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Revue générale des grossesses à haut risque

Par Raul Artal, MD, Professor and Chair, Department of Obstetrics, Gynecology and Women's Health, Saint Louis University School of Medicine

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Lors d'une grossesse à haut risque, la mère, le fœtus ou le nouveau-né ont un risque accru de morbidité ou de mortalité avant ou après l'accouchement.

En 2013, la mortalité maternelle globale aux États-Unis était de 28/100 000 accouchements; l’incidence est 3 à 4 fois supérieure chez la femme d'ethnie autre que blanche. La mortalité maternelle est sensiblement plus élevée aux États-Unis que dans les autres pays occidentaux (p. ex., Allemagne, Pays-Bas, Pologne, Espagne, Suède, Suisse, Royaume-Uni).

Ratios de mortalité maternelle dans certains pays

La mortalité maternelle correspond au nombre de femmes qui meurent de causes liées à la grossesse pendant la grossesse ou dans les 42 jours suivant la fin de la grossesse pour 100 000 naissances vivantes. En 2013, les ratios variaient de 1 (Bélarus) à 980 (Tchad) pour 100000 naissances vivantes (pays non représentés). La mortalité maternelle est beaucoup plus élevé aux États-Unis que dans les autres pays occidentaux.

Données provenant de l'OMS, de l'UNICEF, de l'UNFPA, de la Banque mondiale et de la Division des Nations Unies pour la population. Trends in Maternal Mortality: 1990 to 2013. Geneva, World Health Organization, 2014.

Les causes les plus fréquentes de mort maternelle sont

  • Hémorragie

  • Pré-éclampsie

  • Embolie pulmonaire

  • Infection

  • Complications liées à des troubles cardiovasculaires ou à d'autres troubles préexistants

Près de la moitié des décès maternels sont évitables.

La mortalité périnatale chez les enfants aux États-Unis est d'environ 6 à 7/1000 accouchements; les décès sont répartis de manière à près égale entre ceux survenant pendant la période fœtale tardive (âge gestationnel > 28 semaines) et ceux survenant au cours de la période néonatale précoce (< 7 jours après la naissance).

Les causes les plus fréquentes de mort périnatale sont les suivantes

  • Complications obstétricales

  • Infection

  • Anomalies placentaires

  • Malformations congénitales

  • Accouchement prématuré

Évaluation des risques pendant la grossesse

L'évaluation du risque fait partie des soins prénatals de routine. Le risque est également évalué au cours du travail et après l'accouchement en cas d'événement susceptible de modifier ce risque. Les facteurs de risque ( Facteurs de risque de complications pendant la grossesse) sont évalués systématiquement, car chaque facteur de risque présent augmente le risque global.

Plusieurs systèmes de surveillance de la grossesse et d'évaluation des risques sont disponibles. Le système le plus largement utilisé est le Pregnancy Assessment Monitoring System (PRAMS), qui est un projet des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) et des services de santé des États. Le PRAMS fournit des informations aux services de santé de l'État destinées à améliorer la santé des mères et des nourrissons. PRAMS permet également au CDC et aux États de suivre l'évolution des indicateurs de la santé (p. ex., les grossesses non désirées, les soins prénatals, l'allaitement, le tabagisme, l'alcoolisme, la santé infantile).

Les grossesses à haut risque nécessitent une surveillance étroite et parfois l'orientation vers une maternité de type 3. Lorsque l'orientation vers ce niveau de maternité est indiquée, le transfert doit avoir lieu avant plutôt qu'après l'accouchement en raison d'un meilleur impact sur la morbidité et la mortalité périnatale.

Les causes les plus fréquentes de transfert avant l'accouchement sont les suivantes

Évaluation des risques de grossesse

Catégorie

Facteurs de risque

Score*

Préexistante

Pathologies cardiovasculaires et rénales

Pré-éclampsie modérée à sévère

10

HTA chronique

10

Troubles rénaux modérés à sévères

10

Insuffisance cardiaque grave (classe II –IV, classification NYHA)

10

Antécédent d'éclampsie

5

Antécédents de pyélonéphrite (infection du bassinet du rein)

5

Insuffisance cardiaque modérée (classe I, classification NYHA)

