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Revue générale des troubles plaquettaires

Par David J. Kuter, MD, DPhil, Harvard Medical School;Massachusetts General Hospital Cancer Center

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Les plaquettes sont des fragments de cellules qui jouent un rôle dans la coagulation. La thrombopoïétine contrôle le nombre de plaquettes circulantes en stimulant la moelle osseuse à produire des mégacaryocytes, qui à leur tour éliminent des plaquettes à partir de leur cytoplasme. La thrombopoïétine est produite dans le foie à vitesse constante et les taux circulants sont déterminés par la mesure dans laquelle les plaquettes circulantes sont éliminées, et éventuellement par les mégacaryocytes de la moelle osseuse. Les plaquettes circulent pendant 7 à 10 j. Près d'1/3 sont toujours séquestrées temporairement dans la rate. La numération plaquettaire est normalement comprise entre 140 000 et 440 000/μL. Cependant, ce taux peut varier légèrement selon les phases du cycle menstruel, diminuer au cours de la grossesse près du terme (thrombopénie gestationnelle) et augmenter en réponse aux cytokines inflammatoires (thrombocytose secondaire ou réactionnelle). Finalement, les plaquettes sont détruites par l'apoptose, un processus indépendant de la rate.

Les troubles plaquettaires comprennent

  • Une augmentation anormale des plaquettes (thrombocytémie, et thrombocytose réactionnelle)

  • Une diminution des plaquettes (thrombopénie)

  • Dysfonctionnement plaquettaire

Toutes ces maladies, même celles qui comportent une augmentation des taux de plaquettes, peuvent perturber la formation du clou hémostatique et favoriser l'hémorragie.

Le risque hémorragique est inversement proportionnel au taux et à la fonctionnalité des plaquettes ( Numération plaquettaire et risque de saignement). Lorsque la fonction plaquettaire est réduite (p. ex., du fait d'une urémie ou de la prise d'aspirine), le risque de saignements augmente.

Numération plaquettaire et risque de saignement

Numération des plaquettes

Risque de saignement*

≥ 50 000/μL

Minime

20 000–50 000/μL

Saignement mineur après un traumatisme

< 20 000/μL

Saignements spontanés

< 5000/μL

Saignements sévères, spontanés éventuellement mettant la vie en danger

*Une fonction plaquettaire réduite (p. ex., en raison d'une urémie ou d'une prise d'aspirine) augmente le risque de saignement quelle que soit la numération plaquettaire.

Étiologie

Thrombocytémie et thrombocytose

La thrombocytémie essentielle est un syndrome myéloprolifératif ( Thrombocytémie essentielle) qui comprend une surproduction de plaquettes due à une anomalie clonale d'une cellule souche hématopoïétique. Une numération plaquettaire nettement élevée est généralement associée à une thrombose, mais certains patients développent des saignements.

La thrombocytose réactive ( Thrombocytose réactive (thrombocytose secondaire)) correspond à la surproduction de plaquettes en réponse à un autre trouble. Il existe de nombreuses causes, dont l'infection aiguë, les troubles inflammatoires chroniques (p. ex., polyarthrite rhumatoïde, maladie intestinale inflammatoire, tuberculose, sarcoïdose), carence en fer, et certains cancers. La thrombocytose réactive n'est généralement pas associée à un risque accru de thrombose.

Thrombopénie

Les causes de thrombopénie peuvent être classées selon leur mécanisme ( Classification des thrombopénies) et comprennent la défaillance de production des plaquettes, l'augmentation de la séquestration splénique des plaquettes avec survie normale des plaquettes, l'augmentation de la destruction ou de la consommation des plaquettes (de causes à la fois immunologiques et non immunologiques), la dilution des plaquettes ou l'association de ces mécanismes.

L'augmentation de la séquestration splénique est évoquée par une splénomégalie.

Un grand nombre de médicaments peut provoquer une thrombopénie ( Thrombopénie: Autres causes : Destruction immunologique induite par les médicaments), typiquement par déclenchement d'une destruction immunologique.

