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Surveillance de la santé de l'enfant bien portant

Par Deborah M. Consolini, MD, Jefferson Medical College;Alfred I. duPont Hospital for Children

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l’éducation des patients

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Les consultations de contrôle systématiques des enfants sont importantes pour:

  • Promouvoir la santé

  • Prévenir les maladies par la vaccination systématique et l'éducation

  • Détecter et traiter une maladie à ses débuts

  • Guider les parents afin de favoriser le développement intellectuel et affectif de l'enfant

L'American Academy of Pediatrics (AAP) a préconisé un calendrier des soins préventifs ( Recommandations pour les soins préventifs au cours de la petite enfance a, Recommandations pour les soins préventifs au cours de la petite et moyenne enfance a et Recommandations pour les soins préventifs à l'adolescence a) chez l'enfant qui n'a pas eu de problèmes de santé importants et qui grandit et se développe de manière satisfaisante. Celui qui ne remplit pas ces critères doit bénéficier de consultations plus fréquentes et plus approfondies. Si un enfant est pris en charge pour la première fois à un stade tardif du programme ou que certains critères ne sont pas acquis aux âges requis, une remise à niveau doit être faite dès que possible. Les enfants qui ont un retard du développement, des problèmes psychosociaux ou une maladie chronique doivent avoir des bilans et des consultations plus fréquentes en plus des consultations de médecine préventive. Si la grossesse est à haut risque ( Revue générale des grossesses à haut risque) ou si les parents le sont pour la première fois ou s'ils désirent des informations, une consultation prénatale avec le pédiatre est pertinente.

Outre l'examen clinique, le médecin doit évaluer le développement intellectuel et social de l'enfant et les interactions parents-enfant. Ces évaluations peuvent être établies en faisant une analyse complète des antécédents familiaux et personnels de l'enfant, en faisant des observations directes et en cherchant parfois des informations auprès de sources extra-familiales, comme les enseignants ou le personnel chargé de la prise en charge de l'enfant. Des outils sont disponibles, utilisables au cabinet de consultation, favorisant l'évaluation des développements intellectuel et social ( Développement de l'enfant).

L'examen clinique et les examens de dépistage systématique sont des éléments importants de la médecine préventive du nourrisson et de l'enfant. La majorité des paramètres, tels que le poids, sont évalués chez tous les enfants; d’autres ne sont applicables qu’à des patients sélectionnés, comme le dépistage de l’intoxication par le plomb chez l'enfant de 1 et 2 ans.

Les conseils préventifs sont également importants pour les soins de médecine préventive. Ils comprennent

  • L'obtention des informations sur l'enfant et ses parents (p. ex., par questionnaire, entretien ou évaluation)

  • Le travail avec les parents pour promouvoir la santé (en formant une alliance thérapeutique)

  • L'enseignement aux parents de ce qu'ils doivent attendre du développement de leur enfant, comment ils peuvent contribuer à l'améliorer (p. ex., en établissant un style de vie sain), et quels sont les avantages d'un mode de vie sain sont

Recommandations pour les soins préventifs au cours de la petite enfance a

Âge

Item

Nouveau-né

3–5 j

Avant 1 mois

2 mois

4 mois

6 mois

9 mois

Antécédents (initiale ou d'intervalle)

X

X

X

X

X

X

X

Mesures

Longueur ou taille et poids

X

X

X

X

X

X

X

Périmètre crânien

X

X

X

X

X

X

X

Poids en fonction de la taille

X

X

X

X

X

X

X

Pression artérielle b

RA

RA

RA

RA

RA

RA

RA

Tests sensoriels

Vision

AR

AR

AR

AR

AR

AR

AR

Audition

X

AR

AR

AR

AR

AR

AR

Évaluation du développement et du comportemental

Surveillance du développementc

X

X

X

X

X

X

Surveillance du développement d

X

Évaluation psychosociale et comportementale

X

X

X

X

X

X

X

Examen clinique

X

X

X

X

X

X

X

Examens complémentaires e

Tests néonataux métaboliques et pour les hémoglobinopathies f

←––––––––––––––––––X–––––––––––––––––→

Hte ou hémoglobine

AR

Dépistage du plombg

AR

AR

Test tuberculinique h

AR

AR

Autres

X

X

X

X

X

X

X

Santé oralej

AR

AR

Guide anticipateur

X

X

X

X

X

X

X

aCes lignes directrices sont basées sur un consensus de l'American Academy of Pediatrics (AAP) et de Bright Futures.

bSi les nourrissons et les enfants ont certaines pathologies à haut risque, la PA doit être mesurée lors des consultations avant l'âge de 3 ans.

cLa surveillance du développement est un processus continu. Elle implique de déterminer ce qui inquiète les parents au sujet du développement de leur enfant, en observant attentivement l'enfant, en identifiant les facteurs de risque et protecteurs et en évaluant l'évolution (anamnèse du développement de l'enfant, méthodes utilisées, signes).

dL'évaluation du développement implique l'utilisation d'un test standardisé systématiquement à 9, 18 et 30 mois. Cependant, l'évaluation est surtout effectuée lorsque des facteurs de risque sont identifiés ou lorsque la surveillance du développement détecte un problème; dans de tels cas, le dépistage est axé sur le domaine de préoccupation.

