Introuvable
Emplacements

Trouvez des informations sur des sujets médicaux, des symptômes, des médicaments, des procédures, des nouvelles et bien plus encore, rédigées pour les professionnels de santé.

Leishmaniose

Par Richard D. Pearson, MD, University of Virginia School of Medicine

Cliquez ici pour
l’éducation des patients

1 iOS Android

La leishmaniose est due à différentes espèces de Leishmania. Les manifestations comprennent des syndromes cutanés, viscéraux et muqueux. La leishmaniose cutanée se manifeste par des lésions cutanées indolores chroniques qui grossissent, sous forme de nodules ou de larges ulcères qui peuvent persister pendant des mois, voire des années, mais finissent par guérir. La leishmaniose cutanéomuqueuse affecte les tissus du rhinopharynx et peut être responsable d'une mutilation grave du nez et du palais. La leishmaniose viscérale provoque une fièvre irrégulière, une hépatosplénomégalie, une pancytopénie et une hypergammaglobulinémie polyclonale avec une mortalité élevée chez les patients non traités. Le diagnostic repose sur la mise en évidence de parasites sur les frottis ou dans les cultures et de plus en plus sur des méthodes utilisant la PCR dans des centres de référence. Les tests sérologiques peuvent être utiles dans le diagnostic de la leishmaniose viscérale mais pas cutanée. Le traitement de la leishmaniose viscérale est l'amphotéricine B liposomale Les alternatives comprennent le désoxycholate d'amphotéricine B, les dérivés pentavalents de l'antimoine (stibogluconate de sodium, antimoniate de méglumine) ou encore la miltéfosine. Une variété de traitements topiques et systémiques sont disponibles pour la leishmaniose cutanée selon les espèces pathogènes et les manifestations cliniques.

Étiologie

La leishmaniose est présente dans le monde entier, dans certaines régions. L'infection chez l'homme est causée par 20 Leishmania sp qui ne peuvent être distingués morphologiquement mais peuvent être différenciés par des analyses en laboratoire.

Les formes promastigotes de Leishmania sont transmises par les phlébotomes (Phlebotomus sp,Lutzomyia sp) aux hôtes vertébrés. Les phlébotomes vecteurs se sont infestés en piquant les hommes ou les animaux. Les réservoirs animaux varient selon l'espèce de Leishmania sp et la localisation géographique et comprennent les chiens, d'autres canidés, les rongeurs et d'autres animaux. Dans le sous-continent indien, l'homme est le réservoir de L. donovani. L'infection est rarement transmise par la transfusion sanguine, par l'utilisation multiple des aiguilles, par voie congénitale ou encore par voie sexuelle.

Physiopathologie

Après l’infestation par les phlébotomes, les promastigotes sont phagocytés par des macrophages hôtes; à l'intérieur de ces cellules, ils se transforment en amastigotes.

Les parasites peuvent rester localisés dans la peau ou disséminer vers des organes internes ou la muqueuse du nasopharynx, et provoquer les 3 formes cliniques majeures de leishmaniose:

  • Cutanée

  • Muqueuse

  • Viscérale

La leishmaniose cutanée est également connue sous le nom de bouton d'orient ou furoncles de Delhi ou clou d'Alep, ulcères d'Uta ou des Chicleros ou pian-bois. Les agents en cause sont L. major et L. tropica dans le Sud de l'Europe, l'Asie et en Afrique; L. mexicana et les espèces apparentées au Mexique et en Amérique centrale et Amérique du Sud; et L. braziliensis et les espèces apparentées en Amérique centrale et du Sud. Des cas isolés ont été rapportés parmi les militaires des USA servant en Iraq et en Afghanistan et chez les voyageurs se rendant dans des régions d'endémies d'Amérique Centrale et du Sud, en Israël et ailleurs. Rarement, L. braziliensis s'étend largement sur la peau pour provoquer une leishmaniose cutanée disséminée.

La leishmaniose de la muqueuse (espundia) est principalement provoquée par L. braziliensis, mais parfois par d'autres Leishmania sp. On pense que les parasites se propagent de la lésion cutanée initiale à travers les vaisseaux lymphatiques et sanguins vers les tissus du nasopharynx. La symptomatologie de la leishmaniose cutanéomuqueuse se développe des mois ou des années après l'apparition des lésions cutanées.

