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Nausées et vomissements chez le nourrisson et les enfants

Par Deborah M. Consolini, MD, Jefferson Medical College;Alfred I. duPont Hospital for Children

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Les nausées sont une sensation de vomissements imminents, elles sont fréquemment accompagnées par des modifications végétatives, telles que l'augmentation de la fréquence cardiaque et une salivation. Les nausées et les vomissements peuvent typiquement survenir successivement; cependant, ils peuvent se produire séparément (p. ex., les vomissements peuvent survenir sans nausées préalables comme la conséquence d'une hypertension intracrânienne).

Les vomissements sont mal supportés et peuvent provoquer une déshydratation par perte de liquides et par une capacité limitée à se réhydrater.

Physiopathologie

Le vomissement constitue le résultat final d'une série d'événements coordonnés par le centre émétique localisé dans le bulbe. Le centre du vomissement peut être activé par des voies nerveuses afférentes du tube digestif (p. ex., pharynx, estomac, petit intestin) et des organes non digestifs (p. ex., cœur, testicules), la zone chémoréceptrice située dans l’aire postréma sur le plancher du 4e ventricule (contenant des récepteurs de la dopamine et de la sérotonine), et par d’autres centres du SNC (p. ex., tronc cérébral, système vestibulaire).

Étiologie

Les causes de vomissements varient avec l'âge et vont de relativement bénignes à potentiellement graves et menaçant le pronostic vital (v. Causes de vomissements chez le nourrisson, l'enfant et l'adolescent). Le vomissement est un mécanisme protecteur qui permet d’expulser des toxines éventuellement présentes; cependant, ils peuvent également indiquer une atteinte grave (p. ex., une occlusion intestinale). Les vomissements bilieux sont le signe d'une occlusion intestinale haute et, notamment chez un nourrisson, nécessitent un bilan immédiat.

Nourrissons

Le nourrisson peut régurgiter normalement une petite quantité (habituellement < 5 à 10 mL) de lait pendant ou juste après le biberon ou la tétée, souvent au moment du rot. Une tétée rapide, une déglutition d'air et la suralimentation peuvent être en cause, mais les régurgitations surviennent même sans ces facteurs. Parfois, des vomissements peuvent être normaux, mais s'ils se répètent, ils sont anormaux.

Les causes les plus fréquentes de vomissements chez le nourrisson et nouveau-né comprennent les étiologies suivantes:

  • Gastro-entérites virales aiguës

  • Reflux gastro-œsophagien

D'autres causes importantes chez le nouveau-né sont:

  • Une sténose du pylore

  • Une occlusion intestinale (p. ex., iléus méconial, volvulus, atrésie intestinale, sténose)

  • Invagination (généralement chez les nourrissons âgés de 3 à 36 mois)

Des causes moins fréquentes de vomissements récidivants sont le sepsis et les intolérances alimentaires. Les maladies métaboliques (p. ex., troubles du cycle de l'urée, acidoses organiques) sont rares mais peuvent se manifester par des vomissements.

Enfants plus âgés

La cause la plus fréquente est

  • Gastro-entérites virales aiguës

Des infections non digestives peuvent provoquer des épisodes de vomissements. D'autres causes comprennent les infections graves (p. ex., méningite, pyélonéphrite), abdomen aigu (p. ex., appendicite), l'hypertension intracrânienne secondaire à une lésion expansive (p. ex., provoquées par un traumatisme ou une tumeur), et les vomissements cycliques.

Chez les adolescents, les causes de vomissements peuvent également comprendre la grossesse, les troubles de la prise alimentaire et l'ingestion de toxiques.

