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Pleurs

Par Deborah M. Consolini, MD, Jefferson Medical College;Alfred I. duPont Hospital for Children

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l’éducation des patients

Tous les nourrissons et les jeunes enfants pleurent, il s’agit d’une forme de communication; c’est leur seul moyen d'exprimer un besoin. Ainsi, la plupart des pleurs sont en rapport avec la faim, une gêne (p. ex., une couche humide) ou une séparation et cesse lorsque les besoins sont satisfaits (p. ex., en mangeant, en changeant les couches, par des câlins). Ces pleurs sont normaux et tendent à diminuer en durée et en fréquence après l'âge de 3 mois. Toutefois, les pleurs qui persistent à plusieurs tentatives de réponse aux besoins habituels et aux efforts visant à consoler l'enfant ou qui se prolongent par rapport aux habitudes de l'enfant, doivent être étudiés afin d'identifier une cause spécifique.

Étiologie

La cause des pleurs est

  • Organique dans < 5%

  • Fonctionnelle dans 95%

Organique

Les causes organiques, bien que rares, doivent toujours être envisagées. Les causes à envisager sont classées en causes cardiaques, digestives, infectieuses et traumatiques (v. Causes de pleurs). Parmi celles-ci, les causes présentant un risque vital comprennent l'insuffisance cardiaque, l'invagination, le volvulus, la méningite et l'hémorragie intracrânienne due à un traumatisme crânien.

Les coliques ( Colique) sont des pleurs excessifs sans cause organique identifiable qui se produisent chez le nourrisson de ≤ 4 mois sur une durée d'au moins 3 h/j > 3 j/semaine pendant > 3 semaines.

Causes de pleurs

Cause

Signes évocateurs

Procédure diagnostique

Cardiaque

Coarctation de l'aorte

Retard ou abolition des pouls fémoraux

Tachypnée

Toux

Transpiration

Prise alimentaire insuffisante

Souffle d'éjection systolique, clic systolique

Rx thorax

ECG

Échographie

Insuffisance cardiaque

Tachypnée

Toux

Transpiration

Prise alimentaire insuffisante

Galop B3

Rx thorax

ECG

Échocardiographie

Tachycardie supraventriculaire

Tachypnée

Toux

Transpiration

Prise alimentaire insuffisante

Fréquence cardiaque > 180 bpm (habituellement 220–280 bpm chez le nourrisson; 180–220 bpm chez l'enfant plus âgé)

Rx thorax

ECG

Gastro-intestinaux

Constipation

Fissures ou lacérations anales

Notion de diminution de la fréquence des selles et selles dures

Distension abdominale

Bilan clinique

Gastro-entérite

Bruits intestinaux hyperactifs

Selles fréquentes, molles

Bilan clinique

Reflux gastro-œsophagien

Antécédents de régurgitations en se cambrant ou en pleurant après les repas

Étude de la déglutition

Étude du pH ou de l'impédance œsophagiens par sonde

Invagination

Alternance de douleurs sévères coliques abdominales avec des périodes calmes, sans douleur

Léthargie

Vomissements

Selles en gelée de groseille

Rx abdominale

Lavement pneumatique

Intolérance aux protéines du lait de vache (allergie au protéines du lait)

Vomissements

Diarrhée ou constipation

Prise alimentaire insuffisante

Retard de croissance

Test de recherche de l'hème dans les selles

Volvulus

Vomissements bilieux

Abdomen distendu et douloureux

Selles sanglantes

Absence de bruits intestinaux

Rx abdominale

Lavement baryté

Hernie étranglée

Masse érythémateuse sensible au niveau de l'aine

Bilan clinique

Infection

Méningite

Fièvre

Inconsolable, irritabilité

Léthargie

Bombement de la fontanelle antérieure chez le nourrisson

Méningisme chez les enfants plus âgés

Ponction lombaire pour examens du LCR

Otite moyenne

Fièvre

Le fait de se tirer les oreilles ou de se plaindre de douleurs au niveau de l'oreille

Tympan érythémateux, opaque et bombé

Bilan clinique

Infection respiratoire (bronchiolite, pneumonie)

