennent des opioïdes et qui ont développé une tolérance à ces médicaments.

Codéine

Voie orale : 4 à 6 heures

La codéine est moins puissante que la morphine. Elle est en général prise avec de l’aspirine ou du paracétamol.

Fentanyl

Voie orale : 1 à 3 heures

Par pulvérisation dans le nez ou sous la langue : 1 heure ou moins

Par patch : jusqu’à 72 heures

Les pastilles et les comprimés solubles de fentanyl peuvent être utilisés pour traiter la douleur soudaine (une poussée brève, souvent sévère, de douleur, pouvant survenir pendant le traitement de la douleur chronique).

Les pastilles de fentanyl peuvent être utilisées pour soulager la douleur et servent de sédatifs (avant une procédure douloureuse) chez les enfants.

Un patch de fentanyl est souvent utilisé pour traiter la douleur chronique.

Hydrocodone

Voie orale : 4 à 8 heures

L’hydrocodone est aussi efficace que la codéine.

Hydromorphone

Par injection intraveineuse ou intramusculaire : 3 à 4 heures

Voie orale : 3 à 6 heures

Par suppositoire rectal : 6 à 8 heures

Forme à libération prolongée : 24 heures

L’hydromorphone commence à agir rapidement. Elle peut être utilisée à la place de la morphine et est utile en cas de douleur chronique.

Le suppositoire par voie rectale est utilisé au coucher.

Lévorphanol

Par injection intraveineuse ou intramusculaire : 4 à 8 heures

Voie orale : Environ 4 à 8 heures

La forme orale est puissante. Il peut être utilisé à la place de la morphine.

Mépéridine

Par injection intraveineuse ou intramusculaire : Environ 3 à 4 heures

Voie orale : Faible efficacité

Bien que la mépéridine puisse être efficace en utilisation à court terme, son utilisation à long terme est déconseillée du fait de ses effets secondaires tels que les contractures musculaires, les tremblements et les crises épileptiques, la confusion et les psychoses (particulièrement chez les personnes âgées).

Méthadone

Voie orale : 6 à 8 heures, parfois plus longtemps

Par injection : 3 à 8 heures

La méthadone est également utilisée pour traiter la dépendance à l’héroïne et à d’autres opioïdes. Elle peut également être utilisée pour traiter la douleur chronique.

La méthadone peut avoir des effets secondaires graves, surtout au début du traitement. Par exemple, elle peut ralentir dangereusement la respiration ou arrêter la respiration quelques jours après le début du traitement, même sans augmentation de la dose. Pour prévenir les effets secondaires graves, les personnes doivent respecter la prescription à la lettre.

Oxycodone

Forme à action rapide par voie orale : 3 à 6 heures

Forme à action prolongée, à libération contrôlée, par voie orale : 8 à 12 heures

L’oxycodone peut être utilisé à la place de la morphine pour traiter la douleur chronique. La formulation à court terme est en général associée à de l’aspirine ou du paracétamol.

Oxymorphone

Voie orale : 4 à 6 heures

Forme à libération contrôlée par voie orale : 12 heures

Par injection intraveineuse ou intramusculaire : 3 à 6 heures

Par suppositoire rectal : 4 à 6 heures

L’oxymorphone peut être utilisé à la place de la morphine pour traiter la douleur chronique.

Pentazocine

Par voie orale : jusqu’à 4 heures

Par injection : 3 à 4 heures

La pentazocine peut bloquer l’effet antalgique des autres opioïdes. Elle a la même puissance que la codéine. L’utilité de la pentazocine est limitée, car de fortes doses ne soulagent pas plus la douleur et parce que le médicament peut provoquer confusion et angoisse, particulièrement chez les personnes âgées. Ce n’est pas la bonne option chez les personnes âgées.

Tapentadol

Forme à action rapide par voie orale : 3 à 6 heures

Forme à action prolongée par voie orale : 12 heures

Le tapentadol est utilisé pour traiter la douleur neuropathique due au diabète, ainsi que la douleur aiguë modérée à sévère et la douleur chronique modérée à sévère.