Causes de vomissements chez le nourrisson, l'enfant et l'adolescent

Cause*

Signes évocateurs

Procédure diagnostique

Vomissements chez le nourrisson

Gastro-entérites virales

Habituellement avec diarrhée

Parfois, fièvre et/ou contact avec une personne qui a des symptômes semblables, voyage

Bilan clinique

Parfois tests immunoenzymatiques rapides des antigènes viraux (p. ex., rotavirus, adénovirus)

Reflux gastro-œsophagien

Irritabilité récurrente pendant ou après les tétées

Possible retard de croissance, cambrure du dos, symptômes respiratoires récurrents (p. ex., toux, stridor, respiration sifflante)

Traitement empirique de suppression acide

Parfois examen de contraste du tractus digestif supérieur, scintigraphie au lait, surveillance du pH œsophagien et/ou étude de l'impédance ou endoscopie

Entérite ou colite bactérienne

Habituellement, diarrhée (souvent sanglante), fièvre, crampes abdominales, distension

Souvent contact avec une personne qui a des symptômes semblables

Bilan clinique

Parfois, examen des selles pour étude des globules blancs et culture

Sténose du pylore

Vomissements récidivants en jet immédiatement après une tétée chez un nouveau-né âgé de 2 à 2 em, selles rares

Peut être amaigri et déshydraté

Parfois une " olive " est palpable dans l'hypochondre droit

Échographie du pylore

TOGD lorsque l'échographie n'est pas disponible ou incertaine

Atrésies ou sténoses congénitales

Distension abdominale

Vomissements bilieux au cours de 24–48 premières heures de vie (en cas de sténose moins importante, les vomissements peuvent être retardés)

Parfois hydramnios pendant la grossesse, syndrome de Down, ictère

Rx abdominale

TOGD ou lavement baryté en fonction des signes

Invagination

Coliques abdominales, pleurs inconsolables, léthargie, élévation des jambes jusqu'au thorax

Plus tard, selles sanglantes («gelée de groseille")

Typiquement vers 3–36 mois, mais peuvent survenir en dehors de cet intervalle

Échographie abdominale

Lorsque l'échographie est positive ou si elle ne permet pas de diagnostic, un lavement pneumatique ou un lavement baryté (sauf si le patient a des signes de péritonite ou de perforation)

Maladie d'Hirschsprung

Chez le nouveau-né, retard d'élimination du méconium, distension abdominale, vomissements bilieux

Rx abdominale

Lavement baryté

Biopsie rectale

Malrotation avec volvulus

Chez le nouveau-né, vomissements bilieux, distension et douleurs abdominales

Selles sanglantes

Rx abdominale

Lavement avec produit de contraste ou TOGD

Sepsis

Fièvre, léthargie, tachycardie, tachypnée

Pression différentielle élargie, hypotension

Comptages cellulaires et cultures (sang, urine, LCR)

Rx thorax si des symptômes pulmonaires sont présents

Intolérance alimentaire

Douleurs abdominales, diarrhée

Éruption ou urticaire eczématiforme éventuelle

Régime d'exclusion

Parfois, tests cutanés et/ou tests radioallergosorbent (RAST)

Troubles métaboliques

Mauvaise prise alimentaire, retard de croissance, léthargie, hépatosplénomégalie, ictère

Parfois, une odeur inhabituelle, une cataracte

Ionogramme, ammoniémie, bilan hépatique, urée, créatinine sériques, glycémie, bilirubine totale et libre, NFS, TQ/TCA

Dépistage métabolique néonatal

D'autres bilans spécifiques sont basés sur le tableau clinique

Vomissements des enfants et adolescents

Gastro-entérites virales

Habituellement avec diarrhée

Parfois fièvre, contact avec une personne qui a des symptômes similaires, ou anamnèse de voyage

Bilan clinique

Parfois tests immunoenzymatiques rapides des antigènes viraux (p. ex., rotavirus, adénovirus)

Entérite ou colite bactérienne

Habituellement, avec diarrhée (souvent sanglante), fièvre, crampes abdominales, distension, urgence fécale

Souvent, contact avec une personne qui a des symptômes semblables, ou qui a fait les mêmes voyages

Bilan clinique

Parfois, selles pour étude des GB, culture

Infection non gastro-intestinale

Fièvre

Souvent signes localisés (p. ex., céphalées, douleurs de l'oreille, maux de gorge, adénopathies cervicales, dysurie, douleurs de l'hypochondre, écoulement nasal) en fonction de la cause

Bilan clinique

Examens complémentaires selon la cause suspectée

Appendicite

Malaise général initial et gêne périombilicale, suivis de douleurs localisées à la fosse iliaque droite, vomissements après apparition de la douleur, anorexie, fièvre, douleur au point de Mcburney, diminution des bruits intestinaux