Globalement, les causes les plus fréquentes spécifiques de thrombopénie comprennent

  • Thrombopénie gestationnelle

  • La thrombopénie auto-immune induite par des médicaments induisant des destructions des plaquettes (communément l'héparine, le triméthoprime/sulfaméthoxazole)

  • La thrombopénie dose-dépendante induite par des médicaments et liée à la suppression de la moelle osseuse (p. ex., des agents chimio thérapeutiques)

  • La thrombopénie qui accompagne l'infection systémique

  • Thrombocytopénie immunitaire (anciennement appelée purpura thrombocytopénique immun)

Dysfonctionnement plaquettaire

Une atteinte de la fonction plaquettaire peut provenir d'un défaut plaquettaire intrinsèque ou d'un facteur extrinsèque altérant la fonction des plaquettes normales. Le dysfonctionnement peut être héréditaire ou acquis. Les troubles héréditaires de la fonction plaquettaire sont la maladie de von Willebrand, la plus fréquente des maladies hémorragiques héréditaires et des troubles plaquettaires intrinsèques héréditaires ( Troubles plaquettaires intrinsèques héréditaires), qui sont beaucoup moins fréquents. Les troubles acquis des fonctions plaquettaires ( Dysfonctionnement plaquettaire acquis) sont fréquemment dus à des maladies (p. ex., insuffisance rénale), ainsi qu'à la prise d'aspirine ou d'autres médicaments.

Classification des thrombopénies

Cause

Pathologies

Mégacaryocytes en nombre réduit ou absents de la moelle osseuse

Aplasie médullaire

Leucémie

Médicaments myélosuppresseurs (p. ex., hydroxyurée, l'interféron alpha-2b, médicaments de chimiothérapie)

Hémoglobinurie paroxystique nocturne (certains patients)

Diminution de la production plaquettaire en dépit de la présence des mégacaryocytes dans la moelle osseuse

Thrombopénie liée à l'alcool

Prise de bortézomib

Thrombopénie associée au VIH

Syndromes myélodysplasiques (certains)

Carence en vitamine B12 ou folate (acide folique)

Séquestration des plaquettes dans les hypertrophies spléniques

Cirrhoses avec splénomégalie congestive

Maladie de Gaucher

Myélofibrose avec métaplasie myéloïde

Destruction immunologique

Troubles du tissu conjonctif

Thrombopénie médicamenteuse

Thrombopénie associée au VIH

Thrombopénie immune

Troubles lymphoprolifératifs

Thrombopénie allo-immune néonatale

Purpura post-transfusionnel

Destruction non immunologique

Certaines infections systémiques (p. ex., hépatite, infection par le virus Epstein-Barr, cytomégalovirus ou infection par le virus de la dengue)

Coagulation intravasculaire disséminée

Grossesse (thrombopénie gestationnelle)

Sepsis

Thrombopénie dans le cadre d'un syndrome de détresse respiratoire aigu

Purpura thrombotique thrombopénique, syndrome hémolytique et urémique

Dilution

Remplacement massif des globules rouges ou exsanguinotransfusion (la plupart des transfusions de globules rouges stockés utilisent les globules rouges qui ne contiennent pas beaucoup de plaquettes viables)

Symptomatologie

Les troubles plaquettaires induisent un tableau hémorragique caractéristique:

  • Des pétéchies multiples (prédominant de façon caractéristique au niveau des membres inférieurs)

  • De petites ecchymoses dispersées sur les sites de traumatismes minimes

  • Saignement muqueux (oropharyngé, nasal, GI, génito-urinaire)

  • Des saignements excessifs après intervention chirurgicale

Une hémorragie gastro-intestinale massive et une hémorragie au niveau du SNC peuvent menacer le pronostic vital. Cependant, les saignements intratissulaires (p. ex., hématomes viscéraux profonds ou hémarthroses) se produisent rarement en lien avec la thrombopénie, qui cause plutôt des saignements superficiels immédiats après une blessure Un saignement dans les tissus (souvent retardé de jusqu'à un jour après le traumatisme) suggère un trouble de la coagulation (p. ex., hémophilie).

Diagnostic

  • Présentation clinique des hémorragies muqueuses et des pétéchies

  • NFS avec plaquettes, tests de la coagulation et frottis de sang périphérique

  • Parfois, myélogramme

  • Parfois, Ag et examens de l'activité du facteur von Willebrand

Les troubles plaquettaires sont suspectés chez les patients présentant des pétéchies et une hémorragie des muqueuses. On pratique une NFS avec plaquettes, des tests de la coagulation et un frottis de sang périphérique. La thrombocytose et la thrombopénie sont diagnostiquées sur le taux des plaquettes; les tests de la coagulation sont normaux sauf en cas de coagulopathie associée. Si la NFS, la numération plaquettaire, l'INR et le TCA sont normaux, un dysfonctionnement plaquettaire est suspecté.

Pièges à éviter

  • Suspecter une dysfonction plaquettaire chez le patient qui présente des pétéchies et/ou une hémorragie mais dont le taux de plaquettes et les tests de la coagulation sont normaux.