Tramadol

Forme à action rapide par voie orale : 4 à 11 heures

Forme à action prolongée par voie orale : 12 à 24 heures

Le potentiel d’utilisation abusive du tramadol est inférieur à celui des autres opioïdes.

Antalgiques non opioïdes

De nombreux antalgiques non opioïdes sont disponibles. Ils sont souvent efficaces pour une douleur légère à modérée. Ces médicaments sont les plus utilisés pour traiter la douleur. Les personnes ne deviennent pas physiquement dépendantes de ces médicaments ou tolérantes à leurs effets antalgiques.

L’aspirine et le paracétamol sont disponibles sans prescription (en vente libre). Plusieurs autres antalgiques non opioïdes (comme ibuprofène, kétoprofène, et naproxène) sont disponibles sans et avec ordonnance, en général à des formulations à plus forte dose, avec des composants plus actifs par dose que les formulations en vente libre.

Les antalgiques en vente libre sont raisonnablement sûrs pour une administration de courte durée, mais la notice d’information mentionne un risque en cas d’administration pour une durée supérieure à 7 à 10 jours. Lorsque la douleur persiste ou s’aggrave, il faut consulter un médecin.

Anti-inflammatoires non stéroïdiens

La plupart des antalgiques non opioïdes figurent parmi les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Ceux-ci sont utilisés pour traiter une douleur faible à modérée et peuvent être associés aux opioïdes pour traiter une douleur modérée à intense. Les AINS soulagent la douleur, mais peuvent également permettre de réduire l’inflammation qui souvent accompagne et aggrave la douleur. Cependant, pour réduire l’inflammation, les AINS doivent généralement être pris à des doses élevées et pendant une période relativement longue.

Tous les AINS sont administrés par voie orale. Deux AINS, le kétorolac et le diclofénac, peuvent également être administrés par injection dans une veine (intraveineuse) ou un muscle (intramusculaire). L’indométacine peut être administrée en suppositoire.

Bien que largement utilisés, les AINS peuvent avoir des effets secondaires, parfois graves.

  • Problèmes affectant l’appareil digestif : Les AINS ont tendance à irriter la muqueuse gastrique et à provoquer des troubles digestifs (tels que des brûlures rétrosternales, une indigestion, des nausées, un météorisme, une diarrhée et des maux d’estomac), des ulcères gastroduodénaux et des saignements du tube digestif (hémorragie gastro-intestinale). Les coxibs (pour COX-2 inhibiteurs) sont moins susceptibles d’entraîner une irritation et un saignement digestif que les autres AINS. Cependant, si les personnes prennent un coxib et de l’aspirine, ces problèmes sont tout aussi susceptibles de se produire. La prise d’AINS pendant le repas et l’utilisation d’antiacides peuvent prévenir l’irritation gastrique. Le misoprostol prévient l’irritation gastrique et les ulcères, mais peut avoir des effets secondaires tels que la diarrhée. Les inhibiteurs de la pompe à protons (tels que l’oméprazole) ou les antagonistes des récepteurs à l’histamine de type H2 (H2) (notamment la famotidine), utilisés dans le traitement de l’ulcère gastroduodénal, peuvent également contribuer à prévenir les douleurs gastriques liées aux AINS.

  • Problèmes hémorragiques : Tous les AINS, sauf les coxibs, perturbent l’agrégation des plaquettes (cellules sanguines permettant d’arrêter le saignement en cas de lésion vasculaire). Ils irritent le revêtement gastrique et augmentent le risque de saignement, en particulier dans le tube digestif.

  • Problèmes relatifs à la rétention hydrique : Les AINS entraînent parfois une rétention d’eau et un œdème. L’emploi régulier d’AINS peut également augmenter le risque de développer une maladie rénale, aboutissant parfois à une insuffisance rénale (néphropathie due aux antalgiques).

