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Peste et autres infections à Yersinia

(Peste bubonique; peste; peste noire)

Par Larry M. Bush, MD, Affiliate Professor of Clinical Biomedical Sciences;Affiliate Associate Professor of Medicine, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;University of Miami-Miller School of Medicine ; Maria T. Perez, MD, Associate Pathologist, Department of Pathology and Laboratory Medicine, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

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La peste est due à Yersinia pestis. Les symptômes sont soit une pneumonie sévère, soit des adénopathies multiples avec fièvre élevée, évoluant souvent vers une septicémie. Le diagnostic est épidémiologique et clinique, confirmé par la culture et la sérologie. Le traitement utilise la streptomycine ou la gentamicine; des alternatives sont une fluoroquinolone ou la doxycycline.

Yersinia (précédemment nommé Pasteurella) pestis est un bacille court présentant souvent une coloration bipolaire (en particulier avec la coloration de Giemsa) et pouvant ressembler à une épingle de sûreté.

La peste atteint essentiellement les rongeurs sauvages (p. ex., rats, souris, écureuil, chien de prairie) et est transmise du rongeur à l'homme par la morsure d'une puce infectée. La peste peut également se propager par contact avec les liquides ou le tissu d'un animal infecté. La transmission interhumaine se produit par inhalation de gouttelettes respiratoires ou salivaires de patients qui présentent une infection pulmonaire (peste pulmonaire primitive), qui est très contagieuse. Dans des zones d'endémie aux États-Unis, plusieurs cas ont peut-être été provoqués par des animaux domestiques, en particulier des chats (infectés en mangeant des rongeurs infectés). La transmission par le chat peut se faire par morsure d'une puce infectée ou, si le chat est atteint de peste pulmonaire, par inhalation de gouttelettes respiratoires infectées. La peste pneumonique peut également se transmettre par l'exposition dans un laboratoire ou par propagation intentionnelle par aérosol dans le cas d'un acte de bioterrorisme.

Des épidémies massives ont eu lieu chez l'homme (p. ex., la peste noire du Moyen-Age, une épidémie en Mandchourie en 1911). Plus récemment, l'infection est apparue sporadiquement ou sous forme d'épidémies limitées. La dernière épidémie urbaine de peste portée par les rats aux États-Unis a eu lieu à Los Angeles, de 1924 à 1925. Depuis cette date, aux États-Unis, > 90% des pestes humaines sont observées dans les zones rurales ou semi-rurales du sud-ouest, en particulier au Nouveau-Mexique, en Arizona, en Californie et au Colorado.

Symptomatologie

Il existe plusieurs manifestations cliniques distinctes:

  • Peste bubonique (la plus courante)

  • Peste pulmonaire (primaire ou secondaire)

  • Peste septicémique

  • Peste mineure

En cas de peste bubonique, la forme la plus fréquente, la période d'incubation est habituellement de 2 à 5 jours, mais peut varier de quelques heures à 12 jours. L'élévation de la température de 39,5 à 41° C est brutale, souvent accompagné de frissons. Le pouls peut être rapide et filant; une hypotension peut survenir. Les ganglions lymphatiques qui drainent le site de l'inoculation par les bactéries s'hypertrophient et deviennent plus douloureux (bubons) et apparaissent peu après la fièvre. Les ganglions fémoraux ou inguinaux sont le plus souvent atteints, suivis par les ganglions axillaires et cervicaux ou une atteinte ganglionnaire multiple. Les ganglions sont habituellement très douloureux et très fermes, entourés d'un œdème considérable. Ils peuvent suppurer au cours de la 2e semaine. La peau qui les recouvre est lisse et rouge, mais souvent n'est pas chaude. On note parfois au niveau de la morsure une lésion cutanée primitive allant d'une petite vésicule avec une légère lymphangite jusqu'à une escarre. Une agitation, un delirium, une confusion et une incoordination peuvent être observés. Le foie et la rate peuvent avoir augmenté de volume. Les bactéries pouvant se propager dans la circulation sanguine à d'autres parties du corps, la peste bubonique peut être compliquée par une peste pneumonique hématogène (secondaire).