eLes tests peuvent être modifiés en fonction du développement et des besoins de l'enfant.

fDans le dépistage des troubles du métabolisme et les hémoglobinopathies, la législation de l'État doit être suivie. Les médecins doivent examiner les résultats lors des visites et retester ou prendre en charge si besoin.

gSi les enfants sont à risque d'exposition au plomb, les médecins doivent consulter le texte de l'AAP, Lead exposure in children: prevention, detection, and management 2005 (disponible à pediatrics.aappublications.org/content/116/4/1036.full; reaffirmed 5/09), et doivent dépister les enfants conformément à la loi de l'Etat, le cas échéant.

hDans le cas des tests de la TB, les recommandations du Committee on Infectious Diseases, publié dans l'édition actuelle du Red book: Report of the Committee on Infectious Diseases, doit être suivi. Dès que les enfants à risque sont identifiés, ils doivent être testés.

iLes médecins doivent suivre les recommandations du Committee on Infectious Diseases, qui sont publiées chaque année dans le numéro de janvier de Pediatrics.Chaque consultation doit être utilisée comme une opportunité de mettre à jour et compléter les vaccinations de l'enfant.

jLes enfants doivent être adressés à un dentiste, si possible. Autrement, les médecins doivent évaluer les risques de santé buccodentaire. Si la principale source d'eau est pauvre en fluor, un supplément de fluor oral doit être envisagé.

AR = âge auquel l'évaluation des risques doit être effectuée, si les résultats sont positifs, par examen approprié ou tests; X = âge à partir duquel l'évaluation doit être effectuée; ←X→ = intervalle au cours duquel l'évaluation peut être faite, avec X indiquant l'âge préféré.

Adapté d'après the Bright Futures/Academy of Pediatrics. Recommendations for preventive pediatric health care, 2008. Disponible à http://practice.aap.org/content.aspx?aid=1599.

Recommandations pour les soins préventifs au cours de la petite et moyenne enfance a

Âge

Item

12 mois

15 mois

18 mois

24 mois

30 mois

3 ans

4 ans

5 ans

6 ans

7 ans

8 ans

9 ans

10 ans

Antécédents (initiale ou d'intervalle)

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Mesures

Taille et poids

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Périmètre crânien

X

X

X

X

Poids en fonction de la taille

X

X

X

Indice de masse corporelle (IMC)

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Pression artérielleb

AR

AR

AR

AR

AR

X

X

X

X

X

X

X

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Tests sensoriels

Vision

AR

AR

AR

AR

AR

Xc

X

X

X

AR

X

AR

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Audition

AR

AR

AR

AR

AR

AR

X

X

X

AR

X

AR

X

Évaluation du développement et du comportemental

Surveillance du développementd

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Surveillance du développemente

X

X

Autisme f

X

X

Évaluation psychosociale et comportementale

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Examen clinique

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Examens complémentaires g

Hte ou hémoglobine

X

AR

AR

AR

AR

AR

AR

AR

AR

AR

AR

Dépistage du plombh

X ou AR

AR

X ou AR

AR

AR

AR

AR

Test tuberculiniquei

AR

AR

AR

AR

AR

AR

AR

AR

AR

AR

AR

Tests de dépistage des dyslipidémiesj

AR

AR

AR

AR

AR

Autres

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Santé oralel

X ou AR

X ou AR

X ou AR

X ou AR

X

X

Conseils préventifs

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

aCes lignes directrices sont basées sur un consensus de l'American Academy of Pediatrics (AAP) et de Bright Futures.

bSi les nourrissons et les enfants ont certaines pathologies à haut risque, la PA doit être mesurée lors des consultations avant l'âge de 3 ans.

cSi les enfants ne sont pas coopératifs, ils peuvent être réévalués 6 mois plus tard.

dLa surveillance du développement est un processus continu. Elle implique de déterminer ce qui inquiète les parents au sujet du développement de leur enfant, en observant attentivement l'enfant, en identifiant les facteurs de risque et protecteurs et en évaluant l'évolution (anamnèse du développement de l'enfant, méthodes utilisées, signes).

eL'évaluation du développement nécessite l'utilisation d'un test standardisé systématiquement à 9, 18 et 30 mois. Cependant, le dépistage est également effectué lorsque des facteurs de risque sont identifiés ou si la surveillance du développement détecte un problème; dans de tels cas, le dépistage est axé sur le domaine de préoccupation.

fUn test de dépistage de l'autisme est recommandé à l'âge de 18 mois. Le dépistage est répété à 24 mois parce que les parents peuvent ne pas remarquer les problèmes à l'âge de 18 mois (la moyenne d'âge de détection de la régression autistique par les parents est de 20 mois). V. Gupta VB, Hyman SL, Johnson CP, et al. Identifying children with autism early ? Pediatrics 2007;119:152-153. Disponible à http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/full/119/1/152.

gLes tests peuvent être modifiés en fonction du développement et des besoins de l'enfant.