Thrombopénie

En cas de thrombopénie, le frottis de sang périphérique peut suggérer la cause ( Caractéristiques des éléments sanguins dans les troubles thrombopéniques). Si le frottis montre des anomalies autres que la thrombopénie, telles que des globules rouges nucléés ou des globules blancs anormaux ou immatures, un myélogramme est indiqué. Le myélogramme révèle le nombre et l'aspect des mégacaryocytes et représente le test diagnostique de certitude pour nombre de maladies causes d'insuffisance médullaire. Cependant, un nombre et un aspect normal des mégacaryocytes ne signifient pas toujours que la production de plaquettes est normale. Par exemple, en cas de thrombopénie immunitaire, la production plaquettaire peut être diminuée en dépit de l'aspect normal et de l'augmentation du nombre de mégacaryocytes. Si la moelle osseuse est normale, mais que la rate est hypertrophiée, l’augmentation de la séquestration splénique est la cause probable de la thrombopénie. Si la moelle osseuse est normale et si la rate n'est pas augmentée de volume, un excès de destruction plaquettaire est probablement en cause. La mesure des Ac antiplaquettes n'a pas d'intérêt clinique. La sérologie VIH est effectuée chez le patient présentant des facteurs de risque d'infection. L'examen de la moelle osseuse est rarement nécessaire en présence des caractéristiques typiques de la thrombocytopénie immunitaire.

Caractéristiques des éléments sanguins dans les troubles thrombopéniques

Signes

Pathologies

Globules rouges et blancs normaux

Thrombopénies médicamenteuses

Thrombopénie gestationnelle

Thrombopénie liée au VIH

Thrombopénie immune

Purpura post-transfusionnel

Fragmentation des globules rouges (schistocytes)

Cancer métastatique

CIVD

Prééclampsie avec CIVD

Purpura thrombotique thrombopénique et syndrome hémolytique et urémique

Anomalies des GB

Polynucléaires neutrophiles hypersegmentés dans les anémies mégaloblastiques

Cellules immatures ou augmentation des lymphocytes matures dans les leucémies

Diminution importante du taux de granulocytes dans l'aplasie médullaire

Fréquentes plaquettes géantes (approchant la taille des globules rouges)

Syndrome de Bernard-Soulier

Les troubles liés à la myosine, chaîne lourde 9, gène non musculaire (MYH9)

Autres thrombopénies congénitales

Anomalies des globules rouges, globules rouges nucléés et granulocytes immatures

Myélodysplasie

CIVD = coagulation intravasculaire disséminée.

Dysfonctionnement plaquettaire suspecté

En cas de dysfonctionnement plaquettaire, une origine médicamenteuse sera suspectée si les symptômes ont débuté après la prise d'un médicament potentiellement responsable (p. ex., clopidogrel, ticagrélor). La dysfonction plaquettaire causée par les médicaments peuvent être sévères, mais des examens spécialisés sont rarement nécessaires. Une cause héréditaire sera suspectée en cas d'antécédents anciens d'hémorragie, de saignement abondant après une extraction dentaire, une intervention chirurgicale, un accouchement ou une circoncision; ou des menstruations abondantes. En cas de suspicion d'une cause héréditaire, on étudie systématiquement l'antigène du facteur von Willebrand et l'activité du facteur von Willebrand. Chez certains patients, des tests d'agrégation plaquettaire peuvent identifier un défaut dans la façon dont la plaquette répond à divers agonistes plaquettaires (adénosine diphosphate [ADP], collagène, thrombine) et démontrer ainsi le type de défaut des plaquettes. Les dysfonctions plaquettaires provoquées par les troubles systémiques sont généralement légères et d'une importance clinique mineure. Chez ces patients, les troubles systémiques sont responsables des problèmes cliniques et des tests hématologiques sont inutiles.

Traitement

  • Arrêt des médicaments qui perturbent la fonction plaquettaire

  • Rarement, transfusions plaquettaires

En cas de thrombopénie ou de dysfonctionnement plaquettaire, les médicaments pouvant altérer encore plus la fonction plaquettaire doivent être évités, en particulier l'aspirine et les autres AINS. Les patients qui prennent déjà ces médicaments doivent envisager des médicaments de substitution, tels que le paracétamol ou simplement leur arrêt.

Les patients peuvent demander une transfusion plaquettaire, mais les transfusions ne sont administrées que dans des situations limitées ( Produits sanguins : Plaquettes). Les transfusions prophylactiques sont utilisées avec parcimonie, car si elles sont répétées, elles peuvent perdre de leur efficacité du fait de l'apparition d'allo-Ac antiplaquettes. En cas de dysfonctionnements plaquettaires ou de thrombopénie par diminution de production, les transfusions sont réservées aux hémorragies actives, aux thrombopénies sévères (p. ex., < 10 000/μL) ou en cas de procédure invasive. En cas de thrombopénie due à la destruction de plaquettes, les transfusions sont réservées aux hémorragies mettant en jeu le pronostic vital ou localisées au SNC.

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