La leishmaniose viscérale (kala-azar, fièvre Dumdum) est habituellement causée par L. donovani ou L. infantum/chagasi et est observée en Inde, en Afrique (en particulier au Soudan), en Asie Centrale, dans le bassin méditerranéen, en Amérique du Sud et centrale, et, rarement, en Chine. La plupart des cas sont observés dans le Nord-Est de l'Inde. À partir du point de morsure du phlébotome sur la peau, les parasites diffusent par voie sanguine vers les ganglions lymphatiques régionaux, la rate, le foie et la moelle osseuse et provoquent les symptômes. Les infections infracliniques sont fréquentes; seule une minorité de patients infestés développent la maladie viscérale évolutive. L'infection symptomatique par L. infantum/chagasi est plus fréquente chez l'enfant que chez l'adulte. La leishmaniose viscérale est une infection opportuniste du SIDA ou d'autres maladies responsables de déficit immunitaire.

Symptomatologie

Dans la leishmaniose cutanée, une lésion cutanée bien délimitée apparaît au niveau de la morsure du phlébotome, habituellement en quelques semaines à quelques mois. Des lésions multiples peuvent survenir après des morsures infestantes multiples ou après diffusion métastatique. Leur aspect est variable. La lésion initiale est souvent une papule qui s'étend lentement, s'ulcère au centre avec des bords surélevés où sont concentrés les parasites intracellulaires. Les ulcères sont généralement indolores et n'entraînent pas de symptômes généraux, à moins qu'ils ne soient secondairement infectés. Les lésions cicatrisent habituellement spontanément après quelques mois, mais peuvent persister plusieurs années. Elles laissent une cicatrice déprimée, semblable à une brûlure. L'évolution dépend de l'espèce de Leishmania sp en cause et de l'état immunitaire de l'hôte.

La leishmaniose cutanée diffuse, un syndrome rare qui entraîne des lésions cutanées nodulaires diffuses qui rappellent celles de la lèpre lépromateuse. Cela résulte d'un état d'anergie à médiation cellulaire vis-à-vis du micro-organisme.

La leishmaniose cutanéomuqueuse débute par une ulcération cutanée primitive. Cette lésion guérit spontanément, mais des lésions muqueuses se développent progressivement, des mois, voire des années plus tard. Habituellement, on observe une congestion un, écoulement, et une douleur nasales. Au fil du temps, l'infection peut progresser, entraînant une mutilation grave du nez, de la bouche, ou du visage.

Dans la leishmaniose viscérale, les manifestations cliniques se développent habituellement progressivement sur des semaines, voire des mois, après l'inoculation du parasite, mais elles peuvent être aiguës. On observe une fièvre irrégulière, une hépatosplénomégalie, une pancytopénie et une hypergammaglobulinémie polyclonale avec un rapport albumine:globuline inversée. Chez certains patients, on observe des pics de température bid. Les lésions cutanées sont rares. Un état cachectique et la mort surviennent après plusieurs mois ou années en cas d'infection évolutive. En cas d'infection asymptomatique, la guérison est spontanée et les survivants (après un traitement efficace) sont résistants aux infestations ultérieures, à moins que l'immunité à médiation cellulaire ne soit compromise (p. ex., par le SIDA). Une rechute peut survenir des années après le premier épisode clinique.

La leishmaniose cutanée post-kala-azar peut se développer après le traitement de la leishmaniose viscérale chez certains patients au Soudan et en Inde. Elle est caractérisée par des lésions cutanées plates ou nodulaires qui contiennent de nombreux parasites. Ces lésions se développent à la fin du traitement ou dans les 6 mois après un traitement au Soudan et dans les 1 à 2 ans plus tard chez des patients en Inde. Les lésions persistent pendant quelques mois et jusqu'à un an dans la plupart des cas au Soudan, mais peuvent persister de nombreuses années chez les patients en Inde. On pense que les lésions de leishmaniose cutanée post-kala-azar sont un réservoir pour la propagation de l'infection dans ces pays.

Diagnostic

  • L'examen en microscopie optique des prélèvements tissulaires, d'appositions ou de ponctions; si disponibles, analyses par PCR

  • Dans la leishmaniose viscérale, les examens sérologiques

  • Dans la leishmaniose cutanée et muqueuse, il existe un test cutané (non disponible aux USA)

  • La culture (sur milieux spéciaux)

Un diagnostic définitif est obtenu par la mise en évidence des microrganismes dans les frottis colorés au Giemsa, en isolant Leishmania dans des cultures, ou par des tests basées sur la PCR d'aspirats de la rate, de la moelle osseuse, du foie ou des ganglions lymphatiques en cas de leishmaniose viscérale ou d'une biopsie, d'une ponction ou d'une préparation de surface d'une lésion cutanée. Les parasites sont généralement difficiles à isoler dans les biopsies des lésions muqueuses. Les agents responsables de la leishmaniose cutanée simple peuvent être différenciés de ceux à l'origine de la leishmaniose muqueuse par des examens spécialisés avec des sondes ADN spécifiques ou l'analyse des parasites mis en culture.