hSi les enfants sont à risque d'exposition au plomb, les médecins doivent consulter les lignes directrices de l'American Academy of Pediatrics (AAP), Lead exposure in children: prevention, detection, and management, 2005 (disponible à l'adresse aappolicy.aappublications.org/cgi/content/full/pediatrics; 116/4/1036; reaffirmed 5/09), et doit dépister les enfants selon la loi de l'État applicable. Le risque est évalué et le dépistage est pratiqué en fonction des recommandations universelles chez les patients qui bénéficient de Medicaid ou dans les zones de forte prévalence.

iDans le cas des tests de la TB, els recommandations du Committee on Infectious Diseases, de l'édition actuelle du Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases, doivent être suivies. Dès que les enfants à haut risque sont identifiés, ils doivent être testés.

jL'American Academy of Pediatrics recommande un dépistage chez les enfants qui ont des antécédents familiaux d'hypercholestérolémie, de maladie coronarienne ou de facteurs de risque de coronaropathie (p. ex., diabète, obésité, HTA). Le dépistage est également recommandé lorsque l'anamnèse familiale est inconnue. Le dépistage doit avoir lieu après l'âge de 2 ans, mais pas plus tard que 10 ans. Le plus utile est un profil lipidique à jeun. Si les valeurs sont dans la fourchette normale, les tests doivent être répétés q 3–5 ans.

kLes médecins doivent suivre les recommandations du Committee on Infectious Diseases, qui sont publiées chaque année dans le numéro de janvier de Pediatrics.Chaque consultation doit représenter une occasion de mettre à jour et compléter les vaccinations de l'enfant.

lLes enfants doivent être adressés à un dentiste, si possible. Autrement, les médecins doivent évaluer les risques de santé buccodentaire. Si la principale source d'eau est pauvre en fluor, un supplément de fluor oral doit être envisagé. Pour les consultations de 3 et 6 ans, le médecin doit déterminer si l'enfant a un dentiste et, si non, il doit lui en proposer un.

AR = âge auquel l'évaluation des risques doit être effectuée, si les résultats sont positifs, par examen approprié ou tests; X = âge auquel l'évaluation doit être effectuée.

Adapté d'après the Bright Futures/Academy of Pediatrics. Recommendations for preventive pediatric health care, 2008. Disponible à http://practice.aap.org/content.aspx?aid=1599.

Recommandations pour les soins préventifs à l'adolescence a

Âge

Item

11 ans

12 ans

13 ans

14 ans

15 ans

16 ans

17 ans

18 ans

19 ans

20 ans

21 ans

Antécédents (initiale ou d'intervalle)

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Mesures

Taille et poids

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Indice de masse corporelle (IMC)

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Pression artérielle

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Tests sensoriels

Vision

AR

X

AR

AR

X

AR

AR

X

AR

AR

AR

Audition

AR

AR

AR

AR

AR

AR

AR

AR

AR

AR

AR

Évaluation du développement et du comportement

Surveillance du développement b

X

X

X

X

X

X

X

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X

X

Évaluation psychosociale et comportementale

X

X

X

X

X

X

X

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X

Vérification de la consommation d'alcool et de drogues

AR

AR

AR

AR

AR

AR

AR

AR

AR

AR

AR

Examen clinique

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Examens complémentairesc

Hte ou hémoglobine

AR

AR

AR

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AR

AR

AR

AR

AR

AR

AR

Test tuberculiniqued

AR

AR

AR

AR

AR

AR

AR

AR

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AR

AR

Tests de dépistage des dyslipidémiese

AR

AR

AR

AR

AR

AR

AR

← ------------------------- X ----------------------- - →

Test de dépistage des maladies sexuellement transmissibles f

AR

AR

AR

AR

AR

AR

AR

AR

AR

AR

AR

Recherche de dysplasie cervicale g

AR

AR

AR

AR

AR

AR

AR

AR

AR

AR

AR

Autres

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Conseils préventifs

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

aCes lignes directrices représentent un consensus de l'American Academy of Pediatrics (AAP) et de Bright Futures.

bLa surveillance du développement est un processus continu. Elle implique de déterminer ce qui inquiète les parents au sujet du développement de leur enfant, en observant attentivement l'enfant, en identifiant les facteurs de risque et protecteurs et en évaluant l'évolution (anamnèse du développement de l'enfant, méthodes utilisées, signes).

cLes examens complémentaires peuvent être modifiés selon l'âge et les besoins de l'enfant.

dDans le cas des tests de la tuberculose, les recommandations du Committee on Infectious Diseases, published in the current edition of Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases, doivent être suivies. Dès que les enfants à haut risque sont identifiés, ils doivent être testés.

eL'American Academy of Pediatrics recommande un dépistage chez les enfants qui ont des antécédents familiaux d'hypercholestérolémie, de maladie coronarienne ou de facteurs de risque de coronaropathie (p. ex., diabète, obésité, HTA). Le dépistage est également recommandé lorsque l'anamnèse familiale est inconnue. Le dépistage doit avoir lieu après l'âge de 2 ans, mais pas plus tard que 10 ans. Le plus utile est un profil lipidique à jeun. Si les valeurs sont dans la normale, les tests doivent être répétés 3–5 ans plus tard.

fTous les sujets qui ont une activité sexuelle doivent avoir un dépistage des maladies sexuellement transmissibles.

gToutes les filles sexuellement actives doivent subir un dépistage des dysplasies cervicales lors d'un premier examen pelvien dans les 3 ans suivant le premier rapport sexuel ou à l'âge de 21 ans (selon la première éventualité).

hLes médecins doivent suivre les recommandations du Committee on Infectious Diseases, qui sont publiées chaque année dans le numéro de janvier de Pediatrics. Chaque consultation doit être utilisée comme une opportunité de mettre à jour et de compléter les vaccinations de l'enfant.

