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Histoplasmose

Par Sanjay G. Revankar, MD, Wayne State University School of Medicine ; Jack D. Sobel, MD, Wayne State University School of Medicine

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L'histoplasmose est une maladie pulmonaire hématogène due à Histoplasma capsulatum; elle est souvent chronique et apparaît habituellement après une infection primitive asymptomatique. Les symptômes évoquent une pneumonie ou une maladie chronique non spécifique. Le diagnostic repose sur l'identification du micro-organisme dans les crachats ou les tissus ou l'utilisation d'un antigène sérique et urinaire spécifique. Le traitement, lorsqu'il est nécessaire comprend l'amphotéricine B, ou un dérivé azolé.

(V. aussi the Infectious Diseases Society of America’s Practice Guidelines for the Management of Patients with Histoplasmosis.)

L'histoplasmose est cosmopolite.

Aux USA, les régions d'endémies de l'histoplasmose sont

  • Les vallées de l’Ohio–Mississipi et s’étendent jusqu’au Nord du Maryland, le Sud de la Pennsylvanie, la zone centrale de l’État de New York et le Texas

Des micro-foyers ont été identifiés dans d'autres États, tels que la Floride et le long des fleuves St. Laurent et Rio Grande.

H. capsulatum se développe sous forme de moisissure dans la nature ou dans les cultures à température ambiante, sous forme de levure (1 à 5 μm de diamètre) à 37° C et quand il est en position intra-cellulaire chez l'hôte. L'infection apparaît après inhalation des conidies (spores produites par la forme mycélienne du champignon) sur la terre ou dans la poussière contaminée avec des excréments d'oiseaux ou de chauve-souris. Une atteinte sévère est plus fréquente après une exposition importante et prolongée et chez l'homme, le nourrisson ou le patient qui ont un déficit de l'immunité à médiation cellulaire.

L'infection initiale concerne les poumons et s'y limite habituellement, mais on peut observer une dissémination par voie hématogène vers d'autres organes si elle n'est pas contrôlée par les défenses immunitaires à médiation cellulaire de l'hôte. L'histoplasmose disséminée évolutive est une des infections opportunistes qui rentrent dans la définition du SIDA.

Symptomatologie

La plupart des histoplasmoses sont asymptomatiques ou si légères que le patient ne consulte pas. La maladie se présente sous 3 formes principales.

L'histoplasmose primitive aiguë est un syndrome avec fièvre, toux, myalgies, douleur thoracique et malaise de gravité variable. Une pneumonie aiguë (évidente à l'examen clinique et la rx thorax) se développe parfois.

L'histoplasmose chronique cavitaire est caractérisée par des lésions pulmonaires souvent apicales qui ressemblent à une tuberculose cavitaire. Elle se manifeste par une aggravation de la toux et de la dyspnée, qui peuvent finalement évoluer vers une insuffisance respiratoire invalidante. Il n'y a pas de dissémination.

L'histoplasmose disséminée évolutive comprend habituellement une atteinte généralisée du système réticulo-endothélial, avec hépatosplénomégalie, lymphadénopathie, atteinte de la moelle osseuse et parfois des ulcérations orales ou gastro-intestinales. La maladie prend habituellement une forme subaiguë ou chronique, avec des symptômes non spécifiques (p. ex., fièvre, fatigue, perte de poids, asthénie et malaise); l’état des patients atteints du VIH peut s’aggraver de manière inexplicable. On peut observer une atteinte du SNC, entraînant une méningite ou des lésions cérébrales focalisées. L'infection surrénale est rare mais peut être à l'origine d'une maladie d'Addison. Le patient qui souffre du SIDA peut développer une pneumonie aiguë sévère avec hypoxie évocatrice d'une infection à Pneumocystis jirovecii, ainsi qu'une hypotension, des troubles psychiatriques, une coagulopathie ou une rhabdomyolyse.

La médiastinite fibrosante est une forme chronique rare de l'histoplasmose, qui finit par entraîner une atteinte circulatoire.

Le patient présentant une histoplasmose peut évoluer vers la cécité, mais les champignons ne sont pas retrouvés dans les lésions. La chimiothérapie antifongique est sans intérêt et le lien avec une infection à H. capsulatum n'est pas prouvé.

Diagnostic

  • Histopathologie et cultures

  • Tests antigéniques

Les indices de suspicion doivent être importants car les symptômes ne sont pas spécifiques. La rx thorax doit être effectuée et peut montrer ce qui suit:

  • Dans une infection aiguë: forme normale ou forme diffuse nodulaire ou miliaire

  • Dans l'histoplasmose pulmonaire chronique: lésions cavitaires chez la plupart des patients

  • Dans la maladie évolutive: adénopathie hilaire diffuse avec infiltrats nodulaires se retrouve chez environ 50% des patients

Un lavage bronchoalvéolaire ou une biopsie tissulaire peuvent être nécessaires afin d’obtenir des prélèvements histologiques; les tests sérologiques et la culture d'urine, du sang et des prélèvements de crachats sont également effectués. La culture de Histoplasma peut représenter un risque biologique grave pour le personnel de laboratoire, le laboratoire doit donc être informé du diagnostic suspecté.

