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Douleurs pelviennes au début de la grossesse

Par R. Phillips Heine, MD, Duke University Medical Center ; Geeta K. Swamy, MD, Duke University Medical Center

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La douleur pelvienne est fréquente au début de la grossesse et peut être un signe de maladie sévère. Certaines pathologies causes des douleurs pelviennes peuvent être responsables de métrorragies. Dans certains de ces troubles (p. ex., rupture de grossesse extra-utérine, rupture hémorragique de corps jaune), le saignement peut être sévère, conduisant parfois à un choc hémorragique.

Les causes de douleurs abdominales généralisées sont les mêmes que chez la femme non enceinte.

Étiologie

Les causes des douleurs pelviennes précoces au cours de la grossesse (v. Causes de douleurs pelviennes au début de la grossesse) peut être

  • Obstétrical

  • Gynécologique, non obstétrical

  • Non gynécologique

Parfois, aucune étiologie n'est identifiée.

Les causes obstétricales les plus fréquentes sont

  • Une fausse couche spontanée (menace, inévitable, incomplète, complète, septique)

Les complications obstétricales les plus graves sont

  • Rupture de grossesse extra-utérine

Les causes gynécologiques non obstétricales comprennent la torsion d'annexe, plus fréquente pendant la grossesse car le corps jaune augmente la taille de l'ovaire favorisant la torsion autour du pédicule.

Les causes non gynécologiques comprennent les pathologies génito-urinaires et digestives:

  • Gastro-entérites virales

  • Syndrome du côlon irritable

  • Appendicite

  • Maladie intestinale inflammatoire

  • Infection urinaire

  • Lithiase urinaire

La douleur pelvienne en fin de grossesse traduit soit le travail soit une douleur d'origine non obstétricale.

Causes de douleurs pelviennes au début de la grossesse

Cause

Signes évocateurs

Procédure diagnostique

Troubles obstétricaux

Grossesse extra-utérine

Douleur abdominale ou pelvienne, souvent soudaine, localisée et constante (crampe), avec ou sans métrorragies

Orifice cervical fermé

Aucune perception de bruits fœtaux

Éventuellement troubles hémodynamiques en cas de grossesse extra-utérine rompue

Mesures quantitatives de la β-hCG

NFS

Groupage sanguin et Rh

Échographie pelvienne

Fausses couches spontanées (redoutées, inévitables, incomplètes, complètes ou non diagnostiquées)

Douleur abdominale diffuse à type de crampe, souvent avec métrorragie

Orifice cervical ouvert ou fermé en fonction du type d'avortement (v. Causes de saignement vaginal en début de grossesse)

Bilan comme pour une grossesse extra-utérine

Avortement septique

Habituellement, anamnèse récente d'intervention endo-utérine ou d'avortement provoqué (souvent clandestin ou auto-induit)

Fièvre, frissons, douleur pelvienne ou abdominale constante avec écoulement vaginal purulent

Orifice cervical ouvert

Bilan de grossesse extra-utérine et prélèvement cervical pour culture

Modifications normales de la grossesse, dont celles dues à l'allongement et à la croissance de l'utérus en début de grossesse

Des crampes ou une sensation de brûlure de la partie inférieure de l'abdomen, du bassin et du bas du dos ou une association de tous ces symptômes

Bilan comme pour une grossesse extra-utérine

Diagnostic d'exclusion

Troubles gynécologiques non obstétricaux

Dégénérescence des fibromes utérins

Apparition soudaine de douleurs pelviennes, souvent accompagnées de nausées, vomissements et fièvre

Parfois, saignements vaginaux

Bilan comme pour une grossesse extra-utérine

Torsion annexielle (ovarienne)

Douleur pelvienne d'apparition brutale, à type de colique, souvent modérée si torsion spontanément résolutive

Souvent, nausées, vomissements

Bilan de grossesse extra-utérine et échodoppler du pédicule ovarien

Rupture de kyste du corps jaune

Une sensibilité abdominale ou douleur pelvienne, simulant parfois une torsion d'annexe

Saignements vaginaux

Habituellement, début soudain

Bilan de grossesse extra-utérine et échodoppler du pédicule ovarien

Maladie pelvienne inflammatoire (rare pendant la grossesse)

Écoulement cervical, sensibilité des culs de sac vaginaux

Bilan de grossesse extra-utérine et prélèvement cervical pour culture

Troubles non gynécologiques

Appendicite

Habituellement, douleurs continues, sensibilité

Souvent localisation atypique (p. ex., hypochondre droit) ou symptomatologie minime (bénigne, crampe, pas de signe péritonéal) comparé à la douleur chez les patientes non enceintes

