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Œdème du poumon

Par J. Malcolm O. Arnold, MD, Professor of Medicine;Cardiologist, University of Western Ontario;University Hospital, London Health Sciences Center

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L'œdème du poumon est une insuffisance ventriculaire gauche aiguë et grave avec hypertension veineuse pulmonaire et inondation alvéolaire. Cliniquement on observe une dyspnée importante, une transpiration, un wheezing et parfois une expectoration rosée et mousseuse. Le diagnostic est clinique et par la rx thorax. Le traitement repose sur l'O2, les dérivés nitrés IV, les diurétiques, parfois la morphine et les inotropes positifs IV à court terme, l'intubation endotrachéale et la ventilation mécanique.

Si la pression de remplissage du ventricule gauche augmente brutalement, le plasma se déplace rapidement des capillaires pulmonaires vers les espaces interstitiels et les alvéoles, entraînant un œdème du poumon. Bien que les facteurs déclenchants varient selon l’âge et le pays, environ la moitié des cas résultent d’une ischémie coronarienne aiguë; certains de décompensations d’une insuffisance cardiaque importante sous-jacente, dont l’insuffisance cardiaque avec dysfonctionnement diastolique dû à une HTA; et le reste d’un trouble du rythme, de valvulopathies aiguës ou d'une surcharge volémique aiguë souvent due à des perfusions IV. Une non-observance médicamenteuse ou diététique est souvent en cause.

Symptomatologie

Les patients présentent initialement une dyspnée extrême, une agitation, une anxiété et une sensation d'étouffement. Une toux produisant une expectoration rosée, une pâleur, une cyanose et une transpiration sont fréquentes; certains patients ont de l’écume à la bouche. L'hémoptysie franche est rare. Le pouls est rapide et de faible volume et la PA est variable. Une HTA marquée indique une réserve cardiaque importante; une hypotension avec PA systolique < 100 mmHg est un signe très péjoratif. Des râles crépitants fins inspiratoires sont retrouvés antérieurement et postérieurement sur les deux champs pulmonaires. Un wheezing important (asthme cardiaque) peut survenir. Des efforts respiratoires bruyants rendent souvent difficile l'auscultation cardiaque; un galop de sommation, fusion du 3e (B3) et 4e (B4) bruits cardiaques, peuvent être présents. Des signes d'insuffisance ventriculaire droite (p. ex., distension des veines du cou, œdèmes périphériques) peuvent être présents.

Diagnostic

  • Bilan clinique montrant une dyspnée sévère et des râles crépitants pulmonaires

  • Rx thorax

  • Parfois, peptide natriurétique sérique cérébral (BNP, brain natriuretic peptide) ou N-terminal pro-BNP (NT-pro-BNP)

  • ECG, marqueurs cardiaques, et autres tests pour le diagnostic étiologique si nécessaire

Une aggravation d'une BPCO peut ressembler à l'œdème du poumon dû à une insuffisance du ventricule gauche ou même à celui dû à une insuffisance biventriculaire si un cœur pulmonaire ( Cœur pulmonaire) est présent. L'œdème pulmonaire peut être le premier symptôme chez des patients sans antécédents de troubles cardiaques, mais les patients qui ont une BPCO avec des symptômes aussi graves ont généralement des antécédents de BPCO, même s'ils peuvent être trop dyspnéïques pour le rapporter.

Une rx thorax immédiatement pratiquée fait habituellement le diagnostic et montre un œdème interstitiel marqué. Les mesures au lit du malade des taux sériques de BNP/NT-proBNP (élevés dans l’œdème pulmonaire; normale en cas d’exacerbation d'une BPCO) sont utiles si le diagnostic est incertain. Un ECG, une oxymétrie pulsée et des examens sanguins (marqueurs cardiaques, ionogramme urée, créatinine et, chez le patient gravement malade, des gaz du sang artériel) sont effectués. Une échocardiographie peut être utile pour déterminer la cause de l'œdème pulmonaire (p. ex., infarctus du myocarde, dysfonction valvulaire, cardiopathie hypertensive, cardiomyopathie dilatée) et peut modifier le choix des traitements. L'hypoxémie peut être grave. L'hypercapnie (rétention de CO2) est un signe tardif et péjoratif témoignant d'une hypoventilation secondaire.