5

Pré-éclampsie modérée

5

Pyélonéphrite aiguë

5

Antécédent de cystite

1

Cystite aiguë

1

Antécédent de pré-éclampsie

1

Troubles métaboliques

Obésité de classe III

10

Diabète insulino-dépendant

10

Antécédents de chirurgie endocrinienne

10

Troubles thyroïdiens

5

Obésité de classe II

5

Diabète gestationnel

5

Antécédents familiaux de diabète

1

Antécédent obstétrical

Exsanguinotransfusion du fœtus du fait de l'incompatibilité rhésus

10

Mort fœtale tardive

10

Avortement tardif (16–20 semaines)

10

Grossesse post-terme (> 42 semaines)

10

Nouveau-né prématuré (< 37 semaines et < 2500 g)

10

Retard de croissance intra-utérin (poids < 10e percentile pour l'âge gestationnel)

10

Anomalie de présentation fœtale

10

Hydramnios

10

Grossesse multiple

10

Antécédents de lésion du plexus brachial

10

Mort néonatale

5

Accouchement par césarienne

5

Fausse couche à répétition ( 3)

5

Nouveau-né > 4,5 kg

5

Dystocie des épaules

5

Multiparité > 5

5

Troubles convulsifs ou encéphalopathie néonatales

5

Malformations fœtales

1

Autres troubles

Frottis cervico-vaginal anormal

10

Drépanocytose

10

Thrombophilie

10

Résultats sérologiques positifs pour les maladies sexuellement transmissibles

5

Anémie sévère (Hb < 9 g/dL)

5

Antécédents de tuberculose ou IDR positive 10 mm

5

Troubles pulmonaires

5

Anémie légère (Hb 9,0–10,9 g/dL)

1

Anomalies anatomiques

Malformation utérine

10

Incompétence (béance) du col

10

Pelvis étroit

5

Caractéristiques maternelles

Âge 35 ou 15 ans

5

Poids < 45,5 ou > 91 kg

5

Troubles psychiatriques ou handicap intellectuel

1

Antépartum

Exposition à des tératogènes

Infections à streptocoques du groupe B

10

Certaines infections virales (p. ex., rubéole, infections à cytomégalovirus)

5

Syndromes grippaux (graves)

5

Utilisation excessive de médicaments ou de substances toxiques

5

Tabagisme 1 paquet/jour

1

Alcoolisme (modéré à sévère)

1

Complications de la grossesse

Travail prématuré à < 37 semaines

10

Rupture prématurée des membranes

10

Sensibilisation Rh exclusivement (ne nécessitant pas une exsanguinotransfusion)

5

Spotting vaginal

5

Intrapartum

Maternel

Pré-éclampsie modérée à sévère

10

Hydramnios ou oligohydramnios

10

Rupture utérine

10

Post-maturité (> 42 semaines)

10

Pré-éclampsie modérée

5

Rupture prématurée des membranes > 12 h

5

Travail prématuré à ≥ 37 semaines

5

Dystocie de démarrage

5

Stagnation de la dilatation

5

Travail > 20 h

5

Non engagement de la présentation à dilatation complète > 2,5 h

5

Déclenchement du travail d'indication médicale

5

Travail rapide (< 3 h)

5

Césarienne chez la primipare

5

Césarienne itérative

5

Déclenchement programmé du travail

1

Phase de latence prolongée

1

Direction du travail par l'ocytocine

1

Placentaire

Placenta praevia

10

Décollement placentaire prématuré (hématome rétroplacentaire)

10

Chorioamniotite

10

Fœtal

Présentation anormale (du siège, front, de la face) ou transverse

10

Grossesse multiple

10

Bradycardie fœtale > 30 min

10

Procidence du cordon

10

Poids fœtal < 2,5 kg

10

Poids fœtal > 4 kg

10

Acidose fœtale pH 7

10

Tachycardie fœtale > 30 min

10

Accouchement par forceps ou ventouse

5

Accouchement par le siège, spontané ou assisté

5

*Un score de 10 ou plus indique un risque élevé.

Classes d'obésité du National Institutes of Health's obesity fondées sur l'IMC:

  • Classe I: 30–34,9

  • Classe II: 35–39,9

  • Classe III: > 40

NYHA = New York Heart Association; STDs = (maladies sexuellement transmissibles).

Ressources dans cet article