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Calculs dans les voies urinaires

(Urolithiase)

Par Glenn M. Preminger, MD, Duke Comprehensive Kidney Stone Center, Duke University Medical Center;Duke University Medical Center

Les calculs (lithiases) sont des formations dures qui peuvent se former dans les voies urinaires et entraîner des douleurs, des saignements, une infection urinaire ou une obstruction du flux urinaire.

  • Les petits calculs peuvent être asymptomatiques, mais ceux qui sont d’une plus grande taille peuvent provoquer une douleur insoutenable dans la zone située entre les côtes et les hanches dans le dos.

  • Généralement, des examens d’imagerie et une analyse d’urine sont réalisés pour diagnostiquer les calculs.

  • La formation du calcul peut être parfois prévenue par un changement de régime alimentaire ou par une augmentation de l’apport de liquides.

  • Les calculs qui ne sont pas expulsés tout seuls sont extraits par lithotritie ou par une technique endoscopique.

Les calculs des voies urinaires commencent à se former dans un rein et peuvent s’agrandir dans un uretère ou dans la vessie. Selon la localisation du calcul, on parle d’une lithiase rénale, urétérale ou vésicale. Le processus de formation des calculs est appelé urolithiase, lithiase rénale ou néphrolithiase.

Chaque année, aux États-Unis, environ 1 adulte sur 1 000 est hospitalisé pour des calculs présents dans les voies urinaires. Les calculs sont plus souvent observés chez des adultes d’âge moyen et âgés et chez les hommes. Les calculs sont de taille variable, les plus petits ne pouvant pas être observés à l’œil nu et les plus gros ayant un diamètre supérieur à 2,5 centimètres. Un grand calcul qu’on appelle un calcul coralliforme (parce qu’il possède de nombreuses branches le faisant ressembler à des bois de cerfs) peut remplir la totalité du bassinet (cavité collectrice centrale du rein) et les cavités rénales (calices).

Intérieur du rein

Une infection des voies urinaires peut survenir à la suite d’une infection bactérienne de l’urine qui stagne en amont de l’obstruction. Lorsque les calculs obstruent pendant longtemps les voies urinaires, l’urine s’accumule dans les cavités rénales et provoque une augmentation de la pression qui peut causer un gonflement du rein (hydronéphrose, Hydronéphrose : Dilatation du rein) et finir par l’endommager.

Types de calculs

Les calculs se composent de minéraux présents dans l’urine qui forment des cristaux. Parfois, les cristaux deviennent des calculs. Environ 85 % des calculs sont composés de calcium, les autres étant composés de différentes substances, telles que l’acide urique, la cystine ou la struvite. Les calculs de struvite, un mélange de magnésium, d’ammonium et de phosphate, sont également appelés calculs infectieux, car ils ne se forment qu’en cas d’infection urinaire.

Causes

Les calculs peuvent se former parce que l’urine se sature en sels qui peuvent former des calculs ou parce que l’urine manque des agents qui inhibent normalement la formation de calculs. Le citrate est l’un de ces inhibiteurs, qui, dans les conditions normales, se lie au calcium, lui-même souvent impliqué dans la formation des calculs.

Les calculs sont plus fréquents chez les personnes présentant certains troubles (par exemple, hyperparathyroïdie, déshydratation et acidose tubulaire rénale) et chez celles dont le régime alimentaire est très riche en protéines animales ou en vitamine C ou qui ne boivent pas assez d’eau ou ne consomment pas assez de calcium. Les personnes ayant des antécédents familiaux de formation de calculs sont plus susceptibles de présenter des calculs de calcium et d’en souffrir plus souvent. Les personnes ayant subi une intervention chirurgicale visant une perte de poids (chirurgie bariatrique) peuvent avoir également des risques accrus de formation de calculs.

Des médicaments (incluant l’indinavir) et des substances du régime alimentaire (telles que la mélamine) provoquent rarement des calculs.

Symptômes

Les calculs, notamment les petits, peuvent être asymptomatiques. Les calculs vésicaux provoquent une douleur dans la partie inférieure de l’abdomen. Les calculs qui obstruent les uretères, le bassinet ou l’un des canaux de drainage du rein peuvent occasionner des lombalgies ou des coliques néphrétiques. La colique néphrétique est caractérisée par une douleur insoutenable et intermittente, située habituellement dans la zone comprise entre les côtes et la hanche, qui irradie vers l’abdomen et s’étend souvent à la région génitale. La douleur a tendance à survenir par vagues, augmentant progressivement jusqu’à une intensité maximale, puis baissant, pendant une durée d’environ 20 à 60 minutes. La douleur peut descendre dans l’abdomen vers l’aine, les testicules ou la vulve.