  • Risque accru de maladies cardiaques et vasculaires : Des études récentes suggèrent qu’avec tous les AINS sauf l’aspirine, le risque d’infarctus du myocarde, d’AVC, et de caillots sanguins dans les jambes peut augmenter. Le risque semble être supérieur avec des doses plus élevées et une utilisation plus longue du médicament. Le risque est également plus élevé avec certains AINS qu’avec d’autres. Ces problèmes peuvent être directement liés à l’effet du médicament sur la coagulation ou indirectement à une augmentation faible, mais persistante, de la tension artérielle provoquée par le médicament.

La prise d’AINS sur une courte durée ne risque pas de causer de graves problèmes. Si les AINS sont pris pendant longtemps, certains examens sont réalisés régulièrement. Ce sont : mesure de la pression artérielle, examens sanguins (numération formule sanguine et examens pour vérifier la fonction rénale et hépatique), et des examens à la recherche de sang dans les selles (pour détecter une hémorragie des voies digestives).

Le risque d’effets secondaires peuvent augmenter chez certains groupes de personnes, tels que :

  • Chez les personnes âgées, le risque d’effets secondaires dus aux AINS augmente, particulièrement avec l’indométacine et le kétorolac.

  • En cas de prise régulière d’alcool et d’AINS, le risque de troubles digestifs, d’ulcères et hépatopathies (maladies du foie) augmente.

  • Chez des personnes présentant une maladie coronarienne, d’autres troubles cardiaques ou vasculaires (cardiovasculaire), ou des facteurs de risque pour ces maladies, le risque d’infarctus du myocarde et d’AVC peut être supérieur.

Chez les personnes âgées et les patients présentant une insuffisance cardiaque, une hypertension, une hépatopathie ou une néphropathie, un contrôle médical est nécessaire en cas de prise d’AINS. Certains médicaments prescrits pour le cœur ou pour l’hypertension artérielle peuvent perdre de leur efficacité lorsqu’ils sont administrés avec les AINS.

Le saviez-vous ?

  • En cas de prise de longue durée, les AINS, y compris ceux disponibles sans prescription, peuvent avoir de graves effets secondaires.

Les AINS ont une durée d’action très variable. Bien que les AINS soient d’efficacité quasi égale, les personnes y répondent différemment. Une personne peut trouver un médicament donné plus efficace ou ayant moins d’effets secondaires qu’une autre.

Aspirine

L’aspirine (acide acétylsalicylique) est utilisée depuis environ 100 ans. Elle est prise par voie orale et permet un soulagement de la douleur pendant environ 4 à 6 heures.

Sachant que l’aspirine peut irriter l’estomac, elle peut être associée à un antiacide (dans un composé tamponné) pour diminuer cet effet. Les antiacides créent un milieu alcalin qui contribue à la dissolution de l’aspirine et permet ainsi de réduire le temps de contact de l’aspirine avec la muqueuse gastrique. Cependant, l’aspirine tamponnée peut tout de même irriter l’estomac, car elle diminue également la production de substances protectrices de la muqueuse gastrique. Il s’agit d’un type de prostaglandines, des substances identiques aux hormones.

L’aspirine gastro-résistante (entéro-protégée) a été développée pour traverser intacte l’estomac et se dissoudre au niveau de l’intestin grêle, réduisant ainsi au maximum l’irritation gastrique directe. (Entérique fait référence à l’intestin grêle.) Cependant, l’aspirine entéro-protégée peut être absorbée de manière irrégulière. Si elle est ingérée en même temps que de la nourriture, l’aspirine n’est pas absorbée rapidement, car les aliments ralentissent la vidange gastrique. La rémission de la douleur en est retardée.

L’aspirine augmente le risque d’hémorragie dans l’organisme, car elle réduit la fonction des cellules (plaquettes) qui aident à la coagulation. Les personnes qui ont une propension aux ecchymoses peuvent être particulièrement exposées à cet effet lors de la prise d’aspirine. Une personne qui a des antécédents de coagulopathie ou d’hypertension artérielle non contrôlée ne doit pas prendre d’aspirine sans avis médical. Les personnes qui prennent de l’aspirine et des anticoagulants (tels que la warfarine) doivent être étroitement surveillées pour éviter la survenue d’hémorragies potentiellement mortelles. Habituellement, l’aspirine doit être arrêtée la semaine précédant une intervention chirurgicale programmée.

