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Maladie trophoblastique gestationnelle

Par Pedro T. Ramirez, MD, Professor, Department of Gynecologic Oncology and Reproductive Medicine, David M. Gershenson Distinguished Professor in Ovarian Cancer Research, and Director of Minimally Invasive Surgical Research and Education, The University of Texas MD Anderson Cancer Center ; David M. Gershenson, MD, Professor and Chairman, Department of Gynecologic Oncology and Reproductive Medicine, The University of Texas MD Anderson Cancer Center

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La maladie trophoblastique gestationnelle est une prolifération de tissu trophoblastique chez la femme enceinte ou récemment fécondée. Les manifestations peuvent comprendre une augmentation excessive de la taille de l'utérus, des vomissements, des hémorragies vaginales et une pré-éclampsie, surtout en début de grossesse. Le diagnostic comprend la mesure de la sous-unité β de la gonadotrophine chorionique humaine, une échographie pelvienne et la confirmation histologique par une biopsie. Les tumeurs sont réséquées par curetage aspiration endo-utérin. Si la maladie persiste après la résection, une chimiothérapie est indiquée.

La maladie trophoblastique gestationnelle est une tumeur développée à partir du trophoblaste, qui entoure le blastocyste et se développe dans le chorion et l'amnios ( Conception et développement prénatal : Sac amniotique et placenta). Cette maladie peut apparaître pendant ou après une grossesse intra- ou utérine. Si la maladie apparaît en cours de grossesse, il se produit en général une fausse couche spontanée, une éclampsie ou une mort fœtale in utero; le fœtus survit rarement. Certaines formes sont malignes; les autres sont bénignes mais ont un développement agressif.

Anatomopathologie

La classification est morphologique:

  • Môle hydatiforme: dans cette grossesse anormale, des villosités deviennent œdémateuses (hydropique), et les tissus trophoblastiques prolifèrent.

  • Chorioadenoma destruens (môle invasive): le myomètre est envahi localement par une môle hydatiforme.

  • Choriocarcinome: cette tumeur invasive et à forte tendance métastatique est composée de cellules trophoblastiques malignes et sans villosité hydropique; la plupart de ces tumeurs se développent à partir d'une môle hydatiforme.

  • Les tumeurs trophoblastiques du site placentaire tendent à entraîner des hémorragies: cette tumeur rare se compose de cellules trophoblastiques intermédiaires qui persistent après une grossesse à terme; elle peut envahir les tissus adjacents ou métastaser.

Les môles hydatiformes sont plus fréquentes chez la femme de < 17 ans ou de > 35 ans ou chez la femme qui a déjà présenté une maladie trophoblastique gestationnelle. Elles apparaissent dans près d'1/2000 grossesses aux États-Unis. Pour des raisons inconnues, son incidence dans les pays asiatiques avoisine 1/200 grossesses. La plupart (> 80%) des môles hydatiformes sont bénignes. Les autres peuvent persister et tendent à devenir invasives; 2 à 3% des môles hydatiformes sont suivies d’un choriocarcinome.

Symptomatologie

Les manifestations initiales d'une môle hydatiforme évoquent une grossesse débutante, mais l'utérus est souvent plus volumineux que lors d'une grossesse normale après 10 à 16 semaines de grossesse. Couramment, les femmes présentant un test de grossesse positif, ont des saignements vaginaux et des vomissements sévères et le mouvement du fœtus et bruits du cœur fœtal sont absents. L'évacuation de fragments de tissu en grappes est très en faveur du diagnostic. Les complications peuvent être une infection utérine, un sepsis, un choc hémorragique et une pré-éclampsie, qui peut apparaître en début de grossesse.

Les tumeurs trophoblastiques du site placentaire tendent à entraîner des hémorragies.

Le choriocarcinome se manifeste habituellement par des symptômes liés aux métastases.

La maladie trophoblastique gestationnelle n'altère pas la fertilité et ne prédispose pas à des complications pré- ou périnatales (p. ex., malformations congénitales, fausses couches spontanées).

Diagnostic

  • Sous-unité β sérique de la gonadotrophine chorionique humaine (β-hCG)

  • Échographie pelvienne

La maladie trophoblastique gestationnelle est suspectée chez les femmes qui ont un test de grossesse positif et l'un des éléments suivants:

  • Taille de l'utérus beaucoup plus importante que prévu pour les dates théoriques de grossesse

  • Symptomatologie de pré-éclampsie

  • L'évacuation de fragments de tissu en forme de grappes de raisin

  • Signes évocateurs (p. ex., masse contenant des kystes multiples, absence de fœtus et de liquide amniotique) vus à l'échographie effectuée pour évaluer la grossesse

  • Métastases inexpliquées chez la femme en âge de procréer

  • Niveaux étonnamment élevés de β-hCG détectés lors des tests de grossesse

  • Complications inexpliquées de la grossesse

Pièges à éviter

  • Il convient d'effectuer une échographie en début de grossesse si la taille de l'utérus est beaucoup plus importante que prévu en fonction de la période de la grossesse, si les femmes ont des symptômes ou des signes de prééclampsie, ou si les taux de β-hCG sont anormalement élevés.

En cas de suspicion de maladie trophoblastique gestationnelle, les examens comprennent le dosage des β-hCG sériques et, si cela n'a pas déjà été réalisé, une échographie pelvienne. Des signes (p. ex., taux très élevés de β-hCG, signes échographiques classiques) peuvent faire évoquer le diagnostic, mais la biopsie est nécessaire. Une môle et choriocarcinome invasifs sont suspectés si les signes à la biopsie suggèrent une maladie invasive ou si le taux de β-hCG reste plus élevé que prévu après le traitement d'une môle hydatiforme (voir plus loin).