Échographie (préférée à la TDM pour limiter l'exposition aux radiations)

Infection grave

Fièvre, manifestations toxiques, douleurs, dysurie (pyélonéphrite)

Rigidité du cou, photophobie (méningite)

Apathie, hypotension, tachycardie (sepsis)

Comptages cellulaires et cultures (sang, urine, LCR), comme indiqué par les signes

Vomissements cycliques

≥ 3 épisodes de nausées intenses et de vomissements persistants et parfois des douleurs abdominales ou des céphalées qui durent entre quelques heures et quelques jours

Des laps de temps sans symptômes pouvant durer des semaines ou des mois

Exclusion de troubles métaboliques, gastro-intestinaux (p. ex., malrotation), ou des troubles du système nerveux central (p. ex., une tumeur cérébrale)

Hypertension intracrânienne (provoquée par une tumeur ou un traumatisme)

Céphalées chroniques, progressives; réveils nocturnes; vomissements matinaux; céphalées aggravées par la toux ou la manœuvre de Valsalva; modifications de la vision

TDM cérébrale (sans contraste)

Troubles de la prise alimentaire

Cycles de boulimie et de purge, érosion de l'émail dentaire, perte ou prise de poids

Parfois, lésions cutanées sur la main dues à l'induction des vomissements (signe de Russell)

Bilan clinique

Grossesse

Aménorrhée, nausées matinales, ballonnement, sensibilité des seins

Antécédents de rapports sexuels non protégés

Test urinaire de grossesse

Ingestions de toxiques (p. ex., paracétamol, fer, alcool)

Souvent antécédents d'ingestion

Divers signes en fonction de la substance ingérée

Analyse qualitative et parfois quantitative des taux de médicaments sériques (selon la substance)

Effets indésirables des médicaments (p. ex., des médicaments chimiothérapeutiques)

Exposition à un médicament particulier

Bilan clinique

*Les causes sont listées par ordre de fréquence.

De nombreux adolescents cachent leur sexualité.

Bilan

Le bilan comprend l'évaluation de la gravité (p. ex., présence d'une déshydratation, tableau chirurgical ou autres maladie compromettant le pronostic vital) et le diagnostic de la cause.

Anamnèse

L'anamnèse de la maladie actuelle doit déterminer quand les vomissements ont commencé, leur fréquence et le caractère des épisodes (en particulier si le vomissement est en jet, bilieux ou par petites quantités et plus compatible avec une régurgitation). Toutes les particularités des vomissements (p. ex., après la prise alimentaire, uniquement avec certains aliments, principalement le matin ou épisodes récidivants cycliques) devront être établies. Les symptômes importants associés sont la diarrhée (sanglante ou non), la fièvre, une anorexie et des douleurs et/ou une distension abdominales. La fréquence des selles et leur consistance, l'excrétion urinaire doivent être notées.

La revue des systèmes doit rechercher des symptômes, des troubles étiologiques, dont une faiblesse, une mauvaise succion et un retard de croissance (troubles métaboliques); un retard d’émission du méconium, une distension abdominale et une léthargie (occlusion intestinale); des céphalées, une raideur de la nuque, des troubles de la vision (troubles intracrâniens); une hyperphagie ou des signes de troubles de l’image corporelle (troubles de la prise alimentaire); une aménorrhée et un gonflement des seins (grossesse); des éruptions cutanées (eczéma ou un urticaire en cas d'allergie alimentaire, des pétéchiesen cas de sepsis ou de méningite); une otalgie ou une pharyngite (infection focale non gastro-intestinale); et une fièvre avec céphalées, douleurs du cou ou lombaires ou douleur abdominales (méningite, pyélonéphrite ou appendicite).

La recherche des antécédents médicaux doit porter sur des antécédents de voyages (possible gastro-entérite infectieuse), des traumatismes crâniens récents et des rapports sexuels non protégés (grossesse).

Examen clinique

Les signes vitaux sont évalués qui pourraient évoquer une infection (p. ex., fièvre) et une déplétion volémique (p. ex., tachycardie, hypotension).