Les tests sérologiques peuvent permettre de diagnostiquer la leishmaniose viscérale; des titres élevés d’Ac contre un Ag de leishmaniose recombinant (rk 39) sont présents chez la plupart des patients immunocompétents atteints de leishmaniose viscérale. Les Ac peuvent être absents chez les patients qui ont un SIDA ou en cas d'autres maladies immunodéprimantes. Les tests sérologiques pour rechercher des Ac antileishmaniens ne sont pas utiles pour diagnostiquer une leishmaniose cutanée.

Un test cutané à la leishmanine n'est pas disponible aux USA. Il est typiquement positif en cas de leishmaniose cutanéomuqueuse mais négatif en cas de leishmaniose viscérale active.

Traitement

  • Amphotéricine B liposomale

  • Les dérivés pentavalents de l'antimoine (stibogluconate de sodium, antimoniate de méglumine)

  • Autres médicaments (p. ex., d'amphotéricine B, déoxycholate, azoles, miltéfosine, paromomycine topique)

Des traitements de support (p. ex., une nutrition adéquate, des transfusions, des antibiotiques contre une infection bactérienne secondaire) peuvent être nécessaires en cas de leishmaniose viscérale. Une chirurgie réparatrice peut être nécessaire si la leishmaniose muqueuse déforme le nez ou le palais, mais elle doit être retardée de 6 à 12 mois en cas de chimiothérapie efficace, pour éviter une perte des greffons due à une récidive. Cette forme récidive fréquemment, de même que la forme viscérale en cas de SIDA. Le traitement antirétroviral peut réduire le risque de rechute.

Des médicaments sont administrés en fonction du syndrome clinique, des espèces en cause, du profil de résistance et de la localisation géographique.

Leishmaniose cutanée

Le traitement peut être systémique ou topique, en fonction de la lésion et du micro-organisme.

Le traitement topique est une option pour les lésions plus petites et non compliquées. L'injection intralésionnelle de stibogluconate de sodium a été utilisée pendant de nombreuses années dans la leishmaniose cutanée simple Europe et en Asie; il n'est pas actuellement disponible aux États-Unis en utilisation intralésionnelle. D'autres options topiques comprennent la thermothérapie, qui nécessite un système spécialisé pour son administration, et la cryothérapie; toutes deux peuvent être douloureuses et ne sont praticables que lorsqu'elles sont utilisées pour traiter de petites lésions. La paromomycine topique est utilisée en dehors des États-Unis en pommade qui contient 15% de paromomycine et 12% de chlorure de méthylbenzéthonium dans de la paraffine blanche.

La thérapie systémique est utilisée chez des patients infectés par L. braziliensis ou des micro-organismes semblables associés à la leishmaniose muqueuse; qui provoquent des lésions multiples, grandes, largement étendues, ou défigurantes; ou dont l'immunité à médiation cellulaire est compromise. Aux États-Unis, les options comprennent l'amphotéricine B liposomale, le désoxycholate d'amphotéricine, et le stibogluconate de sodium (seulement si l'infection a été contractée dans les zones où la résistance à ces produits n'est pas répandue). Le stibogluconate de sodium est disponible auprès des Centers for Disease Control and Prevention (CDC; appeler le Centre des opérations d'urgence au 770-488-7100). L'antimoniate de méglumine (un antimonial pentavalent) est utilisé en Amérique latine. La posologie est basée sur la teneur en antimoine pentavalent, 20 mg/kg IV (perfusion lente nécessaire) ou IM 1 fois/j pendant 20 j. Les effets indésirables comprennent les nausées, les vomissements, les malaises; une élévation de l’amylase et/ou des enzymes hépatiques; et une cardiotoxicité (troubles du rythme, la dépression du myocarde, l’insuffisance cardiaque, les modifications de l’ECG, l’arrêt cardiaque). L'incidence des effets indésirables augmente avec l'âge. Le traitement est arrêté si le patient développe une cardiotoxicité.

