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Tomodensitométrie (TDM)

Par Hakan Ilaslan, MD, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine;Imaging Institute, Diagnostic Radiology

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Dans la TDM, une source de rx et un détecteur de rx logé dans un montage en forme de beignet tournent autour du patient qui se trouve sur une table motorisée qui se déplace à travers la machine. Habituellement, la TDM multidétecteur (multibarrettes) à 4 à 64 ou plus rangées de détecteurs est utilisée parce que plus le nombre de détecteurs est important plus la rapidité d'acquisition des images est importante et plus grande est leur résolution, ce qui est particulièrement important dans le cas de l'imagerie du cœur et des organes abdominaux.

Les données transmises par les détecteurs représentent essentiellement une série d'images rx prises sous de multiples angles tout autour du patient. Les images ne sont pas visualisées directement mais sont envoyées à un ordinateur, qui reconstruit rapidement des images bidimensionnelles (tomogrammes) représentant une tranche du corps de n'importe quel plan désiré. Les données peuvent également être utilisées pour construire des images tridimensionnelles détaillées.

Dans le cas de certaines TDM, la table se déplace progressivement et s'arrête à chaque coupe. Dans le cas d’autres TDM, la table se déplace en permanence en cours de numérisation; le patient se déplaçant en ligne droite et les détecteurs en cercle, la série d’images semble prise depuis une spirale autour du patient, d'où le terme de TDM hélicoïdale (spirale).

Ces mêmes principes d’imagerie tomographique peuvent également être appliqués à la scintigraphie, dans laquelle les capteurs de rayonnement émis encerclent le patient et des techniques informatiques convertissent les données des capteurs en images tomographiques; les exemples comprennent la TDM par émission de photon unique (SPECT, Scintigraphie : Tomographie à émission monophotonique (single-photon emission CT ou SPECT)) et la tomographie par émission de positrons (PET, Tomographie par émission de positrons (PET)).

Utilisation de la TDM

Par rapport à la rx, la TDM fournit une meilleure différenciation entre les différentes densités des tissus mous. Du fait de la quantité d'information que la TDM procure, elle est préférée à la rx conventionnelle pour l'imagerie de la plupart des structures intracrâniennes de la tête et du cou, intrathoraciques et intra-abdominales. Les images tridimensionnelles des lésions peuvent aider les chirurgiens à planifier la chirurgie.

TDM détecte et localise très efficacement les calculs urinaires.

La TDM peut être pratiquée avec ou sans produit de contraste IV.

La TDM sans injection est utilisée

  • Pour détecter une hémorragie aiguë dans le cerveau, les calculs urinaires, et les nodules pulmonaires.

  • Pour caractériser les fractures osseuses et d'autres anomalies squelettiques

Du contraste IV est utilisé.

  • Pour améliorer l'imagerie des tumeurs, d'une infection, d'une inflammation et d'un traumatisme des tissus mous

  • Pour mettre en évidence le système vasculaire, comme en cas de suspicion d'embolie pulmonaire, d'anévrisme ou de dissection aortique.

Des gaz ou parfois un produit de contraste rectal peuvent être utilisés pour l’imagerie abdominale; parfois du gaz est utilisé pour dilater la partie inférieure du tractus gastro-intestinal et le rendre visible. Le contraste présent dans le tractus gastro-intestinal permet de le distinguer des structures environnantes. Le contraste oral standard est à base de baryte, cependant des produits de contraste iodés peuvent être utilisés si une perforation intestinale est suspectée.

Variantes de la TDM

Coloscopie virtuelle et entéro-TDM

Dans la colonoscopie virtuelle (colonographie-TDM), un produit de contraste oral est administré et de l'air est introduit dans le rectum par l'intermédiaire d'un cathéter flexible mince, en caoutchouc; ensuite une TDM en coupe ultrafine de la totalité du côlon est réalisée. La coloscopie TDM produit des images à haute résolution tridimensionnelles du côlon qui simulent l'aspect de la coloscopie optique. Cette technique peut montrer des polypes du côlon et des lésions du côlon muqueuses dès 5 mm. Il s'agit d'une alternative à la coloscopie conventionnelle. La coloscopie virtuelle est plus confortable que la coloscopie classique et ne nécessite pas de sédation consciente. Elle fournit des images plus claires et plus détaillées que l'opacification gastro-intestinale basse classique et peut montrer des masses extrinsèques au niveau des tissus mous. La totalité du côlon est visualisée durant la coloscopie virtuelle; en revanche, chez environ 1 patient sur 10, la coloscopie classique ne permet pas que le côlon droit soit évalué complètement.