Lors de l'examen général, des signes de détresse (p. ex., léthargie, irritabilité, pleurs inconsolables) et des signes de perte (cachexie) ou de prise de poids sont notés.

L'examen abdominal pouvant être désagréable, l'examen clinique doit commencer par la tête. L'examen de la tête et du cou doit se concentrer sur les signes d'infection (p. ex., rougeur, gonflement du tympan; bombement de la fontanelle antérieure; amygdales érythémateuses) et de déshydratation (p. ex., sécheresse des muqueuses, manque de larmes). Le cou doit être passivement fléchi pour détecter une résistance ou une gêne, qui suggèrent une irritation méningée.

L'examen cardiaque doit noter la présence d'une tachycardie (p. ex., déshydratation, fièvre, souffrance). L’examen abdominal doit rechercher une distension; la présence et la qualité des bruits intestinaux (p. ex., aigus, normaux, absents); une douleur et toute défense, rigidité ou douleur à la décompression (signes péritonéaux); et la présence d’une organomégalie ou d’une masse.

La peau et les membres sont examinés à la recherche de pétéchies ou un purpura (infections graves) ou d’autres éruptions cutanées (possibles infections virales ou signes d’atopie), un ictère (possible trouble métabolique), et des signes de déshydratation (p. ex., mauvaise élasticité de la peau, temps de recoloration cutané allongé).

Les paramètres de croissance et les signes du développement doivent être notés.

Signes d'alarme

Les signes suivants doivent alerter:

  • Vomissements bilieux

  • Léthargie ou agitation

  • Inconsolabilité et bombement de la fontanelle chez le nourrisson

  • Raideur de la nuque, photophobie et fièvre chez l'enfant plus âgé

  • Symptômes péritonéaux ou distension de l'abdomen (abdomen chirurgical)

  • Vomissements persistants avec croissance ou développement insuffisants

Interprétation des signes

Les signes initiaux permettent de déterminer la sévérité du diagnostic et la nécessité d'une intervention immédiate.

  • Tout nouveau-né ou nourrisson qui a des vomissements récidivants ou fécaloïdes (jaunes ou verts) ou des vomissements en jets a probablement une occlusion intestinale nécessitant une intervention chirurgicale.

  • Un nourrisson ou un jeune enfant qui présente des douleurs abdominales, des signes de douleur ou d'apathie intermittents et l'absence de selles doit être évalué à la recherche d'une invagination.

  • Un enfant ou un adolescent qui présentent une fièvre, une rigidité de la nuque et une photophobie doit être évalué à la recherche d'une méningite.

  • Un enfant ou un adolescent qui présentent une fièvre et des douleurs abdominales suivies de vomissements, d'une anorexie et d'une diminution des bruits intestinaux doivent être évalués à la recherche d'une appendicite.

  • Des antécédents récents de traumatisme crânien ou de céphalées chroniques évolutives avec des vomissements matinaux et des troubles de la vision sont en faveur d'une hypertension intracrânienne.

Les autres signes peuvent principalement être interprétés en fonction de l'âge (v. Causes de vomissements chez le nourrisson, l'enfant et l'adolescent).

Chez le nourrisson , l'irritabilité, la suffocation, et des signes respiratoires (p. ex., stridor) peuvent être des manifestations de reflux gastro-œsophagien. Une anamnèse de mauvais développement ou de manifestations neurologiques évoque un trouble métabolique ou du SNC. Un retard d'émission du méconium et/ou un début plus tardif de vomissements peuvent évoquer une maladie d’Hirschsprung ou une sténose digestive.

Chez les enfants et les adolescents, une fièvre suggère une infection; l’association de vomissements et d’une diarrhée évoque une gastro-entérite aiguë. Des lésions des doigts et l'érosion de l'émail dentaire chez un adolescent insouciant de sa perte de poids ou qui a une vision de son corps faussée suggèrent un trouble alimentaire. Des nausées matinales, des vomissements, une aménorrhée et peut-être une prise de poids suggèrent une grossesse. Les vomissements qui se sont produits par le passé et qui sont épisodiques, brefs et sans autres symptômes évoquent des vomissements cycliques.