L’aspirine peut aggraver l’asthme. Les personnes qui présentent une polypose nasale ont tendance à développer un sifflement respiratoire lors de la prise d’aspirine. Certaines personnes qui sont sensibles (allergiques) à l’aspirine peuvent développer une réaction allergique sévère (anaphylaxie) avec éruption, prurit, troubles respiratoires graves ou choc. Cette réaction anaphylactique nécessite l’intervention immédiate d’un médecin.

À des doses très élevées, l’aspirine peut induire des effets secondaires graves, tels que des troubles respiratoires, de la fièvre et une confusion. L’un des premiers signes d’intoxication est la perception de bruits anormaux (acouphènes).

La plupart des enfants et des adolescents présentant ou ayant présenté une grippe ou une varicelle ne doivent pas recevoir d’aspirine, car celle-ci peut entraîner chez eux un syndrome de Reye. Bien que rare, ce syndrome peut provoquer de graves séquelles, voire le décès.

AINS topiques

Certains AINS sont disponibles sous forme de crèmes ou de gels appliqués directement sur la peau de la zone douloureuse. Le diclofénac, par exemple, peut être appliqué sur une articulation pour soulager la douleur de l’arthrose et améliorer le mouvement. Le diclofénac est également disponible sous forme de patchs, qui peuvent être utilisés pour soulager la douleur aiguë due à des entorses, foulures et hématomes mineurs.

Ibuprofène, kétoprofène et naproxène

Les AINS tels que l’ibuprofène, le kétoprofène et le naproxène sont supposés être moins nocifs que l’aspirine pour l’estomac, bien que peu d’études comparatives entre ces différents médicaments aient été menées. Comme l’aspirine, ces médicaments peuvent provoquer des lésions digestives, des ulcères et une hémorragie gastro-intestinale. Ils peuvent aggraver l’asthme et augmenter la tension artérielle. La prise d’un de ces médicaments augmente probablement légèrement le risque d’AVC, d’infarctus du myocarde et de caillots dans les artères des jambes.

Bien que l’ibuprofène, le kétoprofène et le naproxène perturbent la coagulation de manière moins importante que l’aspirine, ils ne peuvent pas être pris en même temps que des anticoagulants (tels que la warfarine), hormis sous surveillance médicale.

Les personnes intolérantes à l’aspirine peuvent aussi être allergiques à l’ibuprofène, au kétoprofène et au naproxène. En cas d’éruption cutanée, de prurit, de difficultés respiratoires ou de choc, un avis médical urgent est nécessaire.

Coxibs (Inhibiteurs COX-2)

Les coxibs, comme le célécoxib, diffèrent des autres AINS. Les AINS classiques inhibent les deux enzymes suivantes :

  • La COX-1, qui est impliquée dans la production des prostaglandines qui protègent l’estomac et jouent un rôle crucial dans la coagulation.

  • La COX-2, qui est impliquée dans la production de prostaglandines qui favorisent l’inflammation.

Les coxibs ont tendance à inhiber principalement les enzymes COX-2. Les coxibs sont donc aussi efficaces que d’autres AINS sur le plan antalgique et anti-inflammatoire. Mais les coxibs sont moins susceptibles d’endommager l’estomac et de provoquer des nausées, des ballonnements, des brûlures d’estomac, des saignements et des ulcères gastroduodénaux. Ils sont aussi moins susceptibles d’entraîner des perturbations de la coagulation que d’autres AINS.

