Surveillance de la santé de l'enfant bien portant

La longueur (vertex-talon) ou la taille (quand l'enfant peut se tenir debout) et le poids doivent être mesurés à chaque consultation.

Le périmètre crânien doit être mesuré à chaque consultation jusqu'à 36 mois.

La vitesse de croissance de l'enfant doit être suivie en utilisant des courbes de croissance où figurent les percentiles; les déviations de ces paramètres doivent être évaluées (voir Croissance physique des nourrissons et des enfants).

(Voir aussi Hypertension chez l'enfant.)

En débutant à l'âge de 3 ans, la pression artérielle doit être mesurée régulièrement en utilisant un brassard de taille adéquate. Le brassard doit couvrir au moins les deux tiers de la partie supérieure du bras, et la vessie (poche gonflable dans le brassard) doit entourer 80 à 100% de la circonférence du bras. Si aucun brassard disponible ne correspond à ces critères, il est préférable d'utiliser un brassard de taille supérieure.

La pression artérielle systolique et diastolique est considérée comme normales si elles sont < 90e percentile; les valeurs de chaque percentile varient avec le sexe, l'âge et la taille (ainsi que les percentiles de la taille), la référence aux tableaux publiés est donc essentielle (voir tableaux des niveaux de pression artérielle pour le 50 au 95e percentiles chez les garçons et les filles, plus loin).

Des valeurs de pression artérielle systolique et diastolique comprises entre le 90e et le 95e percentiles sont considérées élevées et imposent une surveillance régulière et une évaluation des facteurs de risque d'HTA. Si les mesures sont cohérentes ≥ 95e percentile mais < 95e percentile + 12 mmHg, les enfants doivent être considérés comme ayant une hypertension de stade 1 et une cause doit être déterminée. Les mesures ≥ 95e percentile + 12 mmHg ou ≥ 140/90, selon la valeur la plus basse, indiquent une hypertension de stade 2 et doivent être évaluées par un spécialiste.

L'anomalie la plus fréquente est la présence de liquide dans l'oreille moyenne (otite moyenne avec épanchement), qui se manifeste par une modification de l'aspect du tympan et une perte de la mobilité du tympan en réponse à la pression de l'air (au cours de l'otoscopie pneumatique). Il faut dépister un éventuel trouble de l'audition.

Les yeux doivent être examinés à chaque consultation. Le médecin doit vérifier tout ce qui suit:

• Esotropie ou exotropie

• Anomalies de la taille du globe: évoque un glaucome congénital

• Différence dans la taille de la pupille et/ou la couleur de l'iris: évoquant le syndrome de Claude Bernard-Horner, un traumatisme, ou un neuroblastome (les pupilles asymétriques peuvent être normales ou être dues à un trouble oculaire, autonome ou intracrânien)

• Absence ou distorsion du réflexe rouge: suggérant une cataracte ou un rétinoblastome

Le ptôsis ou un hémangiome de la paupière gênent la vision et nécessitent un bilan.

Les nourrissons nés à < 32 semaines de grossesse doivent être examinés par un ophtalmologiste à la recherche d'une rétinopathie du prématuré et pour recherche un développement d'anomalies de la réfraction qui sont plus fréquentes chez ces enfants dans ce groupe d'âge.

Le dépistage visuel est recommandé à l'âge de 4 et 5 ans. Les enfants peuvent également être examinés à 3 ans s'ils sont coopératifs. En plus des visites de l'enfant bien portant à l'âge de 3 à 5 ans, le dépistage instrumental peut être utilisé pour évaluer le risque à 12 et à 24 mois. L'examen de la vue au moyen des planches de Snellen ou d'appareils d'examen plus récents peut être réalisé. Les planches E sont à préférer aux images; une acuité visuelle < 20/30 doit être évaluée par un ophtalmologiste.

La détection des caries dentaires est importante, l'enfant doit être adressé à un dentiste si des caries sont présentes, même sur des dents temporaires.

Si la principale source d'eau est déficiente en fluor, la supplémentation orale en fluor doit commencer à l'âge de 6 mois et être poursuivie quotidiennement jusqu'à ce que l'enfant ait 16 ans (voir tableau Supplémentation en fluorure basée sur la teneur en fluorure de l'eau potable).

Une fois les dents présentes, un vernis au fluor peut être appliqué à tous les enfants tous les 3 à 6 mois dans le centre de soins généralistes dentaire ou jusqu'à ce qu'une relation avec un centre de soins dentaires soit établi. Un brossage des dents avec un dentifrice au fluor à la posologie appropriée pour l'âge doit être recommandé.

