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Déficit immunitaire combiné sévère (DICS)

Par James Fernandez, MD, PhD, Clinical Assistant Professor of Medicine;Director, Allergy and Clinical Immunology;Cleveland Clinic, Staff, Department of Allergy and Clinical Immunology, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine at Case Western Reserve University;Louis Stokes VA Medical Center, Wade Park;

Le déficit immunitaire combiné sévère est un déficit immunitaire primitif​ induisant de faibles taux d’anticorps (immunoglobulines) et un nombre réduit ou une absence de lymphocytes T.

  • La plupart des nourrissons atteints d’un déficit immunitaire combiné sévère souffrent de pneumonies, d’infections virales persistantes, de muguets et de diarrhées, en général à partir de l’âge de 6 mois.

  • Les médecins diagnostiquent le trouble en déterminant le nombre de lymphocytes B et T ainsi que les taux d’immunoglobulines dans le sang, et en effectuant des tests permettant d’évaluer la qualité du fonctionnement des lymphocytes B et T.

  • Les personnes affectées par ce trouble sont tenues dans un environnement protégé afin de ne pas les exposer à d’éventuelles infections.

  • Le traitement comprend des antibiotiques pour prévenir les infections et des immunoglobulines, toutefois les seuls traitements efficaces sont la greffe de cellules souches et peut-être la thérapie génique.

Le déficit immunitaire combiné sévère est un déficit immunitaire grave et potentiellement mortel. Il est présent dès la naissance et peut résulter de mutations dans de nombreux gènes distincts. Toutes ses formes sont héréditaires.

La forme la plus courante est la conséquence d’une mutation dans un gène du chromosome X (chromosome déterminant le sexe) [cette maladie est dite liée à l’X] et survient presque uniquement chez les garçons.

Une autre forme de la maladie est due à un déficit en une enzyme, l’adénosine désaminase. Cette enzyme décompose une substance toxique que l’on trouve dans les globules blancs. S’il n’y a pas assez d’adénosine désaminase, la substance toxique s’accumule et les globules blancs meurent. De ce fait, il y a moins globules blancs pour combattre les infections.

En l’absence de lymphocytes T, et parce que les lymphocytes B ne peuvent pas produire d’anticorps (immunoglobulines) sans l’aide des lymphocytes T, les taux d’immunoglobuline sont faibles.

En outre, les lymphocytes Natural Killer ne fonctionnent pas normalement. Les lymphocytes Natural Killer sont un type de globule blanc qui reconnaît et tue les cellules anormales (par exemple, certaines cellules infectées et les cellules cancéreuses).

Chez les personnes atteintes de déficit immunitaire combiné sévère, le système immunitaire ne fournit pratiquement aucune protection contre les bactéries, les virus et les champignons. Cela se traduit par des infections répétées et persistantes.

Symptômes

La plupart des nourrissons atteints d’un déficit immunitaire combiné sévère souffrent de pneumonies, d’infections virales persistantes, de muguets et de diarrhées, en général à partir de l’âge de 6 mois. Des infections plus graves, telles que des pneumonies à Pneumocystis jirovecii, peuvent également survenir. Tout ceci empêche le nourrisson de grandir et de se développer normalement (retard de croissance). Les enfants peuvent souffrir d’éruptions cutanées avec desquamations.

Tous les nourrissons atteints de ce trouble ont une glande thymique très peu développée.

En l’absence de traitement, ces enfants meurent en général avant l’âge d’un an.

Diagnostic

  • Analyses de sang

  • Éventuellement, un test de dépistage chez les nouveau-nés

Les symptômes suggèrent le trouble. Des analyses de sang sont effectuées afin de mesurer le nombre de cellules B et T ainsi que les taux d’immunoglobulines et d’évaluer la qualité du fonctionnement des cellules B et T.

Certains spécialistes recommandent d’effectuer un dépistage du déficit immunitaire combiné sévère chez tous les nouveau-nés au moyen d’une analyse de sang déterminant si leurs lymphocytes T sont anormaux ou trop peu nombreux ; cette analyse s’appelle la quantification des cercles d’excision thymiques des TCR (récepteurs des cellules T) ou TREC. Le test TREC de tous les nouveau-nés est maintenant exigé dans de nombreux États américains. Le dépistage précoce de ce déficit chez les nourrissons peut aider à prévenir leur décès à un jeune âge.

Le médecin peut faire appel à des analyses génétiques pour rechercher la mutation responsable du trouble et ce faisant contribuer à déterminer la gravité du trouble ainsi que le pronostic.

Traitement

  • Isolement inversé

  • Antibiotiques, antifongiques et immunoglobulines pour prévenir les infections

  • Greffe de cellules souches

  • Parfois, remplacement de l’adénosine désaminase ou thérapie génique

Les personnes affectées par ce trouble sont tenues dans un environnement protégé afin de ne pas les exposer à d’éventuelles infections (cela porte le nom d’isolement inversé). Autrefois, les enfants atteints de ce trouble étaient gardés en isolement strict, parfois sous une tente en plastique, d’où le nom « d’enfants ou bébés bulles ».

Les traitements antibiotiques et les immunoglobulines (anticorps provenant du sang de personnes dont le système immunitaire est normal) aident à prévenir les infections, mais ne guérissent pas la maladie.

Le seul traitement efficace consiste en une greffe de cellules souches (provenant, par exemple, d’un frère ou d’une sœur non touché, présentant le même type tissulaire). 96 % des nourrissons greffés à l’âge de 3 mois maximum survivent.

Si l’adénosine désaminase est déficiente et si une greffe est impossible, le remplacement de cette enzyme, administrée par injection, peut présenter une certaine efficacité.

Une thérapie génique peut être efficace, en fonction de la forme de déficit immunitaire combiné sévère en présence. Ce traitement consiste à prélever des globules blancs dans la moelle osseuse du nourrisson, à y insérer un gène normal, puis à les réinjecter chez le nourrisson. Ce type de traitement ne peut toutefois pas être utilisé chez les personnes atteintes de la forme liée à l’X du déficit immunitaire combiné sévère, car il induit un risque de leucémie.