En raison de ces différences, les coxibs sont utilisés chez les personnes qui ne tolèrent pas les AINS ou présentent un risque élevé de complications (comme des hémorragies gastro-intestinales) liées à leur utilisation. Ce sont notamment :

  • Personnes âgées

  • Les personnes traitées par anticoagulants

  • Les personnes ayant des antécédents d’ulcères

  • Les personnes devant prendre des antalgiques pendant une longue période

Cependant, les coxibs, comme les autres AINS, semblent favoriser la formation de caillots de sang, et augmenter ainsi le risque de crise cardiaque, d’AVC et de caillots dans les jambes. Par conséquent, avant que les personnes atteintes de certaines affections reçoivent un coxib, elles sont informées sur le risque et la nécessité d’être étroitement suivies. Ces affections comprennent

  • Maladies cardiovasculaires (telles que maladie de l’artère coronaire)

  • AVC

  • Facteurs de risque de ces maladies

Les coxibs, comme les autres AINS, ne sont pas appropriés pour les personnes qui présentent une insuffisance cardiaque ou qui ont un risque élevé d’insuffisance cardiaque (comme celles qui ont eu un infarctus du myocarde).

Anti-inflammatoires non stéroïdiens

Type

Médicament

Salicylates

Aspirine

Trisalicylate de choline et de magnésium

Diflunisal

Salsalate

Coxibs

Célécoxib

Autres

Diclofénac

Étodolac

Fénoprofène

Flurbiprofène

Ibuprofène

Indométacine

Kétoprofène

Kétorolac

Méclofénamate

Acide méfénamique

Méloxicam

Nabumétone

Naproxène

Oxaprozine

Piroxicam

Sulindac

Tolmétine

Paracétamol

Le paracétamol est comparable à l’aspirine dans ses effets contre la douleur et la fièvre.

Mais contrairement aux AINS, le paracétamol a les caractéristiques suivantes :

  • Il n’a presque pas d’activité anti-inflammatoire utile

  • Il n’a pas d’influence sur la capacité du sang à coaguler

  • Il n’a presque aucun effet indésirable sur l’estomac

Son mécanisme d’action n’est pas complètement connu.

Le paracétamol est administré par voie orale ou en suppositoire, et ses effets durent en moyenne 4 à 6 heures.

Le paracétamol semble être un médicament très sûr. De fortes doses peuvent cependant entraîner des lésions du foie, parfois irréversibles. Les personnes souffrant d’insuffisance hépatique doivent prendre des doses réduites par rapport à la normale. Il est moins certain que la prise de doses réduites sur de longues périodes ne soit pas nuisible au foie. Les personnes qui consomment de grandes quantités d’alcool ont probablement plus de risques de développer une lésion hépatique en cas d’utilisation de paracétamol. Les personnes qui prennent du paracétamol et cessent de s’alimenter du fait d’un rhume, d’une grippe ou pour une autre raison, sont davantage prédisposées à une atteinte hépatique.

De fortes doses d’acétaminophène pendant une longue période, particulièrement si elles sont associées à des AINS ou à de l’aspirine, peuvent entraîner des lésions rénales.

Antalgiques adjuvants

Les antalgiques adjuvants sont des médicaments qui sont généralement utilisés pour traiter d’autres problèmes et qui peuvent soulager la douleur.

Les antalgiques adjuvants fonctionneraient en modifiant la manière dont les nerfs traitent la douleur.

De plus en plus souvent, un antalgique adjuvant est le premier et le seul médicament utilisé pour traiter la douleur due aux lésions nerveuses (douleur neuropathique) et aux pathologies telles que la fibromyalgie.

Les antalgiques adjuvants les plus souvent utilisés pour la douleur sont les suivants :

  • Antidépresseurs (comme l’amitriptyline, le bupropion, la désipramine, la duloxétine et la venlafaxine)

  • Anticonvulsivants (comme la gabapentine et la prégabaline)

  • Anesthésiques locaux par voie orale et topique

Antidépresseurs

Les antidépresseurs peuvent soulager la douleur chez des personnes non déprimées. Les antidépresseurs tricycliques (comme l’amitriptyline, la nortriptyline et la désipramine) peuvent être plus efficaces dans cette indication que d’autres antidépresseurs, mais de nouveaux antidépresseurs, comme les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (ISRSN, notamment la duloxétine) peuvent avoir moins d’effets secondaires limitant la quantité de médicament pouvant être administrée. La duloxétine semble efficace pour la douleur neuropathique due au diabète (neuropathie diabétique), à la fibromyalgie, à la lombalgie chronique et aux douleurs nerveuses dues à la chimiothérapie.