Les autres symptômes comprennent nausées et vomissements, agitation, sueurs et présence de sang ou d’un calcul ou d’un fragment de calcul dans l’urine. Les personnes peuvent ressentir un besoin impérieux d’uriner fréquemment, en particulier lors du passage du calcul dans l’uretère. Les symptômes suivants peuvent parfois survenir : frissons, fièvre, brûlures ou douleur pendant la miction, urine trouble avec une mauvaise odeur et gonflement abdominal.

Diagnostic

  • Symptômes

  • Tomodensitométrie

Les médecins suspectent généralement des calculs chez les personnes présentant des coliques néphrétiques. Ils suspectent parfois des calculs chez les personnes présentant une douleur dans le dos et à l’aine, ou une douleur dans la région génitale sans cause évidente. La présence de sang dans l’urine vient appuyer le diagnostic, mais tous les calculs ne causent pas de sang dans l’urine. Parfois, les symptômes et les résultats de l’examen clinique sont si caractéristiques qu’il n’est pas nécessaire de réaliser d’autres examens, en particulier chez les personnes ayant des antécédents de calculs dans les voies urinaires. Toutefois, la majorité des personnes souffrent tellement et présentent des symptômes et des résultats qui rendent d’autres causes de la douleur si probables que des examens s’avèrent nécessaires pour exclure ces autres causes.

Une tomodensitométrie (TDM) à balayage spiralé (également appelée TDM spiralée), réalisée sans produit de contraste radio-opaque, est généralement la meilleure technique diagnostique. La TDM peut localiser un calcul et également indiquer à quel point le calcul obstrue les voies urinaires. Elle peut également déceler de nombreux autres troubles qui peuvent déclencher une douleur semblable à celle provoquée par les calculs. L’inconvénient majeur de la TDM est qu’elle expose les personnes à des radiations. Cependant, il semble prudent de prendre ce risque, la TDM pouvant diagnostiquer d’autres troubles graves, tels qu’un anévrisme aortique ou une appendicite. Des appareils et des méthodes de TDM plus récents, qui limitent l’exposition aux radiations, sont désormais couramment utilisés.

L’échographie constitue une alternative à la TDM et n’expose pas les personnes aux radiations. Toutefois, l’échographie, comparée à la TDM, ne peut souvent pas détecter les petits calculs (en particulier lorsqu’ils sont localisés dans l’uretère), le site exact de l’obstruction des voies urinaires ainsi que d’autres troubles graves pouvant être à l’origine des symptômes.

Le saviez-vous ?

  • Les personnes présentant des calculs rénaux récidivants doivent penser à limiter le nombre de TDM qu’elles passent afin de prévenir une exposition excessive aux radiations.

Les radiographies de l’abdomen exposent les personnes à beaucoup moins de radiations que la TDM, mais les radiographies sont bien moins précises pour diagnostiquer les calculs et ne peuvent mettre en évidence que les calculs de calcium. Lorsque les médecins suspectent que les personnes ont un calcul calcique, la radiographie constitue une alternative pour confirmer la présence d’un calcul ou pour voir jusqu’où celui-ci a migré dans l’uretère.

L’urographie excrétrice (précédemment dénommée urographie intraveineuse ou pyélographie intraveineuse) est une série de radiographies prises après l’injection intraveineuse d’un colorant radio-opaque. Cet examen peut déceler les calculs et déterminer avec précision leur degré d’obstruction des voies urinaires, mais il prend beaucoup de temps et implique des risques d’exposition au colorant (par exemple, une réaction allergique ou une aggravation de l’insuffisance rénale). L’urographie excrétrice est rarement utilisée si une TDM ou une échographie est disponible.

Des analyses d’urine sont généralement réalisées. Les analyses d’urine peuvent détecter la présence de sang ou de pus dans l’urine, indépendamment de la présence de symptômes.

Détermination du type de calcul

Chez les personnes présentant des calculs diagnostiqués, les médecins réalisent souvent des examens pour déterminer le type des calculs. Les personnes doivent essayer de récupérer les calculs qui sont expulsés. Elles peuvent le faire en filtrant la totalité de l’urine à travers un papier ou un filtre à maille. Les calculs retrouvés peuvent être analysés. En fonction du type de calcul, il peut être nécessaire d’effectuer des analyses d’urine et de sang destinées à mesurer les taux de calcium, d’hormones et d’autres substances pouvant augmenter le risque de formation de calculs.