Il est recommandé que chaque enfant ait un "domicile" dentaire (une relation continue entre le dentiste et le patient) avant l'âge de 1 an.

Le muguet est fréquent chez le nourrisson et n'est pas habituellement un signe de déficit immunitaire.

L'auscultation permet d'identifier de nouveaux souffles, des anomalies de la fréquence cardiaque ou des troubles du rythme; les souffles bénins sont fréquents et doivent être distingués des souffles pathologiques (voir Cardiopathies congénitales).

La paroi thoracique est palpée pour rechercher un choc de pointe pour identifier une cardiomégalie.

Les pouls fémoraux sont palpés; s'ils sont diminués et associés à un écart entre les mesures de la pression artérielle des membres supérieurs et inférieurs, l'enfant pourrait avoir une coarctation de l'aorte.

La palpation abdominale est systématique à chaque consultation, car nombre de tumeurs, notamment les tumeurs de Wilms et les neuroblastomes, peuvent n'apparaître que secondairement.

Les selles sont souvent palpables dans la fosse iliaque gauche.

Chez les enfants suffisamment âgés pour se tenir debout la scoliose doit être dépistée en observant la posture, la pointe des épaules, la symétrie scapulaire et en particulier en recherchant une asymétrie paravertébrale quand les enfants se penchent en avant.

À chaque consultation, avant que les enfants ne commencent à marcher, un bilan de dysplasie développementale de la hanche doit être effectué. Les manœuvres de Barlow et d'Ortolani sont utilisées jusqu'à l'âge de 4 mois environ. Après cela, la dysplasie peut être suggérée par une longueur inégale des jambes, une tension des adducteurs ou une asymétrie des plis d'abduction ou de la jambe.

Une rotation en dedans des orteils peut être due à une adduction de l'avant-pied, à une torsion tibiale ou à une torsion fémorale. Seuls les cas prononcés doivent être traités et adressés à un orthopédiste. Une malformation asymétrique (déformation en dedans d'un côté et déformation en dehors de l'autre côté du pied, aspect d'hallux valgus) nécessite généralement une évaluation orthopédique.

Au minimum, l'examen des organes génitaux externes doit faire partie de l'examen clinique annuel complet des enfants et des adolescents de tous âges.

La plupart des adolescentes n'ont pas besoin d'un examen pelvien interne impliquant un spéculum ou un examen bimanuel, sauf les filles qui ont ce qui suit:

• Écoulement vaginal persistant

• Douleur abdominale basse (si l'évaluation est négative pour une étiologie urinaire ou gastro-intestinale)

• Dysménorrhée sévère

• Aménorrhée (si une anomalie structurelle est suspectée)

• Des saignements vaginaux anormaux

• Conseil en matière de contraception pour un dispositif ou un diaphragme intra-utérin

• Suspicion de viol ou de sévices sexuels

• Grossesse

Les lignes directrices de dépistage du cancer du col de l'utérus varient selon l'âge de départ, la recommandation est soit 21 ans soit 25 ans pour les femmes à risque moyen (1, 2). Chez les femmes immunodéprimées ou infectées par le VIH, le dépistage du cancer du col de l'utérus doit être initié dans les 2 ans au moins après le début de l'activité sexuelle réceptive ou avant l'âge de 21 ans (3).

Avec la disponibilité des tests des infections sexuellement transmissibles urinaires et par écouvillonnage vaginal, un examen pelvien interne chez une patiente asymptomatique n'est pas nécessaire pour diagnostiquer les infections sexuellement transmissibles. D'autres infections non-sexuellement transmissibles, telles que la vaginose bactérienne et les infections à levures, peuvent également être diagnostiquées par un écouvillonnage vaginal.

Tous les adolescents et jeunes adultes sexuellement actifs doivent être dépistés chaque année à la recherche d'infections sexuellement transmissibles.

Chez le garçons, les examens testiculaires et inguinaux doivent être effectués à chaque consultation, particulièrement à la recherche de testicules non descendus chez le nourrisson et le jeune enfant, de masses testiculaires durant les dernières années d'adolescence et de hernies inguinales à tous les âges.

Les adolescents doivent être formés à l'auto-examen des testicules pour rechercher des masses. L'auto-examen des seins seul comme méthode de dépistage n'a pas montré de bénéfice et peut entraîner des taux plus élevés de biopsie mammaire inutile. Cependant, on peut apprendre aux adolescentes l'autosurveillance des seins et si elles remarquent des changements dans l'apparence ou la sensation de leurs seins (p. ex., masses, épaississement, grossissement), elles doivent être encouragées à subir un bilan médical.