Les alternatives comprennent des azoles (p. ex., fluconazole, itraconazole). Le fluconazole 200 mg po 1 fois/j pendant 6 semaines est généralement inefficace, ce qui abouti à des doses quotidiennes supérieures. Une autre alternative est la miltéfosine 2,5 mg/kg (maximum 150 mg/j) po 1 fois/j pendant 28 j; cependant, la disponibilité aux États-Unis est actuellement limitée. Les effets indésirables liés à la miltefosine comprennent des nausées, des vomissements, une élévation transitoire des aminotransférases et des vertiges. Il est contre-indiqué durant la grossesse.

La leishmaniose cutanée diffuse est relativement résistante au traitement.

Leishmaniose cutanéomuqueuse

Le traitement optimal reste incertain. Historiquement, des antimoniaux pentavalents ont été utilisés. Une autre option est l'amphotéricine liposomale ou l'amphotéricine désoxycholate de 0,5 à 1,0 mg/kg 1 fois/j ou tous les deux jours pendant 8 semaines. Des études récentes suggèrent que la miltéfosine peut être efficace.

Leishmaniose viscérale

L’amphotéricine B liposomale est typiquement utilisée aux USA; d'autres préparations d’amphotéricine associées à des lipides ont été utilisées avec succès, mais sont moins bien étudiées. Les patients immunocompétents reçoivent de l’amphotéricine B liposomale 3 mg/kg IV 1 fois/j pendant 5 j puis 1 fois/j, les jours 14 et 21. On a recours à des doses plus élevées et à des traitements plus longs en cas de SIDA. La thérapie antirétrovirale peut restaurer la fonction immunitaire, et réduire la probabilité de rechute.

Les dérivés pentavalents de l'antimoine peuvent être utilisés pour traiter la leishmaniose viscérale en Amérique latine (et aux USA après consultation avec le CDC). Le dosage est de 20 mg/kg (en se basant sur la teneur en antimoine) IV ou IM 1 fois/j pendant 28 j.

La résistance au médicament est un problème grandissant avec les antimoniaux, en particulier en Inde en cas de leishmaniose viscérale. Dans de tels cas, la miltéfosine 2,5 mg/kg po 1 fois/j (maximum 150 mg/j) pendant 28 j s'est révélée efficace. Une autre alternative est le désoxycholate d’amphotéricine B 1 mg/kg IV 1 fois/j pendant 15 à 20 j ou 1 j/2 pendant jusqu’à 8 semaines. La paromomycine 15 mg/kg IM 1 fois/j pendant 21 j a été utilisée pour traiter les souches résistantes en Inde.

Prévention

Le traitement des malades situées dans une zone géographique où l'homme constitue un réservoir, la réduction de la population de vecteurs par pulvérisation d'insecticides à effet rémanent (ayant une durée d'action prolongée) dans les sites de transmission locaux et de contrôle des réservoirs animaux permettent la prévention de la maladie. Les populations qui vivent dans les zones où les maladies sont endémiques doivent utiliser des produits répulsifs contenant du DEET (diéthyltoluamide). Les écrans protecteurs contre les insectes, les moustiquaires et les vêtements sont plus efficaces s'ils sont traités par de la perméthrine ou du pyrèthre, car les phlébotomes peuvent, du fait de leur petite dimension, passer à travers ces barrières physiques.

Des vaccins ne sont pas actuellement disponibles.

Points clés

  • La leishmaniose est présente dans le monde entier, dans certaines régions et est transmise par les piqûres de phlébotomes.

  • Les parasites peuvent rester localisés dans la peau (leishmaniose cutanée), passer dans les muqueuses (leishmaniose muqueuse), ou diffuser au foie, à la rate et à la moelle osseuse (leishmaniose viscérale).

  • Le diagnostic est posé à l'aide de frottis colorés au Giemsa, de cultures, ou d'analyses par PCR; les tests sérologiques peuvent permettre de diagnostiquer la leishmaniose viscérale chez les patients immunocompétents, mais ne sont pas utiles en cas de SIDA ou de leishmaniose cutanée ou muqueuse.

  • Les petites lésions cutanées non compliquées peuvent être traitées par la chaleur appliquée localement ou par cryothérapie ou, à l'extérieur des États-Unis, par la paromomycine topique ou le stibogluconate de sodium intralésionnel.

  • Le traitement systémique de la leishmaniose viscérale comprend l'amphotéricine B liposomale (généralement), le stibogluconate de sodium (disponible uniquement auprès du CDC), et la miltefosine.

  • La résistance aux médicaments à l'antimoine est un problème croissant, en particulier en Inde.

Ressources dans cet article