Bilan de grossesse extra-utérine et prélèvement cervical pour culture

Échographie pelvienne/abdominale

Discuter de l'intérêt d'une TDM si l'échographie est peu contributive

Infection urinaire

Gêne sus-pubienne avec symptômes vésicaux (p. ex., brûlures, polyurie, mictions impérieuses)

ECBU

Maladie intestinale inflammatoire

Douleurs variables (constante ou à type de crampe) sans localisation spécifique, avec diarrhée (muqueuse ou sanguinolente)

Habituellement, une histoire connue

Bilan clinique

Parfois, endoscopie

Occlusion intestinale

Douleurs à type de coliques, vomissements, pas de selles ou de flatulence

Abdomen distendu, tympanique

Habituellement, antécédents d'interventions chirurgicales au niveau abdominal (provoquant des adhérences) ou parfois une hernie incarcérée détectée à l'examen

Bilan de grossesse extra-utérine et prélèvement cervical pour culture

Échographie pelvienne/abdominale

Discuter de l'intérêt d'une TDM si l'échographie est peu contributive

Gastro-entérite

Habituellement, vomissements, la diarrhée

Aucun symptôme péritonéal

Bilan clinique

*β-hCG = sous-unitéβ de la gonadotrophine chorionique humaine.

Bilan

Le bilan doit éliminer les causes graves potentiellement curables (p. ex., grossesse extra-utérine rompue, avortement septique, appendicite).

Anamnèse

L'anamnèse de la maladie actuelle doit tenir compte de la gestité, de la parité ainsi que du début de la douleur (soudain ou progressif), de la localisation (localisée ou diffuse) et du caractère (crampes ou coliques). Un antécédent d'interruption clandestine de grossesse doit évoquer un avortement septique, mais son absence n'élimine pas le diagnostic.

La revue des systèmes doit rechercher des symptômes génito-urinaires et gastro-intestinaux qui orientent vers une cause. Les symptômes génito-urinaires importants comprennent les saignements vaginaux (grossesse extra-utérine ou l’avortement); une syncope ou quasi-syncope (grossesse extra-utérine); une pollakiurie, une urgenturie ou une dysurie (infection urinaire); et écoulement vaginal et antécédents de rapports sexuels non protégés (maladie pelvienne inflammatoire). Les symptômes gastro-intestinaux comprennent diarrhée (gastro-entérite, maladie intestinale inflammatoire ou le syndrome du côlon irritable), vomissements (due à nombreux troubles, y compris la gastro-entérite et l'occlusion intestinale) et constipation sévère (occlusion intestinale, côlon irritable ou trouble fonctionnel).

L'anamnèse doit rechercher des lésions évoquant une atteinte pelvienne (p. ex., maladie intestinale inflammatoire, syndrome du côlon irritable, lithiase urinaire, grossesse extra-utérine fausse couche spontanée). Les facteurs de risque de ces troubles doivent être identifiés.

Les facteurs de risque de grossesse extra-utérine comprennent

  • Antécédent de maladie sexuellement transmissible ou de maladie pelvienne inflammatoire

  • Tabagisme

  • Utilisation de dispositifs intra-utérins

  • Âge > 35 ans

  • Antécédent de chirurgie abdominale (chirurgie tubaire en particulier)

  • Utilisation de médicaments stimulant la fertilité ou de techniques de reproduction assistée

  • Antécédents de grossesse extra-utérine (le plus important)

  • Partenaires sexuels multiples

  • Douche

Les facteurs de risque de fausse couche spontanée comprennent

  • Âge > 35 ans

  • Antécédents de fausse couche spontanée

  • Tabagisme

  • Drogues (p. ex., cocaïne, alcool, fortes doses de caféine)

  • Anomalies utérines (p. ex., léiomyome, adhérences)

Les facteurs de risque d'occlusion intestinale comprennent

  • Antécédents de chirurgie abdominale

  • Hernie

Examen clinique

L'examen clinique commence par une revue des signes vitaux, en particulier la fièvre et les signes d'hypovolémie (hypotension, tachycardie).

Le bilan se concentre sur les examens abdominaux et pelviens. L'abdomen est palpé à la recherche d'une sensibilité, de signes péritonéaux (douleur à la décompression, rigidité, défense) et pour évaluer la taille de l'utérus, percuté à la recherche d'un tympanisme. Les bruits du cœur fœtal sont vérifiés en utilisant une sonde doppler.

L'examen pelvien comporte l'inspection du col à la recherche d'un écoulement, d'une dilatation et des hémorragies. En cas d'écoulement pathologique un prélèvement bactérien doit être réalisé. Le sang ou les caillots vaginaux sont doucement enlevés. L'examen bimanuel doit rechercher une douleur à la mobilisation du col utérin, des masses ou des douleurs annexielles, et évaluer la taille de l'utérus.