L’histopathologie microscopique peut fortement évoquer un diagnostic, en particulier dans le SIDA et en cas d’infections étendues; chez ces patients, les levures intracellulaires peuvent être observées dans le sang périphérique ou dans les concentrés leucocytaires, par la coloration de Wright ou de Giemsa. La culture du champignon confirme le diagnostic. La lyse-centrifugation ou la culture de concentrés leucocytaires améliore le rendement à partir de prélèvements de sang.

Il existe un test de détection de l'Ag d'H. capsulatum qui est sensible et spécifique, surtout si on teste simultanément le sérum et les urines; cependant, une réactivité croisée avec d'autres champignons (Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis, Paracoccidioides brasiliensis, Penicillium marneffei) a pu être observée.

Pronostic

La forme primitive aiguë est presque toujours autolimitée, bien que de très rares cas de mort soient rapportés à la suite d'une infection massive. L'histoplasmose chronique cavitaire peut être fatale par insuffisance respiratoire sévère. La mortalité de l'histoplasmose disséminée évolutive non traitée est > 90%.

Traitement

  • Parfois, aucun traitement

  • Les infections légères ou modérées sont traitées par itraconazole

  • En cas d'infection sévère, amphotéricine B

L'histoplasmose primitive aiguë ne nécessite aucun traitement antifongique, sauf si aucune amélioration spontanée n’est constatée après 1 mois; l’itraconazole 200 mg po est administré tid pendant 3 j, puis 1 fois/j pendant 6 à 12 semaines. Le fluconazole est moins efficace, et d'autres azoles n'ont pas été parfaitement étudiés, mais ont été utilisés avec succès. Les pneumonies sévères doivent être traitées plus agressivement par l'amphotéricine B.

En cas d'histoplasmose cavitaire chronique, on administre itraconazole 200 mg po tid pendant 3 jours, puis 1 fois/j ou bid pendant 12 à 24 mois. D'autres dérivés azolés ou l'amphotéricine B sont utilisés en cas d'atteinte sévère ou si le patient ne répond pas ou ne tolère pas l'itraconazole.

En cas d'histoplasmose disséminée sévère, le traitement de choix consiste à administrer de l’amphotéricine B liposomale 3 mg/kg IV 1 fois/j (privilégié) ou de l'amphotéricine B 0,5 à 1,0 mg/kg IV 1 fois/j pendant 2 semaines ou jusqu'à ce que le patient soir cliniquement stable. Le patient peut alors passer à l'itraconazole 200 mg po tid pendant 3 j, puis 2 fois/j pendant 12 mois, quand il est devenu apyrétique et ne nécessite plus aucune assistance respiratoire ou tensionnelle. Dans les formes disséminées modérées, on peut administrer de l'itraconazole 200 mg po tid pendant 3 j, puis 2 fois/j ou pendant 12 mois. Pour les patients atteints du SIDA, on administre de l'itraconazole pour une durée indéterminée, afin d'éviter les récidives ou jusqu'à ce que la numération des CD4 soit > 150. Les taux sanguins d'itraconazole et d'Ag d'Histoplasma doivent être surveillés pendant le traitement. Le fluconazole peut être moins efficace, mais le voriconazole et le posaconazole sont très actifs contre H. capsulatum et peuvent être efficaces dans le traitement des patients qui présentent une histoplasmose. Des données supplémentaires et plus d'expérience sont nécessaires pour déterminer quel médicament est le meilleur pour chaque situation clinique.

Points clés

  • L'histoplasmose est une infection fongique fréquente acquise par inhalation de spores.

  • Elle est endémique des vallées de l’Ohio–Mississipi et s’étendent jusqu’au Nord du Maryland, le Sud de la Pennsylvanie, la zone centrale de l’État de New York et le Texas

  • Elle peut provoquer une infection pulmonaire primitive aiguë, une infection chronique pulmonaire cavitaire ou une infection disséminée progressive.

  • Diagnostiquer par l'examen histopathologique, les cultures, et/ou un test antigène.

  • L'infection primaire aiguë est presque toujours auto-limitée.

  • La mortalité de l'histoplasmose disséminée évolutive non traitée est > 90%.

  • Dans les formes légères ou modérées, traiter par l'itraconazole

  • Pour une infection sévère, utiliser l'amphotéricine B liposomale, suivie par l'itraconazole.

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