AR = âge auquel l'évaluation des risques doit être effectuée, si les résultats sont positifs, par examen approprié ou tests; STDs = sexually transmitted diseases (maladies sexuellement transmissibles); X = âge auquel l'évaluation devra être effectuée; ←X→ = au cours de laquelle l'évaluation peut être effectuée avec X indiquant l'âge optimal.

Adapté d'après Bright Futures/Academy of Pediatrics. Recommendations for preventive pediatric health care, 2008. Disponible à brightfutures.aap.org/tool_and_resource_kit.html.

Examen clinique

Croissance

La longueur (vertex-talon) ou la taille (quand l'enfant peut se tenir debout) et le poids doivent être mesurés à chaque consultation. Le périmètre crânien doit être mesuré à chaque consultation jusqu'à 36 mois. La vitesse de croissance de l’enfant doit être suivie en utilisant des courbes de croissance où figurent les percentiles; les déviations de ces paramètres doivent être évaluées ( Croissance et développement).

Pression artérielle (PA)

En débutant à l'âge de 3 ans, la PA doit être mesurée régulièrement en utilisant un brassard de taille adéquate. Le brassard doit couvrir au moins les deux tiers de la partie supérieure du bras, et la poche doit entourer 80 à 100% de la circonférence du bras. Si aucun brassard disponible ne correspond à ces critères, il est préférable d'utiliser un brassard de taille supérieure.

La PA systolique et diastolique est considérée comme normales si elles sont < 90e percentile; les valeurs de chaque percentile varient avec le sexe, l'âge et la taille (ainsi que les percentiles de la taille), la référence aux tableaux publiés est donc essentielle (v. les tableaux des niveaux de PA pour le 50 au 99e percentiles chez les garçons et les filles, plus loin). Des valeurs de PA systolique et diastolique comprises entre le 90e et le 95e percentiles imposent une surveillance régulière et une évaluation des facteurs de risque d’HTA. Si les valeurs se maintiennent à des chiffres 95e percentile, l'enfant doit être considéré comme hypertendu et un bilan étiologique s'impose.

Niveaux de PA du 50e au 99e percentile pour les garçons âgés de 1 à 17 ans par percentiles de tailles

PA systolique (mmHg)

PA diastolique (mmHg)