Signes d'alarme

Les signes suivants doivent alerter:

  • Instabilité hémodynamique (hypotension et/ou tachycardie)

  • Syncope ou quasi-syncope

  • Signes péritonéaux (douleur à la décompression, rigidité, défense)

  • Fièvre, frissons et écoulement vaginal purulent

  • Saignements vaginaux

Interprétation des signes

Certains signes suggèrent des causes de douleurs pelviennes mais ne sont pas toujours spécifiques (v. Causes de douleurs pelviennes au début de la grossesse).

Chez toutes les femmes présentant des douleurs pelviennes en début de grossesse, l'étiologie la plus grave, grossesse extra-utérine, doit être exclue, indépendamment de tout autre résultat. Les causes non obstétricales de douleur pelvienne (p. ex., une appendicite aiguë) doivent toujours être évaluées (cas des femmes non enceintes).

Comme chez tout patient, les signes d'irritation péritonéale (p. ex., douleur focale, défense, douleur à la décompression, rigidité) sont préoccupants. Les causes fréquentes comprennent l'appendicite, la rupture d'une grossesse extra-utérine, et, moins souvent, kyste ovarien rompu. Cependant, l'absence d'irritation péritonéale n'élimine pas une urgence et il faut rester vigilant.

Un saignement vaginal accompagnant la douleur suggère une fausse couche spontanée ou une grossesse extra-utérine. Un orifice cervical ouvert ou la présence de tissus non expulsés dans le col suggèrent un avortement inévitable, incomplet ou complet. La fièvre, des frissons et un écoulement vaginal purulent évoquent un avortement septique (en particulier en cas d'antécédent d'acte opératoire endo-utérin ou d'avortement clandestin). Les maladies pelviennes inflammatoires sont rares pendant la grossesse mais peuvent se produire.

Examens complémentaires

Si une cause obstétricale de douleur pelvienne est suspectée, la mesure quantitative de la β-hCG, une NFS et un groupage doivent être effectués. Si la patiente est hémodynamiquement instable (avec hypotension et/ou tachycardie persistante), le sang doit être cross-matché et les taux de fibrinogène, de produits de dégradation de la fibrine et le TQ/TCA sont mesurés.

L'échographie pelvienne est effectuée pour confirmer une grossesse intra-utérine. Cependant, l'échographie peut et doit être reportée si la patiente est hémodynamiquement instable avec une positivité du test de grossesse, étant donné le risque très élevé de grossesse extra-utérine ou de fausse couche spontanée avec hémorragie. L'échographie transabdominale et transvaginale doit être utilisée si nécessaire. Si l'utérus est vide sans évacuation spontanée de matériel, une grossesse extra-utérine est suspectée. Lorsque l'échodoppler montre un flux sanguin vers les annexes absent ou diminué, une torsion annexielle (ovaires) est suspectée. Cependant, ce résultat n'est pas toujours présent parce qu'une détorsion spontanée peut survenir.

Traitement

Le traitement est dirigé contre la cause. Si la grossesse extra-utérine est confirmée, et n'est pas rompue, un traitement médical par méthotrexate peut souvent être envisagé, et en alternative une salpingotomie ou une salpingectomie. Si la grossesse extra-utérine est rompue ou fissurée, le traitement est immédiatement la cœlioscopie ou la laparotomie.

Le traitement des fausses couches spontanées dépend de leur type et de la stabilité hémodynamique. Les menaces d'avortement sont traitées d'une manière conservative avec antalgiques po. Les avortements incomplets ou méconnus sont traités médicalement par misoprostol ou chirurgicalement par évacuation utérine par dilatation & curetage. Les avortements septiques sont traités par évacuation utérine plus des antibiotiques IV.

Les femmes Rh négatives doivent recevoir des Ig Rh0(D) en cas de saignement vaginal ou de grossesse extra-utérine.

Les ruptures de kystes du corps jaune et la dégénérescence d'un fibrome utérin sont traitées de manière conservatrice par des antalgiques po.

Le traitement d'une torsion annexielle est chirurgical: détorsion manuelle si l’ovaire est viable; ovariectomie ou salpingectomie lorsque l'ovaire est infarci et non viable.

Points clés

  • Les médecins doivent être toujours en alerte à la recherche d'une grossesse extra-utérine.

  • Les causes non obstétricales doivent être envisagées; un abdomen aigu peut se développer pendant la grossesse.

  • Si aucune cause claire non obstétricale n'est identifiée, l'échographie est habituellement nécessaire.

  • Un avortement septique est suspecté en cas d'antécédents de manœuvres instrumentales endo-utérines récentes ou d'avortement provoqué.

  • En cas de saignements vaginaux, un typage Rh est réalisé et toutes les femmes Rh négatives reçoivent des Ig Rh0(D).

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