La réponse à un antidépresseur peut être variable d’une personne à l’autre.

Anticonvulsivants

Les anticonvulsivants peuvent être utilisés pour soulager la douleur neuropathique. La gabapentine est le plus souvent utilisée, mais on peut recourir à d’autres médicaments, tels que la carbamazépine, le clonazépam, la lacosamide, la lamotrigine, l’oxcarbazépine, la phénytoïne, la tiagabine, le topiramate, et la zonisamide.

La prégabaline peut être utilisée pour soulager la douleur provoquée par la fibromyalgie ou une lésion nerveuse due au diabète (neuropathie diabétique), une complication de zona (névralgie post-zostérienne) ou une lésion de la moelle épinière. De plus, les anticonvulsivants, tels que le topiramate, peuvent prévenir la migraine.

Anesthésiques

La mexilétine, utilisée pour traiter les troubles du rythme cardiaque, est parfois utilisée dans la douleur neuropathique. Elle est identique aux anesthésiques locaux qui sont appliqués directement sur ou au niveau du site douloureux pour en atténuer la souffrance.

Les médecins peuvent injecter un anesthésique local​, tel que la lidocaïne, en sous-cutané, pour contrôler une douleur liée à un traumatisme ou en rapport avec certains syndromes neuropathiques. Les anesthésiques locaux peuvent également être injectés dans les nerfs pour bloquer la douleur, une procédure appelée bloc analgésique. Par exemple, un bloc sympathique consiste à injecter un anesthésique local à proximité de fibres nerveuses voisines du rachis, au niveau cervical, en cas de douleur de la partie supérieure de l’organisme, ou dans la région lombaire, en cas de douleur de la partie basse.

Des anesthésiques topiques, tels que la lidocaïne sous forme de lotion, de pommade ou de patch transdermique, peuvent contrôler la douleur due à certaines affections.

Ces anesthésiques sont utilisés pour des traitements de courte durée. Par exemple, quelques gargarismes quotidiens avec de petites quantités de bain de bouche anesthésiant peuvent soulager la douleur liée aux aphtes. Cependant, certaines douleurs chroniques peuvent également être soulagées par l’utilisation prolongée d’anesthésiques locaux. On peut, par exemple, appliquer un patch ou un gel à la lidocaïne pour soulager la névralgie post-zostérienne.

Autres médicaments

Des corticostéroïdes, tels que la prednisone et la dexaméthasone, peuvent être pris par voie orale si l’inflammation entraîne une douleur sévère (comme dans la goutte, par exemple).

Certaines données indiquent que le baclofène (un myorelaxant) peut soulager la douleur neuropathique due à la névralgie du trijumeau​.

Le padrominate (utilisé dans le traitement de certaines maladies osseuses) peut soulager la douleur neuropathique due au syndrome douloureux régional complexe.

La tizanidine (un myorelaxant) par voie orale, et la clonidine (utilisée pour traiter l’hypertension artérielle) par voie orale ou patch transdermique, peut soulager la douleur neuropathique.

La capsaïcine à haute concentration (une substance dérivée des piments), administrées via un patch, permet de soulager la douleur neuropathique due à la névralgie post-zostérienne. Une crème à la capsaïcine faiblement concentrée peut également réduire la douleur due à la névralgie post-zostérienne et par d’autres affections telles que l’arthrose. La crème est en général utilisée dans les douleurs arthrosiques localisées. Cette crème doit être appliquée plusieurs fois par jour.

Traitements antalgiques non médicamenteux

En complément des médicaments, de nombreux autres traitements permettent de soulager les douleurs.

L’application de compresses froides ou chaudes directement sur la zone douloureuse aide souvent ( Traitement de la douleur et de l’inflammation).