1. 1. U.S. Preventive Services Task Force: Final Recommendation Statement: Cervical Cancer: Screening. 2018. Accessed April 3, 2023.

2. 2. American Cancer Society: Guidelines for the Prevention and Early Detection of Cervical Cancer. 2021. Accessed April 3, 2023.

3. 3. Clinical Guidelines Program: Screening for Cervical Dysplasia and Cancer in Adults With HIV. 2022. April 3, 2023.

Les recommandations concernant la prévention des traumatismes varient avec l'âge. Voici quelques exemples.

De la naissance à l'âge de 6 mois:

• Utilisation d'un siège auto orienté vers l'arrière

• Réduction de la température maximale de l'eau chaude de la maison à < 49° C

• Prévention des chutes

• Précautions pour le sommeil: placer les nourrissons sur le dos, pas dans le lit parental, utiliser un matelas ferme, sans animaux en peluche, oreillers ou couvertures dans le berceau

• Éviter les aliments et les objets que les enfants peuvent inhaler

Dans le cas des nourrissons à partir de 6 à 12 mois:

• Continuer à utiliser un siège auto orienté vers l'arrière

• Continuer à placer les nourrissons sur le dos pour dormir

• Ne pas utiliser de déambulateurs

• Utiliser des bloqueurs d'armoires

• Prévenir les chutes à partir des tables à langer et dans les escaliers

• Surveiller les enfants lors des bains et lorsqu'ils apprennent à marcher

Chez les enfants âgés de 1 à 4 ans:

• Utilisation d'un siège auto adapté à l'âge et au poids (les nourrissons et les enfants en bas âge doivent utiliser un siège auto orienté vers l'arrière jusqu'à ce qu'ils dépassent le poids ou la taille des sièges convertibles destinés à être orientés vers l'arrière; la plupart des sièges d'auto convertibles ont des limites qui permettront aux enfants rouler vers l'arrière pendant ≥ 2 ans)

• Vérifier la sécurité automobile à la fois en tant que passager et piéton

• Attacher les cordons de fenêtres

• Utiliser des bouchons et loquets de sécurité

• Poser des couvercles de prises de courant

• Prévention des chutes

• Éliminer les armes à feu de la maison

Chez l'enfant de ≥ 5 ans:

• Toutes les recommandations pour les enfants âgés de 1 à 4 ans

• Utiliser un casque de vélo et des matériels de protection de sport

• Éduquer les enfants à traverser de manière sûre

• Surveiller étroitement les séances de natation et parfois utiliser des gilets de sauvetage

Un apport calorique excessif est à la base de l'épidémie d'obésité chez l'enfant. Les recommandations d'apport calorique varient en fonction de l'âge; pour les enfants jusqu'à 2 ans, voir Nutrition des nourrissons.

Lorsque l'enfant grandit, les parents peuvent lui laisser certains choix dans sa nourriture, tout en maintenant le régime alimentaire dans des limites saines. L'enfant doit être mis à l'abri du grignotage, des en-cas fréquents et des aliments riches en calories, en sel et en sucre. La consommation excessive de sodas et de jus de fruits a été désignée comme un facteur majeur d'obésité.

L'inactivité physique est également à la base de l'épidémie d'obésité chez l'enfant. Les bienfaits de l'activité physique, qui permet de maintenir une bonne santé psychologique et physique, doivent inciter les parents à faire en sorte que leurs enfants développent de bonnes habitudes précocement. Au cours de la première année et la petite enfance, l'enfant doit être autorisé à se déplacer dans les limites d'un environnement sûr et sous une surveillance étroite. Les jeux d'extérieur doivent être encouragés dès la petite enfance.

Lorsque l'enfant grandit, le jeu devient plus complexe, évoluant souvent vers des sports scolaires structurés. Les parents doivent montrer l'exemple en encourageant à la fois les jeux informels et structurés, en gardant toujours à l'esprit les questions de sécurité et en favorisant des attitudes saines en ce qui concerne l'esprit sportif et de compétition. La participation à des sports et à des activités physiques en famille assure une activité physique à l'enfant et comporte d'importants bienfaits psychologiques et du développement. Un examen d'aptitude de l'enfant pour sa participation aux sports est recommandé.

La limitation du temps passé devant un écran (p. ex., télévision, jeux vidéo, téléphones portables et autres appareils portables, et temps d'informatique non éducatif), qui est directement lié à l'inactivité et à l'obésité, doit commencer à la naissance et être maintenue tout au long de l'adolescence.