Percentile de taille

Percentile de taille

Âge

PA percentile

5e

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25e

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95e

111

112

114

116

118

119

120

75

76

77

78

79

79

80

99e

119

120

122

123

125

127

127

83

84

85

86

87

87

88

9

50e

95

96

98

100

102

103

104

57

58

59

60

61

61

62

90e

109

110

112

114

115

117

118

72

73

74

75

76

76

77

95e

113

114

116

118

119

121

121

76

77

78

79

80

81

81

99e

120

121

123

125

127

128

129

84

85

86

87

88

88

89

10

50e

97

98

100

102

103

105

106

58

59

60

61

61

62

63

90e

111

112

114

115

117

119

119

73

73

74

75

76

77

78

95e

115

116

117

119

121

122

123

77

78

79

80

81

81

82

99e

122

123

125

127

128

130

130

85

86

86

88

88

89

90

11

50e

99

100

102

104

105

107

107

59

59

60

61

62

63

63

90e

113

114

115

117

119

120

121

74

74

75

76

77

78

78

95e

117

118

119

121

123

124

125

78

78

79

80

81

82

82

99e

124

125

127

129

130

132

132

86

86

87

88

89

90

90

12

50e

101

102

104

106

108

109

110

59

60

61

62

63

63

64

90e

115

116

118

120

121

123

123

74

75

75

76

77

78

79

95e

119

120

122

123

125

127

127

78

79

80

81

82

82

83

99e

126

127

129

131

133

134

135

86

87

88

89

90

90

91

13

50e

104

105

106

108

110

111

112

60

60

61

62

63

64

64

90e

117

118

120

122

124

125

126

75

75

76

77

78

79

79

95e

121

122

124

126

128

129

130

79

79

80

81

82

83

83

99e

128

130

131

133

135

136

137

87

87

88

89

90

91

91

14

50e

106

107

109

111

113

114

115

60

61

62

63

64

65

65

90e

120

121

123

125

126

128

128

75

76

77

78

79

79

80

95e

124

125

127

128

130

132

132

80

80

81

82

83

84

84

99e

131

132

134

136

138

139

140

87

88

89

90

91

92

92

15

50e

109

110

112

113

115

117

117

61

62

63

64

65

66

66

90e

122

124

125

127

129

130

131

76

77

78

79

80

80

81

95e

126

127

129

131

133

134

135

81

81

82

83

84

85

85

99e

134

135

136

138

140

142

142

88

89

90

91

92

93

93

16

50e

111

112

114

116

118

119

120

63

63

64

65

66

67

67

90e

125

126

128

130

131

133

134

78

78

79

80

81

82

82

95e

129

130

132

134

135

137

137

82

83

83

84

85

86

87

99e

136

137

139

141

143

144

145

90

90

91

92

93

94

94

17

50e

114

115

116

118

120

121

122

65

66

66

67

68

69

70

90e

127

128

130

132

134

135

136

80

80

81

82

83

84

84

95e

131

132

134

136

138

139

140

84

85

86

87

87

88

89

99e

139

140

141

143

145

146

147

92

93

93

94

95

96

97

Le 90e percentile est à 1,28 écart-type, le 95e percentile est à 1,645 écart-types et 99e percentile sont à 2,326 écart-types au-dessus de la moyenne.

Niveaux de PA du 50e au 99e percentile pour les filles âgées de 1 à 17 ans par percentiles de tailles

PA systolique (mmHg)

PA diastolique (mmHg)

Percentile de taille

Percentile de taille

1

50e

83

84

85

86

88

89

90

38

39

39

40

41

41

42

90e

97

97

98

100

101

102

103

52

53

53

54

55

55

56

95e

100

101

102

104

105

106

107

56

57

57

58

59

59

60

99e

108

108

109

111

112

113

114

64

64

65

65

66

67

67

2

50e

85

85

87

88

89

91

91

43

44

44

45

46

46

47

90e

98

99

100

101

103

104

105

57

58

58

59

60

61

61

95e

102

103

104

105

107

108

109

61

62

62

63

64

65

65

99e

109

110

111

112

114

115

116

69

69

70

70

71

72

72

3

50e

86

87

88

89

91

92

93

47

48

48

49

50

50

51

90e

100

100

102

103

104

106

106

61

62

62

63

64

64

65

95e

104

104

105

107

108

109

110

65

66

66

67

68

68

69

99e

111

111

113

114

115

116

117

73

73

74

74

75

76

76

4

50e

88

88

90

91

92

94

94

50

50

51

52

52

53

54

90e

101

102

103

104

106

107

108

64

64

65

66

67

67

68

95e

105

106

107

108

110

111

112

68

68

69

70

71

71

72

99e

112

113

114

115

117

118

119

76

76

76

77

78

79

79

5

50e

89

90

91

93

94

95

96

52

53

53

54

55

55

56

90e

103

103

105

106

107

109

109

66

67

67

68

69

69

70

95e

107

107

108

110

111

112

113

70

71

71

72

73

73

74

99e

114

114

116

117

118

120

120

78

78

79

79

80

81

81

6

50e

91

92

93

94

96

97

98

54

54

55

56

56

57

58

90e

104

105

106

108

109

110

111

68

68

69

70

70

71

72

95e

108

109

110

111

113

114

115

72

72

73

74

74

75

76

99e

115

116

117

119

120

121

122

80

80

80

81

82

83

83

7

50e

93

93

95

96

97

99

99

55

56

56

57

58

58

59

90e

106

107

108

109

111

112

113

69

70

70

71

72

72

73

95e

110

111

112

113

115

116

116

73

74

74

75

76

76

77

99e

117

118

119

120

122

123

124

81

81

82

82

83

84

84

8

50e

95

95

96

98

99

100

101

57

57

57

58

59

60

60

90e

108

109

110

111

113

114

114

71

71

71

72

73

74

74

95e

112

112

114

115

116

118

118

75

75

75

76

77

78

78

99e

119

120

121

122

123

125

125

82

82

83

83

84

85

86

9

50e

96

97

98

100

101

102

103

58

58

58

59

60

61

61

90e

110

110

112

113

114

116

116

72

72

72

73

74

75

75

95e

114

114

115

117

118

119

120

76

76

76

77

78

79

79

99e

121

121

123

124

125

127

127

83

83

84

84

85

86

87

10

50e

98

99

100

102

103

104

105

59

59

59

60

61

62

62

90e

112

112

114

115

116

118

118

73

73

73

74

75

76

76

95e

116

116

117

119

120

121

122

77

77

77

78

79

80

80

99e

123

123

125

126

127

129

129

84

84

85

86

86

87

88

11

50e

100

101

102

103

105

106

107

60

60

60

61

62

63

63

90e

114

114

116

117

118

119

120

74

74

74

75

76

77

77

95e

118

118

119

121

122

123

124

78

78

78

79

80

81

81

99e

125

125

126

128

129

130

131

85

85

86

87

87

88

89

12

50e

102

103

104

105

107

108

109

61

61

61

62

63

64

64

90e

116

116

117

119

120

121

122

75

75

75

76

77

78

78

95e

119

120

121

123

124

125

126

79

79

79

80

81

82

82

99e

127

127

128

130

131

132

133

86

86

87

88

88

89

90

13

50e

104

105

106

107

109

110

110

62

62

62

63

64

65

65

90e

117

118

119

121

122

123

124

76

76

76

77

78

79

79

95e

121

122

123

124

126

127

128

80

80

80

81

82

83

83

99e

128

129

130

132

133

134

135

87

87

88

89

89

90

91

14

50e

106

106

107

109

110

111

112

63

63

63

64

65

66

66

90e

119

120

121

122

124

125

125

77

77

77

78

79

80

80

95e

123

123

125

126

127

129

129

81

81

81

82

83

84

84

99e

130

131

132

133

135

136

136

88

88

89

90

90

91

92

15

50e

107

108

109

110

111

113

113

64

64

64

65

66

67

67

90e

120

121

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123

125

126

127

78

78

78

79

80

81

81

95e

124

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Le 90e percentile est à 1,28 écart-type, le 95e percentile est à 1,645 écart-types et le 99e percentile sont 2,326 écart-types au-dessus de la moyenne.