La peste pulmonaire primitive a une période d'incubation de 2 à 3 jours, suivie d'un début brutal avec forte fièvre, frissons, tachycardie, douleurs thoraciques et céphalées, souvent intenses. La toux, peu importante au début, s'installe en 24 h. L'expectoration, d'abord mucoïde, renferme rapidement des grains sanguinolents, puis devient uniformément rose ou rouge vif (rappelant le sirop de framboise) et spumeuse. Une tachypnée et une dyspnée sont présentes, mais on ne note pas de pleurésie. Les signes de condensation sont rares et les râles peuvent être absents.

La peste pneumonique secondaire est plus fréquente que la peste primaire et résulte de la diffusion hématogène de microrganismes provenant d'un bubon ou d'autres foyers d'infection.

La peste septicémique peut être associée ou non à la forme bubonique (appelée peste septicémique primitive) et a une évolution aiguë fulminante. Des douleurs abdominales, probablement dues à l’adénopathie mésentérique, apparaissent chez 40% des patients. Une coagulation intravasculaire disséminée, une gangrène des extrémités (d'où le nom de Mort Noire ou de Peste Noire), et une défaillance multiviscérale finissent par se développer.

Pestis minor, une forme plus bénigne de la peste bubonique, n'est observée habituellement que dans les régions d'endémies. Lymphadénites, fièvre, céphalées et prostration disparaissent en une semaine.

Les pestes pharyngée et méningée sont des formes moins fréquentes.

Dans les cas non traités de peste bubonique, la mortalité est de près de 60%; la plupart des décès survenant en 3 à 5 jours par septicémie. La plupart des patients non traités atteints de peste pulmonaire décèdent en 48 h après le début des symptômes. La peste septicémique peut être fatale avant que n'apparaissent les manifestations buboniques ou pulmonaires.

Diagnostic

  • Coloration, cultures et test sérologique

Un diagnostic rapide est important car la mortalité augmente significativement si le traitement est retardé.

Le diagnostic est établi par coloration et culture du microrganisme, généralement par aspiration d’un bubon à la seringue (le drainage chirurgical peut disséminer la bactérie); il faut également effectuer des hémocultures et une culture des crachats. Les autres tests comprennent une coloration par immunofluorescence et une sérologie; un titre > 1:16 ou une augmentation de 4 fois des titres entre la phase aiguë et la convalescence est considérée comme positive. L'analyse par PCR, si elle est disponible, confirme le diagnostic.

Une vaccination antérieure ne permet pas d’exclure la peste; la maladie peut survenir chez les personnes vaccinées.

Les patients qui présentent une symptomatologie pulmonaire doivent avoir une rx thorax, qui montre une pneumonie évoluant rapidement en peste pulmonaire. Le nombre de globules blancs est habituellement de 10 000 à 20 000/μL avec de nombreux polynucléaires immatures.

Traitement

  • Streptomycine ou gentamicine

  • Comme alternative, on peut donner de la doxycycline, de la ciprofloxacine, de la lévofloxacine ou du chloramphénicol

Un traitement immédiat réduit la mortalité à < 5%.

En cas de peste septicémique ou pulmonaire, le traitement doit débuter dans les 24 h par la streptomycine 15 mg/kg (jusqu'à 1 g) IM bid ou la gentamicine 5 mg/kg IM ou IV 1 fois/jour (ou 2 mg/kg dose de charge suivie par 1,7 mg/kg q 8 h) si la fonction rénale est normale; le médicament est donné pendant 10 ou jusqu'à 3 jours après que la fièvre soit revenue à la normale. La doxycycline 100 mg IV ou po q 12 h est une alternative. La ciprofloxacine, la levofloxacine et le chloramphénicol sont également efficaces.

Le chloramphénicol est préférable en cas d'infection des espaces tissulaires dans lesquels d'autres médicaments pénètrent mal (p. ex., méningite pesteuse, endophtalmie). Le chloramphénicol doit être administré à une dose de charge de 25 mg/kg IV, suivi de 12,5 mg/kg IV ou po q 6 h.