Prévention

Chez les personnes ayant expulsé un calcul de calcium pour la première fois, la probabilité d’en former un autre est d’environ 15 % dans l’année, de 40 % dans les 5 ans et de 80 % dans les 10 ans. Les mesures de prévention de la formation de nouveaux calculs dépendent de la composition des calculs existants.

L’absorption de grandes quantités de liquides, de 8 à 10 verres de 300 millilitres par jour, est recommandée pour prévenir la formation de tous les types de calculs. D’autres mesures préventives dépendent en partie du type de calcul.

Calculs de calcium

Les personnes présentant des calculs de calcium peuvent souffrir d’un trouble dénommé hypercalciurie, qui entraîne l’excrétion d’un excès de calcium dans l’urine. Chez ces personnes, des mesures entraînant une baisse de la quantité de calcium dans l’urine peuvent aider à prévenir la formation de nouveaux calculs. Une telle mesure consiste à suivre un régime pauvre en sodium et riche en potassium. L’apport de calcium doit être à peu près normal, soit 1 000 à 1 500 milligrammes par jour (environ 2 à 3 portions de produits laitiers par jour, Généralités sur le calcium). Le risque de formation d’un nouveau calcul est en fait plus élevé si le régime est trop pauvre en calcium, de telle sorte que les personnes ne doivent pas essayer de supprimer le calcium de leur alimentation. Toutefois, les personnes doivent éviter les sources trop riches en calcium telles que les antiacides qui contiennent du calcium.

Les diurétiques thiazidiques, tels que le chlorthalidone ou l’indapamide, réduisent également la concentration en calcium dans l’urine chez ces personnes. La prise de citrate de potassium permet d’augmenter un faible taux urinaire de citrate, une substance qui bloque la formation des calculs de calcium. Un régime pauvre en protéines animales peut favoriser la diminution du taux de calcium dans l’urine et le risque de formation d’un calcul chez de nombreuses personnes présentant des calculs de calcium.

Le saviez-vous ?

  • Les personnes présentant des calculs de calcium sont plus susceptibles de développer de nouveaux calculs si leur régime alimentaire est trop pauvre ou trop riche en calcium.

Des taux élevés d’oxalate dans l’urine, qui contribue à la formation de calculs de calcium, peuvent être liés à une consommation excessive d’aliments riches en oxalate, tels que la rhubarbe, les épinards, le cacao, les noisettes, le poivre et le thé, ou à certains troubles digestifs (y compris certaines interventions chirurgicales visant une perte de poids). Le citrate de calcium, la cholestyramine et un régime alimentaire pauvre en graisses et en aliments contenant de l’oxalate peuvent favoriser chez certaines personnes la diminution des taux d’oxalate dans l’urine. La pyridoxine (vitamine B6) réduit la quantité d’oxalate que produit l’organisme.

Dans de rares cas, lorsque des lithiases calciques sont dues à une hyperparathyroïdie, à une sarcoïdose, à une intoxication à la vitamine D, à une acidose tubulaire rénale ou à un cancer, il faut traiter le trouble sous-jacent.

Calculs d'acide urique

En cas de calculs contenant de l’acide urique, un régime pauvre en protéines d’origine animale (telles que viande, volaille et poisson) est recommandé, car les protéines d’origine animale augmentent le niveau d’acide urique de l’urine. Si une modification du régime alimentaire ne s’avère pas efficace, de l’allopurinol peut être prescrit pour réduire la production d’acide urique. Le citrate de potassium doit être prescrit à toutes les personnes présentant des calculs d’acide urique pour rendre l’urine alcaline, parce que la formation de ces calculs d’acide urique est secondaire à l’augmentation de l’acidité de l’urine. Le maintien d’une prise importante de liquides est également essentiel.

Calculs de cystine

Pour les calculs de cystine, les niveaux de cystine dans l’urine doivent être maintenus bas en continuant de boire beaucoup de liquides et en prenant parfois de l’alpha-mercaptopropionylglycine (tiopronine) ou de la pénicillamine.

Calculs de struvite

Les personnes présentant des calculs de struvite récurrents peuvent avoir besoin de prendre des antibiotiques en permanence pour prévenir les infections des voies urinaires. L’acide acétohydroxamique peut s’avérer utile chez les personnes présentant des calculs de struvite.

Traitement

  • Il est nécessaire de prendre des anti-inflammatoires non stéroïdiens ou des opioïdes pour soulager la douleur

  • On procède parfois à l’élimination des calculs

Les petits calculs asymptomatiques ne provoquant pas d’obstruction ni d’infection ne nécessitent généralement pas d’être traités et sont souvent expulsés spontanément. Les calculs plus grands (plus de 5 millimètres) et ceux qui se trouvent plus proches des reins sont moins susceptibles d’être expulsés spontanément.