Tête

L'anomalie la plus fréquente est la présence de liquide dans l'oreille moyenne (otite moyenne avec épanchement), qui se manifeste par une modification de l'aspect du tympan. Il faut rechercher un trouble de l'audition ( Dépistage : Tests auditifs).

Les yeux doivent être examinés à chaque consultation. Les médecins doivent vérifier la présence d'une ésotropie ou d'une exotropie; d'anomalies de la taille du globe (en faveur d'un glaucome congénital); d'une différence de taille de la pupille et/ou de la couleur de l'iris (en faveur d'un syndrome de Claude Bernard-Horner, un traumatisme ou un neuroblastome; de pupilles asymétriques qui peuvent être normales ou refléter un trouble oculaire végétatif ou un trouble intracrânien); et l'absence ou la distorsion du reflet rouge (signe d'une cataracte ou d'un rétinoblastome).

Le ptôsis ou un hémangiome de la paupière gênent la vision et nécessitent un bilan. Les nourrissons nés à < 32 semaines de grossesse doivent être examinés par un ophtalmologiste à la recherche d'une rétinopathie du prématuré ( Rétinopathie de la prématurité) et d'anomalies de la réfraction plus fréquentes chez ces enfants. Vers l'âge de 3 ou 4 ans, l'examen de la vue au moyen des planches de Snellen ou d'appareils d'examen plus récents peut être réalisé. Les planches E sont à préférer aux images; une acuité visuelle < 20/30 doit être évaluée par un ophtalmologiste.

La détection des caries dentaires est importante, l'enfant doit être adressé à un dentiste si des caries sont présentes, même sur des dents temporaires. Le muguet est fréquent chez le nourrisson et n'est pas habituellement un signe de déficit immunitaire.

Cœur

L’auscultation permet d’identifier de nouveaux souffles, des anomalies de la fréquence cardiaque ou des troubles du rythme; les souffles bénins sont fréquents et doivent être distingués des souffles pathologiques. La paroi thoracique est palpée pour rechercher un choc de pointe pour identifier une cardiomégalie; les pouls fémoraux sont palpés pour rechercher une asymétrie, qui suggère une coarctation de l'aorte.

Abdomen

La palpation abdominale est systématique à chaque consultation, car nombre de tumeurs, notamment les tumeurs de Wilms et les neuroblastomes, peuvent n'apparaître que secondairement. Les selles sont souvent palpables dans la fosse iliaque gauche.

Rachis et extrémités

Chez les enfants suffisamment âgés pour se tenir debout la scoliose doit être dépistée en observant la posture, la pointe des épaules, la symétrie scapulaire et en particulier en recherchant une asymétrie paravertébrale quand les enfants se penchent en avant ( Scoliose idiopathique).

À chaque consultation avant que les enfants commencent à marcher, une dysplasie de la hanche doit être éliminée. Les manœuvres de Barlow et d'Ortolani ( Système musculosquelettique) sont utilisées jusqu'à l'âge de 4 mois environ. Après cela, la dysplasie peut être suggérée par une longueur inégale des jambes, une tension des adducteurs ou une asymétrie des plis d'abduction ou de la jambe.

Une rotation en dedans des orteils peut être due à une adduction de l'avant-pied, à une torsion tibiale ou à une antéversion de la tête fémorale. Seuls les cas prononcés doivent être traités et adressés à un orthopédiste. Une malformation asymétrique (déformation en dedans d'un côté et déformation en dehors de l'autre côté du pied, aspect d'hallux valgus) nécessite généralement une évaluation orthopédique.

Examen génital

Les filles doivent se voir proposer un examen pelvien et un test de Papanicolaou (Pap test) dans les 3 ans qui suivent le premier rapport vaginal ou à l'âge de 21 ans, selon la première de ces éventualités qui se réalise. Tous les sujets qui ont une activité sexuelle doivent avoir un dépistage des maladies sexuellement transmissibles.

Des examens testiculaires et inguinaux doivent être effectués à chaque consultation, particulièrement à la recherche de testicules non descendus chez le nourrisson et le jeune enfant, de masses testiculaires durant les dernières années d'adolescence et de hernies inguinales à tous les âges. Les adolescents doivent apprendre à pratiquer l'auto-examen des testicules pour vérifier l'absence de masses, et les adolescentes à l'auto-examen des seins.