Traitement

  • Éxérèse de la tumeur par curetage aspiration

  • Bilan plus approfondi de la persistance et de la propagation de la tumeur

  • Chimiothérapie pour la maladie persistante

  • Contraception post-traitement en cas de maladie persistante

Les môles hydatiformes, les môles invasives et les tumeurs trophoblastiques du site placentaire sont évacuées par aspiration-curetage. L'hystérectomie est une alternative en l'absence de désir de grossesse ultérieure.

Après la résection de la tumeur, la maladie trophoblastique gestationnelle est classée cliniquement pour déterminer si un traitement supplémentaire est nécessaire. Le système de classification clinique ne correspond pas au système de classification morphologique. Môle invasive et choriocarcinome sont classés cliniquement comme une maladie persistante. La classification clinique est utilisée parce que les deux sont traités de la même manière et parce que le diagnostic histologique exact peut exiger une hystérectomie.

Système de classification par stade de l'OMS dans la maladie trophoblastique gestationnelle métastatique

Facteur pronostique

Description

Score*

Âge (ans)

< 40

0

40

1

Grossesse précédente

Mole

0

Avortement

1

Terme

2

Intervalle (mois)

< 4

0

4 et < 7

1

7 et < 13

2

13

4

hCG sérique prétraitement (UI/mL)

< 1000

0

1000−< 10 000

1

10 000−< 100 000

2

100 000

4

Plus grande tumeur, y compris toutes les tumeurs utérines

3−< 5 cm

1

5 cm

2

Site des métastases

Poumons

0

Rate, reins

1

Tractus gastro-intestinal

2

Cerveau, foie

4

Nombre de métastases identifiées

1−4

1

5−8

2

> 8

4

Nombre de médicaments de chimiothérapie utilisés sans succès,

1

2

2

4

*Score total obtenu en additionnant le score de chaque facteur pronostique:

  • 6 = risque faible

  • 7 = risque élevé

Entre la fin de la grossesse précédent et le début de la chimiothérapie.

hCG = gonadotrophine chorionique humaine.

Adapté d'après the International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) Oncology Committee: FIGO staging for gestational trophoblastic neoplasia 2000. International Journal of Gynaecology and Obstetrics ; 77(3):285–287, 2002.

Une rx thorax est faite et la β-hCG sérique est mesurée. Si le taux de β-hCG ne se normalise pas dans les 10 semaines, la maladie est classée comme persistante. Une maladie persistante nécessite une TDM du cerveau, du thorax, et abdomino-pelvienne. Les résultats permettent de classer la maladie comme métastatique ou non métastatique. En cas de maladie métastatique, le pronostic (y compris le pronostic vital) peut être mauvais ou bon ( Système de classification par stade de l'OMS dans la maladie trophoblastique gestationnelle métastatique). Mauvais pronostic suggéré par ce qui suit (critères du National Institutes of Health [NIH]):

  • Excrétion urinaire de l'hCG > 100 000 UI en 24 h

  • Durée de la maladie > 4 mois (intervalle depuis la grossesse avant)

  • Métastases cérébrales ou hépatiques

  • Maladie après grossesse à terme

  • hCG sérique > 40 000 mUI/mL

  • Chimiothérapie précédente inefficace

  • Score OMS > 8

Une maladie persistante est habituellement traitée par chimiothérapie. Le traitement est considéré comme efficace si au moins 3 dosages consécutifs de β-hCG sérique à 1 semaine d'intervalle sont normaux. En règle générale, les contraceptifs oraux (sont tous acceptables) et sont administrés pendant 6 à 12 mois; toute méthode contraceptive efficace peut être utilisée comme alternative.

Une tumeur non métastatique peut être traitée par une monochimiothérapie (méthotrexate ou dactinomycine). Une alternative est l'hystérectomie, qui est discutée chez la patiente de > 40 ans ou qui désire une stérilisation et qui peut être nécessaire en cas d'infection sévère ou d'hémorragie non contrôlée. Si la monochimiothérapie est inefficace, une hystérectomie ou une polychimiothérapie sont indiquées. Pratiquement 100% des patientes qui ont une maladie non métastatique peuvent être guéries.

La maladie métastatique à faible risque est traitée par mono- ou polychimiothérapie. La maladie métastatique à haut risque requiert une polychimiothérapie plus agressive. Le taux de guérison est de 90 à 95% pour les maladies à faible risque et de 60 à 80% pour les maladies à haut risque.

La môle hydatiforme récidive dans près de 1% des cas lors des grossesses ultérieures. La patiente qui a un antécédent de môle doit passer une échographie précocement lors des grossesses ultérieures et le placenta doit être adressé pour analyse anatomopathologique.

Points clés

  • Suspecter une maladie trophoblastique gestationnelle si la taille de l'utérus est beaucoup plus importante que prévu pour la date, en cas de symptomatologie de prééclampsie, ou de β-hCG exceptionnellement élevée en début de grossesse ou si les signes échographiques sont évocateurs.

  • Mesurer le taux de β-hCG, pratiquer une échographie pelvienne, et si les signes suggèrent une maladie trophoblastique gestationnelle, confirmer le diagnostic par biopsie.

  • Réséquer la tumeur par curetage aspiration, puis classer la tumeur en fonction des critères cliniques.

  • En cas de persistance de la maladie, traiter les patientes par chimiothérapie et prescrire une contraception post-traitement.

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