La stimulation de la moelle épinière est fréquemment utilisée pour soulager la douleur neuropathique des personnes présentant une lésion nerveuse après une chirurgie du dos ou atteints d’un syndrome douloureux régional complexe. Ce traitement consiste à implanter un stimulateur de la moelle épinière en sous-cutané, généralement dans la fesse ou l’abdomen. Comme un stimulateur cardiaque, ce dispositif génère des impulsions électriques. De petits fils (électrodes) du dispositif sont placés dans l’espace entourant la moelle épinière (espace intrathécal). Ces électrodes transmettent des impulsions à la moelle épinière. Les impulsions modifient la manière dont les signaux de douleur sont envoyés au cerveau et changent ainsi la manière dont les symptômes désagréables sont perçus.

L’électrostimulation nerveuse transcutanée (TENS) procure des bienfaits à certaines personnes. Un courant électrique peu intense est appliqué à l’aide d’électrodes posées sur la surface cutanée. La TENS entraîne une sensation de fourmillements sans provoquer de tension musculaire. Elle peut être pratiquée de manière continue ou plusieurs fois par jour, par séances allant de 20 minutes à plusieurs heures. La durée et la fréquence de la stimulation sont variables en raison de la réponse individuelle. Souvent, l’utilisation du dispositif de TENS est expliquée à la personne pour permettre son utilisation dès qu’elle en ressent le besoin.

Un bloc analgésique est souvent utilisé pour traiter la douleur due aux lésions d’un grand nerf spécifique. Dans cette intervention, une voie nerveuse qui transmet les signaux de douleur est perturbée par l’un des moyens suivants :

  • Injection d’un anesthésique local dans la région entourant les nerfs pour empêcher les nerfs d’envoyer des signaux de douleur (les médecins utilisent généralement l’échographie pour leur permettre de localiser les nerfs à traiter)

  • Injection dans la zone entourant les amas voisins de cellules nerveuses (ganglion) pour permettre de réguler la transmission des signaux de douleur

  • Injection d’une substance caustique (telle qu’un phénol) dans un nerf pour le détruire

  • Refroidissement du nerf (cryothérapie)

  • Ablation du nerf à l’aide d’une électrode à radiofréquence

Les blocs analgésiques peuvent également être utilisés pour traiter une douleur cancéreuse sévère en fin de vie et une douleur neuropathique persistante lorsque les médicaments ne soulagent pas la douleur.

L’acupuncture consiste à insérer de minuscules aiguilles sur des zones spécifiques du corps. Le fonctionnement de l’acupuncture est peu compris, et certains experts doutent encore de l’efficacité de la technique. Certaines personnes sont soulagées par l’acupuncture, du moins pendant un certain temps.

Le biofeedback et d’autres techniques cognitives (telles que les techniques de relaxation, l’hypnose et les techniques de distraction) peuvent aider à contrôler, à réduire ou à gérer la douleur, en modifiant la perception que l’on peut en avoir. Dans une de ces techniques, on apprend à la personne à s’imaginer dans une situation calme et agréable (comme dans un hamac ou sur une plage) dès qu’elle ressent la douleur.

La thérapie par le miroir peut être utile pour les personnes atteintes de douleurs du membre fantôme ou d’une douleur neuropathique après un AVC. Cette thérapie est enseignée par un professionnel de santé. Les personnes s’assoient, un grand miroir reflétant leur jambe non lésée. Le miroir reflète l’image de ce membre intact, ce qui donne aux personnes l’impression de disposer de deux membres normaux. Les personnes doivent ensuite bouger le membre intact tout en observant le reflet de leur image. Elles ont ainsi l’impression de bouger deux membres normaux. Si elles font cet exercice pendant 30 minutes par jour, pendant quatre semaines, la douleur est généralement nettement réduite. Cette thérapie modifie les voies du cerveau qui contrôlent la perception (ou la sensation) du corps.

On ne doit pas sous-estimer l’intérêt d’un soutien psychologique en cas de douleurs chroniques. Les amis et l’entourage familial doivent savoir que les personnes atteintes ont besoin d’aide et de soutien, et qu’elles peuvent souffrir de dépression et d’anxiété et avoir besoin d’un suivi psychologique.

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