Dépistage

Analyses de sang

Afin de détecter les carences martiales, l'hématocrite ou l'Hb doivent être évaluées entre 9 et 12 mois chez l'enfant né à terme, entre 5 et 6 mois chez le prématuré et tous les ans chez l'adolescente réglée, qui présente l'un quelconque des facteur de risque parmi les suivants: règles modérées à importantes, perte de poids chronique, déficit nutritionnel ou activité sportive. La recherche de l'Hb S peut être réalisée entre 6 et 9 mois ( Drépanocytose : Diagnostic) si elle n’a pas été faite dans le cadre du dépistage néonatal.

Les recommandations concernant les examens sanguins à la recherche d'une exposition au plomb varient selon les États des USA. En règle générale, ces tests doivent être effectués entre 9 mois et 1 an chez l'enfant à risque d'exposition (personnes vivant dans des logements construits avant 1980) et répétés à 24 mois. Si le médecin n'est pas certain du risque encouru par l'enfant, les tests doivent être effectués. Des taux > 10 μg/dL (> 0,48 μmol/L) présentent un risque d'atteinte neurologique ( Intoxication par le plomb) bien que certains experts remettent ce seuil en question, estimant que toute présence de plomb dans l'organisme peut être toxique.

Le dosage du cholestérol est indiqué chez l'enfant de > 2 ans qui présente un risque élevé en raison d'antécédents familiaux d'hyperlipidémie ou de maladie cardiaque ou d'accident vasculaire cérébral précoce. Si d'autres facteurs de risque (p. ex., obésité) sont présents ou les antécédents familiaux sont imprécis, le test est laissé à la convenance du médecin. Le dosage des lipides doit être effectué chez tous les enfants de 9 à 11 ans et à 17 à 21 ans.

Tests auditifs

( Surdité.) Les parents peuvent suspecter une surdité lorsque leur enfant cesse de répondre de manière adéquate à des bruits, ont des difficultés de compréhension ou un retard du développement du langage ( Audition normale chez les très jeunes enfants*). Les déficits auditifs pouvant entraver le développement du langage, les problèmes d'audition doivent être pris en charge dès que possible. Le médecin doit donc demander aux parents leur avis sur la qualité de l'audition à chaque consultation pendant la petite enfance et doit être formé à effectuer les tests nécessaires ou adresser l'enfant à un ORL en cas de doute sur l'audition d'un enfant.

Audition normale chez les très jeunes enfants*

Âge

Réponse attendue

3 mois

Sursaute à un bruit fort à proximité

Remue ou se réveille quand quelqu'un parle ou fait un bruit

Est apaisé par la voix de sa mère

6 mois

Tourne la tête vers un bruit intéressant

Tourne la tête quand on l'appelle

Fait " mou, " " ma, " " da, " " di " aux jouets

Roucoule lorsqu'il écoute de la musique

10 mois

Produit ses propres sons

Imite certains sons

Comprend " non " et " au revoir "

18 mois

Comprend de nombreux mots ou ordres simples

Babille des phrases

*Si un enfant ne dépasse pas les performances standards minimales ou si les parents suspectent une perte auditive chez leur enfant à n'importe quel âge, l'enfant doit être adressé pour des tests.

L’audiométrie peut être pratiquée en médecine générale; la plupart des autres procédures auditives (p. ex., émissions otoacoustiques, potentiels évoqués du tronc cérébral) doivent être effectuées par un ORL. L’audiométrie conventionnelle peut être utilisée chez l’enfant à partir de l’âge de 3 ans; le jeune enfant peut également être testé en observant ses réponses à des bruits faits par le biais des écouteurs, en observant ses tentatives afin de repérer d’où vient le son ou d’effectuer une tâche simple. La tympanométrie, une autre procédure utilisée en cabinet ( Examens complémentaires), peut être utilisée chez l'enfant de tout âge et permet d'évaluer la fonction de l'oreille moyenne. Un tympanogramme anormal est souvent le signe d'un problème tubo-tympanique ou de la présence de liquide dans l'oreille moyenne, qui ne peut être apprécié à l'otoscopie. Bien que l'otoscopie pneumatique soit utile afin de vérifier l'état de l'oreille moyenne, son association à la tympanométrie est plus riche d'enseignements que l'usage d'une seule des 2 méthodes.

Autres tests de dépistage

Un test tuberculinique doit être effectué si les enfants ont été exposés à la tuberculose (p. ex., à un membre de la famille infectés ou un contact étroit), si un membre de la famille a un test tuberculinique positif, s'ils sont nés dans les pays en voie de développement ou si leurs parents sont de nouveaux immigrants originaires de ces pays ou ont été récemment incarcérés.