Traitement

  • Traitement de la cause

  • O2

  • diurétique IV

  • Nitrates

  • Inotropes IV

  • Morphine

  • Assistance ventilatoire

Le traitement initial comprend l'identification de la cause; de l'O2 à 100% par masque à haute concentration; une position verticale; du furosémide 0,5 à 1,0 mg/kg IV ou par perfusion continue de 5 à 10 mg/h; de la nitroglycérine 0,4 mg sublinguale q 5 min, suivie d'une perfusion IV à 10 à 20 mcg/min, avec titre augmentant de 10 mcg/min q 5 min selon les besoins avec un maximum de 300 mcg/min si la PA systolique est > 100 mmHg. La morphine, 1 à 5 mg IV 1 ou 2 fois, a longtemps été utilisée pour réduire l'anxiété sévère et le travail de respiration, mais est de moins en moins utilisée, à mesure que l'assistance ventilatoire à deux niveaux de pression expiratoire positive (BiPAP) est utile si l'hypoxie est importante. En cas de rétention de CO2 ou si le patient est obnubilé, une intubation trachéale et une ventilation assistée sont nécessaires ( Rétablissement et contrôle de la perméabilité des voies respiratoires : Intubation trachéale).

Le traitement spécifique supplémentaire est fonction de l'étiologie:

  • Dans l'infarctus du myocarde ou un autre syndrome coronarien aigu, thrombolyse ou angioplastie coronaire percutanée directe avec ou sans stent

  • En cas d'HTA sévère, un vasodilatateur IV

  • Dans la tachycardie supraventriculaire ou ventriculaire, cardioversion à courant continu

  • Dans la fibrillation auriculaire rapide, la cardioversion est préférée. Pour ralentir la fréquence ventriculaire, un β-bloqueur IV, de la digoxine IV ou l'utilisation prudente d'inhibiteurs calciques IV

En cas d'infarctus du myocarde aigu, l'état hydroélectrolytique avant l'apparition de l'œdème pulmonaire est habituellement normal, les diurétiques sont donc moins utiles qu'en cas d'insuffisance cardiaque chronique, et ils peuvent provoquer une hypotension. Si la PA systolique chute à < 100 mmHg ou si un choc se développe, de la dobutamine IV et une pompe de contre-pulsion à ballonnet peuvent être nécessaires.

Certains médicaments plus récents, comme le BNP IV (nésiritide) etinotropes sensibilisant au Ca (lévosimendan, pimobendane), la vesnarinone et l'ibopamine, peuvent avoir des effets bénéfiques initiaux, mais ne semblent pas améliorer les résultats par rapport au traitement standard, et la mortalité peut être augmentée.

Une fois le patient stabilisé, le traitement de l'insuffisance cardiaque à long terme est débuté ( Insuffisance cardiaque : Traitement).

Points clés

  • L'œdème pulmonaire aigu peut entraîner une ischémie coronaire aigu, une décompensation de l'insuffisance cardiaque sous-jacente, une arythmie, une maladie valvulaire aiguë, ou une surcharge volumique aiguë.

  • Cliniquement on observe une dyspnée importante, une transpiration, un wheezing et parfois une expectoration rosée et mousseuse.

  • L'examen clinique et la rx thorax sont généralement suffisantes pour le diagnostic; un ECG, des marqueurs cardiaques, et parfois une échocardiographie sont effectuées pour identifier la cause.

  • Traiter la cause et administrer de l'O2 et du furosémide IV et/ou des nitrates, au besoin; essayer une assistance ventilatoire non invasive au départ, mais pratiquer une intubation trachéale et une ventilation assistée si nécessaire.