Fièvre

Tachypnée

Parfois, hypoxie

Parfois fièvre, wheezing, râles, ou diminution du murmure vésiculaire à l'auscultation

Rx thorax

Infection urinaire

Fièvre

Vomissements possibles

ECBU

Traumatisme

Abrasion de la cornée

Pleurs sans autres symptômes

Test à la fluorescéine

Fracture (abus)

Zone de gonflement et/ou d'ecchymose

Donne la préférence à un membre

Rx du squelette pour évaluer des fractures récentes et anciennes

Lacet de cheveux

Orteil, doigt ou pénis tuméfiés avec cheveux enroulés autour de l'extrémité, proximalement par rapport à la tuméfaction

Bilan clinique

Traumatisme crânien avec hémorragie intracrânienne

Inconsolable, pleurs aigus

Tuméfactions localisées sur le crâne avec déformations sous-jacentes

TDM cérébrale

Syndrome du bébé secoué (syndrome de Silverman)

Inconsolable, pleurs aigus

Léthargie

Activité de convulsion

TDM cérébrale

Examen de la rétine

Examen du squelette

Autres

Médicaments pour le rhume

Anamnèse de traitement médicamenteux récent pour un rhume

Bilan clinique

Torsion testiculaire

Bourses tuméfiées érythémateuses asymétriques, absence de réflexe crémastérien

Échodoppler ou scintigraphie du scrotum

Réaction vaccinale

Antécédents de vaccination récente

Bilan clinique

B3= 3e bruit.

Bilan

Anamnèse

L'anamnèse de la maladie actuelle se base sur le début des pleurs, leur durée, la réponse aux tentatives de consolation et la fréquence ou la spécificité des épisodes. Il faut interroger les parents sur d'éventuels incidents ou troubles, dont une vaccination récente, un traumatisme (p. ex., chutes), une interaction avec la fratrie, une infection, un traitement médicamenteux et la relation entre les pleurs, les repas et la défécation.

La revue des systèmes se concentre sur les symptômes de pathologies responsables, dont la constipation, la diarrhée, les vomissements, la cambrure du dos, des selles explosives ou sanglantes (troubles gastro-intestinaux); fièvre, toux, wheezing, congestion nasale et difficultés respiratoires (infection respiratoire); et des douleurs apparentes pendant le bain ou le change (traumatisme).

La recherche des antécédents médicaux doit porter sur des épisodes de pleurs et de maladie pouvant potentiellement prédisposer à ces pleurs (p. ex., anamnèse d'affection cardiaque, retard de développement).

Examen clinique

L'examen débute par une revue des signes vitaux, en particulier recherche de fièvre et de tachypnée. Une observation initiale recherche des symptômes comme une léthargie ou une détresse et comment les parents interagissent avec l'enfant.

Le nourrisson ou l'enfant est déshabillé et observé à la recherche de signes de détresse respiratoire (p. ex., tirage sus-claviculaire et sous-costal, cyanose). La totalité de la surface du corps est examinée à la recherche d'un œdème, d'ecchymoses et d'excoriations.

L'auscultation se concentre sur les signes d'infection respiratoire (p. ex., wheezing, râles, diminution du murmure vésiculaire) et d'atteinte cardiaque (p. ex., tachycardie, galop, souffle holosystolique, clic systolique). L'abdomen est palpé à la recherche d'une sensibilité. La couche est enlevée pour examiner des organes génitaux et l'anus et rechercher des symptômes de torsion testiculaire (p. ex., scrotum rouge-ecchymotique, douleur à la palpation), des cheveux qui forment un garrot sur le pénis, une hernie inguinale (p. ex., tuméfaction de la région inguinale ou du scrotum) et fissures anales.

Les membres sont examinés à la recherche de signes de fracture (p. ex., tuméfaction, érythème, sensibilité, douleur lors des mouvements passifs). Les doigts et les orteils sont vérifiés à la recherche de garrot capillaire.