Les précautions usuelles d'isolement sont généralement suffisantes en cas de peste bubonique. En cas de peste pulmonaire primitive ou secondaire, un isolement respiratoire strict est nécessaire et précautions pour les gouttelettes (voir Centers for Disease Control and Prevention's Resources for Clinicians).

Prévention

Tous les patients contacts d'une peste pulmonaire doivent être placés sous surveillance médicale. La température doit être prise q 4 h pendant 6 jours. Ces sujets et les autres qui sont en contact étroit avec des patients qui ont une peste pulmonaire ou sont en contact direct avec des liquides organiques ou des tissus infectés doivent recevoir une prophylaxie pendant 7 jours avec

  • Doxycycline 100 mg po q 12 h

  • Ciprofloxacine 500 mg po q 12 h

  • Chez l'enfant de < 8 ans, le traitement est le triméthoprime/sulfaméthoxasole [TMP/SMX] 20 mg/kg [du composant SMX] q 12 h

La lévofloxacine administrée pendant 7 jours est une alternative.

Il convient d'administrer aux voyageurs en zone à risque une prophylaxie par doxycycline 100 mg po q 12 h pendant la période où ils y sont exposés.

Le vaccin contre la peste n'est plus disponible aux États-Unis.

Il faut contrôler la population de rongeurs et utiliser des répulsifs afin de réduire les morsures de puce.

Points clés

  • La peste est une infection très contagieuse, mortelle désormais présente aux États-Unis principalement dans les zones rurales ou semi-rurales du Sud-Ouest.

  • La peste peut provoquer une adénopathie massive souvent suppurée (les bubons), une infection pulmonaire et/ou une septicémie sévères.

  • Un diagnostic rapide par coloration et culture du microrganisme est important car la mortalité augmente significativement si le traitement est retardé.

  • Il faut placer les patients qui ont une peste pulmonaire en isolement respiratoire stricte; l'isolement de routine est adapté dans le cas de ceux qui ont d'autres formes.

  • Traiter par la streptomycine ou la gentamicine; les alternatives acceptables comprennent la doxycycline, la ciprofloxacine, la lévofloxacine, et le chloramphénicol.

  • Surveiller attentivement les contacts proches avec soin et les traiter de manière prophylactique par la doxycycline, la ciprofloxacine ou la lévofloxacine, et traiter les enfants par le TMP/SMX; le vaccin contre la peste n'est plus disponible aux États-Unis.

Autres infections à Yersinia

Les infections à Yersinia enterocolitica et à Y. pseudotuberculosis sont des zoonoses contractées par ingestion d’aliments ou d’eau contaminés; elles sont présentes dans le monde entier.

Y. enterocolitica est une cause fréquente de maladies diarrhéiques et d'adénite mésentérique qui imite cliniquement l'appendicite. Y. pseudotuberculosis entraîne le plus souvent une adénite mésentérique et a été suspectée d'être responsable de cas de néphrite interstitielle, de syndrome hémolytique-urémique et de fièvre ressemblant à la scarlatine. Les deux espèces peuvent entraîner une pharyngite, une septicémie, des infections focales de divers organes, un érythème noueux post-infectieux et des arthrites réactionnelles. En cas de maladie chronique du foie ou d’excès de fer, la mortalité par septicémie peut aller jusqu’à 50%, même traitée.

Les bactéries peuvent être identifiées sur les cultures standards à partir de sites normalement stériles. Des méthodes de cultures sélectives sont nécessaires pour les prélèvements non stériles. Des tests sérologiques sont disponibles, mais difficiles et non standardisés. Le diagnostic, en particulier celui d'arthrite réactionnelle, nécessite une grande prudence et acuité initiale et une étroite communication avec le laboratoire.

Le traitement de la diarrhée est symptomatique, car la maladie est autolimitée. Les complications septiques nécessitent l'emploi d'antibiotiques résistants aux β--lactamases guidés par les antibiogrammes. Les céphalosporines de 3e génération, les fluoroquinolones et le TMP/SMX sont préférées.

La prévention se concentre sur les manipulations et préparations alimentaires, sur les animaux domestiques et sur l'épidémiologie des épidémies suspectées.

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