La douleur des coliques néphrétiques peut être soulagée par des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Si la douleur est intense, des opiacés sont parfois nécessaires.

Le fait de boire beaucoup de liquides ou de recevoir de grandes quantités de liquides par voie intraveineuse a été recommandé pour favoriser l’expulsion des calculs, mais il n’est pas clair que cette approche soit utile. Les agonistes alpha-adrénergiques (tels que la tamsulosine) peuvent favoriser l’expulsion du calcul. Une fois que le calcul a été expulsé, aucun autre traitement immédiat n’est nécessaire.

Parfois, lorsque l’obstruction est sévère, les médecins insèrent un tube (stent) dans l’uretère pour court-circuiter le calcul responsable de l’obstruction. Les médecins insèrent un instrument télescopique à fibres optiques (cystoscope, une sorte d’endoscope) dans la vessie et passent le stent à travers le cystoscope et dans l’ouverture de l’uretère. Le stent est poussé vers le haut au-delà du calcul responsable de l’obstruction. Le stent est laissé en place jusqu’à ce que le calcul puisse être retiré (par exemple, par une intervention chirurgicale). Les médecins peuvent aussi drainer l’obstruction en insérant un tube de drainage à travers le dos jusqu’à la cavité collectrice du rein (tube de néphrostomie).

Élimination des calculs

Souvent, on peut recourir à la lithotritie par ondes de choc pour fragmenter un calcul dans le bassinet ou la partie supérieure de l’uretère dont le diamètre est inférieur ou égal à 1 centimètre. Dans cette procédure, les ondes de choc dirigées vers l’organisme par un générateur d’ondes sonores fragmentent le calcul. Les fragments du calcul sont ensuite éliminés dans l’urine. Parfois, le calcul est extrait avec des pinces préhensiles à l’aide d’un endoscope (tube à fibres optiques) par une petite incision cutanée ; le calcul peut aussi être fragmenté au moyen d’une sonde de lithotritie, puis les fragments sont éliminés dans l’urine. Un laser est souvent employé pour fragmenter le calcul. Lorsqu’un laser est utilisé, l’intervention est appelée lithotritie par laser holmium.

Élimination d’un calcul par des ondes sonores

Les calculs rénaux peuvent parfois être fragmentés par des ondes sonores produites par un lithotripteur au cours d’une intervention dénommée lithotritie extracorporelle par ondes de choc (LEC).

Après le repérage du calcul par échographie ou fluoroscopie, le lithotripteur est placé contre le dos des personnes et les ondes sonores sont focalisées sur le calcul et le fragmentent. Ensuite, les personnes absorbent du liquide pour évacuer les fragments de calculs des reins et les éliminer dans l’urine.

Parfois, après l’intervention, du sang apparaît dans l’urine ou un hématome abdominal se produit, mais les complications graves sont rares.

Un urétéroscope (un petit tube de visualisation, un genre d’endoscope) peut être inséré dans l’urètre et à travers la vessie pour retirer de petits calculs qu’il faut éliminer dans la partie inférieure de l’urètre. Dans certains cas, l’urétéroscope peut être également couplé à un dispositif destiné à réduire les calculs en de plus petits fragments qui peuvent être extraits à l’aide de l’urétéroscope ou éliminés dans l’urine (méthode appelée lithotritie intracorporelle). Plus fréquemment, la lithotritie par laser holmium est employée. Dans cette procédure, un laser est utilisé pour fragmenter le calcul.

On peut utiliser la néphrolithotomie percutanée pour retirer certains calculs de plus grande taille. Dans la néphrolithotomie percutanée, les médecins pratiquent une petite incision dans le dos des personnes puis ils insèrent un tube de visualisation télescopique (appelé néphroscope, un genre d’endoscope) dans le rein. Ensuite, les médecins insèrent une sonde à travers le néphroscope pour réduire le calcul en plus petits fragments puis les éliminer (néphrolithotritie).

En rendant l’urine plus alcaline (par exemple, par le citrate de potassium pris par voie orale pendant 4 à 6 mois), les calculs d’acide urique sont parfois dissous progressivement. Toutefois, d’autres types de calculs ne peuvent pas être dissous de cette manière.

Une ablation chirurgicale est parfois nécessaire pour des calculs de plus grande taille qui causent une obstruction.

La chirurgie endoscopique est généralement utilisée pour retirer des calculs de struvite. Les antibiotiques ne permettent pas de traiter les infections des voies urinaires tant que les calculs ne sont pas complètement éliminés.

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