Les oreilles sont examinées à la recherche de signes de traumatisme (p. ex., sang dans le canal ou derrière le tympan) ou une infection (p. ex., rouge, bombement de tympan). Les cornées sont colorées par la fluorescéine et examinées en lumière bleue pour éliminer une abrasion, et à l'examen du fond d'œil avec un ophtalmoscope, on recherchera des signes d'hémorragie. (en cas de suspicion d’hémorragie rétinienne, un examen par un ophtalmologiste est conseillé.) L’oropharynx est examiné à la recherche de signes de muguet ou de lésions buccales. Le crâne est palpé doucement pour rechercher des signes de fracture.

Signes d'alarme

Les signes suivants doivent alerter:

  • Détresse respiratoire

  • Ecchymoses et excoriations

  • Irritabilité extrême

  • Fièvre chez un enfant inconsolable

  • Fièvre chez un nourrisson 8 semaines

Interprétation des signes

Une grande attention est recommandée dans l'évaluation des pleurs. Les inquiétudes parentales sont un critère important. En cas d'inquiétude importante des parents, le médecin doit être vigilant même lorsqu'il n'existe aucun signe objectif, car les parents pourraient réagir de façon subconsciente à des anomalies subtiles mais significatives. Réciproquement, une préoccupation parentale peu importante, en particulier lorsqu'il y a peu d'interaction avec un nourrisson ou un enfant, peut indiquer un problème de lien avec l'enfant ou une incapacité à évaluer et à répondre aux besoins de l'enfant. Une incohérence entre l'anamnèse et le contexte clinique doit faire évoquer la possibilité d'un abus.

Il est utile de préciser le domaine cause des préoccupations. Par exemple, en cas de fièvre, les étiologies les plus probables sont infectieuses; une détresse respiratoire sans fièvre indique une possible cause ou douleur, cardiaques. Des anomalies des selles ou des douleurs abdominales pendant l'examen sont compatibles avec une étiologie digestive. Certains signes spécifiques suggèrent souvent certaines causes (v. Causes de pleurs).

La durée des pleurs est également utile. Des pleurs intermittents depuis plusieurs jours sont moins préoccupants que des pleurs soudains et incessants. Il faut rechercher si les pleurs surviennent à un moment particulier de la journée ou de la nuit. Par exemple, l'apparition récente de pleurs pendant la nuit chez un nourrisson ou un enfant en bonne santé et par ailleurs heureux peut correspondre à une angoisse de la séparation ou à des problèmes associés au sommeil.

Le caractère de son cri est également révélateur. Les parents peuvent souvent distinguer un cri de douleur d'un cri désespéré ou de peur. Il est également important de déterminer le niveau d'intensité du problème. Un nourrisson ou un enfant inconsolable sont plus préoccupants qu'un enfant de bon aspect et consolable au cabinet.

Examens complémentaires

Le bilan est ciblé en fonction de la cause suspectée (v. Causes de pleurs) avec une attention particulière aux constantes vitales, à moins que l'anamnèse et l'examen clinique ne suffisent au diagnostic. Lorsqu'il n'existe que peu ou aucun signe clinique et qu'aucun bilan n'est immédiatement indiqué, un suivi étroit et une réévaluation sont indiqués.

Traitement

L'affection organique sous-jacente doit être traitée. Un soutien et des encouragements sont importants pour les parents lorsque le nourrisson ou l'enfant n'a pas de pathologie causale apparente. Langer un nourrisson dans le premier mois de la vie peut être utile. Prendre un nourrisson ou un enfant dans les bras permet de diminuer la durée des pleurs. Il est également efficace d'encourager les parents, s'ils ont un sentiment de frustration, à s'éloigner de leur bébé quelques minutes en le plaçant dans un environnement sûr. Éduquer les parents et prendre des périodes de repos est utile dans la prévention des sévices. Aider les parents qui semblent dépassés par la situation en leur donnant accès à certains services permet d'éviter des inquiétudes ultérieures.

Points clés

  • Les pleurs font partie du développement normal et sont plus fréquents pendant les 3 premiers mois de vie.

  • Des pleurs excessifs évoquant des causes organiques doivent être distingués des coliques.

  • Moins de 5% des pleurs ont une cause organique.

  • Lorsqu'aucune cause organique n'est identifiée, les parents peuvent avoir besoin d'assistance.

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