Le dépistage systématique des maladies sexuellement transmissibles fréquentes (MST) est indiqué chez les adolescents sexuellement actifs ( Infections muqueuses à Chlamydia, mycoplasme et uréoplasme : Dépistage). Toutes les femmes sexuellement actives âgées de ≤ 25 ans et celles qui ne sont plus actives, mais ont une anamnèse de MST doivent être examinées annuellement à la recherche de Chlamydia trachomatis et de Neisseria gonorrhoeae. Les femmes enceintes de ≤ 25 ans sont également dépistées lors de leur première visite prénatale et de nouveau au cours du 3e trimestre. Les jeunes hommes hétérosexuels actifs doivent être examinés à la recherche des paramètres cliniques associés à une forte prévalence des MST (p. ex., cliniques pour adolescents et pour MST, à l'entrée dans les établissements pénitentiaires). Les hommes qui ont des rapports homosexuels doivent être dépistés s'ils ont été sexuellement actifs au cours de l'année précédente. Les tests d'amplification des acides nucléiques sont les tests les plus sensibles pour détecter l'infection par C. trachomatis et N. gonorrhoeae. Des tests d'amplification des acides nucléiques sur des prélèvements d'urine, du col de l'utérus, et de l'urètre sont disponibles. La question du dépistage du VIH doit être discutée avec tous les adolescents et doit être conseillé à ceux qui sont sexuellement actifs ou qui utilisent des drogues injectables. Le dépistage de la dysplasie cervicale doit être débuté dans les 3 ans suivant le début de l'activité sexuelle.

Prévention

Les conseils de prévention occupent une partie de la consultation de tout enfant bien portant et couvrent un large spectre de situations, depuis l'insistance que l'on doit mettre auprès des parents pour faire dormir le nourrisson sur le dos jusqu'à la prévention des traumatismes, puis les conseils nutritionnels, les discussions concernant la violence, les armes à feu et les toxicomanies.

Sécurité

Les recommandations concernant la prévention des traumatismes varient avec l'âge. Voici quelques exemples.

De la naissance à l'âge de 6 mois:

  • Utilisation d'un siège auto orienté vers l'arrière

  • Réduction de la température de l'eau chaude de la maison à < 49° C

  • Prévention des chutes

  • Précautions pour le sommeil: placer les nourrissons sur le dos, pas dans le lit parental, utiliser un matelas ferme, sans animaux en peluche, oreillers ou couvertures dans le berceau

  • Éviter les aliments et les objets que les enfants peuvent inhaler

Dans le cas des nourrissons à partir de 6 à 12 mois:

  • Continuer à utiliser un siège auto orienté vers l'arrière

  • Continuer à placer les nourrissons sur le dos pour dormir

  • Ne pas utiliser de trotteurs

  • Utiliser des bloqueurs d'armoires

  • Prévenir les chutes à partir des tables à langer et dans les escaliers

  • Surveiller les enfants lors des bains et lorsqu'ils apprennent à marcher

Pour les enfants âgés de 1 à 4 ans:

  • Utilisation d'un siège auto adapté à l'âge et au poids (les nourrissons et les enfants en bas âge doivent utiliser un siège auto orienté vers l'arrière jusqu'à ce qu'ils aient au moins 2 ans ou jusqu'à ce qu'ils dépassent le poids ou la taille des sièges convertibles destinés à être orientés vers l'arrière)

  • Vérifier la sécurité automobile à la fois en tant que passager et piéton

  • Attacher les cordons de fenêtres

  • Utiliser des bouchons et loquets de sécurité

  • Prévention des chutes

  • Éliminer les armes à feu de la maison

Chez l'enfant de 5 ans:

  • Tout ce qui précède

  • Utiliser un casque de vélo et des matériels de protection de sport

  • Éduquer les enfants à traverser de manière sûre

  • Surveiller étroitement les séances de natation et parfois utiliser des gilets de sauvetage

Nutrition

Un apport calorique excessif est à la base de l'épidémie d'obésité chez l'enfant ( Obésité : Enfants). Les recommandations varient en fonction de l'âge; pour les enfants jusqu'à 2 ans, Nutrition des nourrissons. Lorsque l'enfant grandit, les parents peuvent lui laisser certains choix dans sa nourriture, tout en maintenant le régime alimentaire dans des limites saines. L'enfant doit être mis à l'abri du grignotage, des en-cas fréquents et des aliments riches en calories, en sel et en sucre. La consommation excessive de sodas et de jus de fruits a été désignée comme un facteur majeur d'obésité.

Exercice

L'inactivité physique est également à la base de l'épidémie d'obésité chez l'enfant. Les bienfaits de l'activité physique, qui permet de maintenir une bonne santé psychologique et physique, doivent inciter les parents à faire en sorte que leurs enfants développent de bonnes habitudes précocement. Au cours de la première année et la petite enfance, l'enfant doit être autorisé à se déplacer dans les limites d'un environnement sûr et sous une surveillance étroite. Les jeux d'extérieur doivent être encouragés dès la petite enfance.

Lorsque l'enfant grandit, le jeu devient plus complexe, évoluant souvent vers des sports scolaires structurés. Les parents doivent montrer l'exemple en encourageant à la fois les jeux informels et structurés, en gardant toujours à l'esprit les questions de sécurité et en favorisant des attitudes saines en ce qui concerne l'esprit sportif et de compétition. La participation à des sports et à des activités physiques en famille assure une activité physique à l'enfant et comporte d'importants bienfaits psychologiques et du développement. Un examen d'aptitude de l'enfant pour sa participation aux sports est recommandé ( Examens d'aptitude à la pratique sportive).

La limitation du temps passé devant la télévision, directement lié à la sédentarité et à l'obésité, doit débuter dès la naissance et être maintenue durant l'adolescence. Des limites semblables doivent être fixées pour les jeux vidéos et le temps passé devant l'ordinateur à des activités non éducatives lorsque les enfants grandissent.

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