Examens complémentaires

Les bilans doivent être dirigés vers le trouble causal suspecté (v. Causes de vomissements chez le nourrisson, l'enfant et l'adolescent). L'imagerie est généralement effectuée pour évaluer une pathologie abdominale ou du SNC. Divers examens sanguins ou cultures spécifiques sont effectués pour diagnostiquer des troubles métaboliques héréditaires ou une infection sévère.

Lorsqu'une déshydratation est suspectée, l'ionogramme sanguin doit être mesuré.

Traitement

Le traitement est ciblé sur le trouble causal. La réhydratation est importante ( Déshydratation chez l'enfant : Traitement).

Les médicaments fréquemment utilisés chez l'adulte pour diminuer les nausées et les vomissements sont moins souvent utilisés chez l'enfant car leur utilité n'a pas été prouvée et parce qu'ils présentent des risques d'effets indésirables et de masquage d'une maladie sous-jacente. Cependant, si les nausées ou les vomissements sont graves ou ne s'amendent pas, des antiémétiques peuvent être utilisés avec prudence chez les enfants de > 2 ans. Les médicaments utiles sont

  • Prométhazine: pour les enfants de > 2 ans, 0,25 à 1 mg/kg (maximum 25 mg) po, IM, IV ou par vois rectale q 4 à 6 h

  • Prochlorpérazine: chez les enfants de > 2 ans et pesant 9 à 13 kg, 2,5 mg po q 12 à 24 h; chez les sujets de 13 à 18 kg, 2,5 mg po q 8 à 12 h; chez ceux de 18 à 39 kg, 2,5 mg po q 8 h; chez ceux de > 39 kg, de 5 à 10 mg po q 6 à 8 h

  • Métoclopramide: 0,1 mg/kg po ou IV q 6 h (maximum 10 mg/dose)

  • Ondansetron: 0,15 mg/kg (maximum 8 mg) IV q 8 h ou, si la forme orale est utilisée, chez les enfants de 2 à 4 ans, 2 mg q 8 h; pour ceux de 4 à 11 ans, 4 mg q 8 h; pour ceux de ≥ 12 ans, 8 mg q 8 h

La prométhazine est un bloqueur des récepteurs H1 (antihistaminique) qui inhibe la réponse du centre émétique aux stimulants périphériques. L'effet indésirable le plus fréquent est la dépression respiratoire et la sédation; le médicament est contre-indiqué chez l'enfant de < 2 ans. Les doses thérapeutiques de prométhazine peuvent entraîner des effets indésirables extrapyramidaux, dont un torticolis.

La prochlorpérazine est un inhibiteur faible des récepteurs de la dopamine qui inhibe la zone chémoréceptrice gachette. L'akathisie et la dystonie sont les effets indésirables les plus fréquents, survenant chez près de 44% des patients.

Le métoclopramide est un antagoniste du récepteur de la dopamine, qui agit à la fois au niveau central et périphérique en augmentant motilité gastrique et en diminuant les impulsions afférentes à la zone de déclenchement des chimiorécepteurs. Akathisie et dystonie se produisent chez jusqu'à 25% des enfants.

L'ondansétron est un antagoniste des récepteurs de la sérotonine (5-HT3) qui inhibe l'initiation du réflexe de vomissement en périphérie. Une dose unique d'ondansétron est sûre et efficace chez les enfants en cas de gastro-entérite aiguë qui ne répondent pas à la thérapie de réhydratation orale. En facilitant une thérapie de réhydratation orale, ce médicament peut éviter l'administration de liquides IV ou, chez les enfants qui reçoivent des liquides IV, d'éviter une hospitalisation. Généralement une seule dose est utilisée car les doses répétées peuvent provoquer une diarrhée persistante.

Points clés

  • En règle générale, les causes les plus fréquentes de vomissements sont les gastro-entérites virales aiguës.

  • Une diarrhée associée évoque une origine infectieuse digestive.

  • Des vomissements bilieux, des selles sanglantes ou l'absence de selles suggèrent une cause obstructive.

  • Des vomissements persistants (notamment chez un nourrisson) nécessitent un bilan immédiat.

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