Les principaux inconvénients de la coloscopie virtuelle comprennent

  • L'incapacité de biopsier des polypes au moment de l'examen

  • Exposition aux radiations

L'entérographie TDM est similaire, mais elle fournit des images de l'estomac et de la totalité de l'intestin grêle. Un grand volume d'agent de contraste oral de faible densité (p. ex., 1300 à 2100 mL de sulfate de baryum à 0,1%) est administré pour distendre la totalité de l'intestin grêle; l'utilisation de produit de contraste neutre ou de faible densité permet de montrer les détails de la muqueuse intestinale qui pourrait être cachés par un produit de contraste plus radio-opaque.

Ainsi, l'avantage unique de l'entérographie TDM est dans

  • Identification d'une maladie intestinale inflammatoire

L'entérographie TDM est souvent effectuée avec injection de contraste IV. Des images en sections fines de TDM à haute résolution de l'ensemble de l'abdomen et du pelvis sont prises. Ces images sont reconstruites avec plusieurs plans anatomiques, des reconstructions 3 dimensionnelles.

L'entéro-TDM peut également être utilisée pour détecter et évaluer des troubles autres que les maladies inflammatoires de l'intestin, dont ce qui suit:

  • Lésions occlusives de l'intestin grêle

  • Tumeurs

  • Abcès

  • Fistules

  • Sources d'hémorragie

Pyélographie TDM IV ou UIV

Un agent de contraste IV est injecté afin de produire des images détaillées des reins, des uretères et de la vessie. Le produit de contraste IV se concentre dans les reins et est excrété dans les structures de collecte rénales, les uretères et la vessie. Plusieurs images TDM sont obtenues, produisant des images à haute résolution de l'appareil urinaire au moment de l'opacification maximale par le contraste.

L'uro-TDM a remplacé urographie IV classique dans la plupart des institutions.

Angio-TDM

Après une injection rapide d'un bolus de produit de contraste IV, des images en coupes fines sont prises rapidement à mesure que le produit de contraste opacifie les artères et les veines. Des techniques informatiques graphiques avancées sont utilisées pour extraire les images des tissus mous environnants et fournir des images très détaillées des vaisseaux sanguins similaires à celles de l'angiographie conventionnelle.

L'angio-TDM est une alternative plus sure, moins invasive à l'angiographie conventionnelle.

Inconvénients de la TDM

La TDM est globalement la plus importante source d'exposition aux rayonnements pour des raisons diagnostiques. Si des balayages multiples sont effectués, la dose d'irradiation totale peut être relativement élevée, ce qui peut provoquer un risque pour le patient ( Risques des irradiations médicales). Les patients qui ont des lithiases des voies urinaires récurrentes ou un traumatisme majeur sont les plus susceptibles de subir de multiples TDM. Le risque d'exposition aux rayonnements par rapport au bénéfice de l'examen doit toujours être pris en compte car la dose de rayonnement efficace d'une TDM abdominale est égale à 500 rx thorax.

La pratique actuelle impose que la TDM utilise le moins de radiations possible. Les tomodensitomètres modernes et des protocoles d'imagerie révisées ont considérablement réduit l'exposition aux rayonnements de la TDM. L'American College of Radiology a lancé des programmes efficaces pour limiter la dose de rayonnement dues aux TDM: Image Wisely pour les adultes et Image Gently initiative chez les enfants. En outre, de nouvelles méthodes évaluent l'utilisation de doses de rayonnement même beaucoup plus faibles dans le cas de certains scanners et de certaines indications; dans certains cas, ces doses, sont comparables à celles délivrées par un appareil de rx.

Certaines TDM utilisent un produit de contraste IV, ce qui comporte certains risques ( Produits de contraste radiographique et réactions aux produits de contraste). Cependant, le contraste oral et rectal comporte également des risques, tels que:

  • Si, lorsqu'il est administré par voie orale ou rectale, le baryum se répand hors de la lumière du tube digestif, il peut induire une inflammation sévère dans la cavité péritonéale. Les produits de contraste oraux iodés sont utilisés en cas de risque de perforation intestinale.

  • L'inhalation de produits de contraste iodés peut induire une pneumonie chimique sévère.

  • Le baryum retenu dans le tractus intestinal peut devenir dur et épais, et potentiellement provoquer une occlusion intestinale.

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