Comment drainer un abcès dentaire

• Abcès parodontal ou périapical ou cellulite (c'est-à-dire, qui a commencé comme un abcès périapical et se propage maintenant dans les tissus mous adjacents)

Contre-indications absolues

• Signes d'infection à propagation rapide (p. ex., fièvre élevée, tachycardie, tachypnée) ou d'obstruction des voies respiratoires supérieures (p. ex., stridor, voix assourdie): ces patients doivent être rapidement évalués et pris en charge dans un service d'urgence.

• Infection qui s'étend à la surface de la peau: ces patients doivent être adressés à un chirurgien buccal et maxillofacial, pour incision et drainage extra-oral de l'abcès.

Contre-indications relatives

• Infection sur le trajet d'insertion de l'aiguille: pratiquer un bloc nerveux ou une autre anesthésie.

• Coagulopathie*: si possible, corriger avant la procédure.

• Grossesse: éviter le traitement au 1er trimestre si possible.

* L'anticoagulation thérapeutique (p. ex., pour embolie pulmonaire) augmente le risque de saignement lors de la procédure dentaire, mais cela doit être mis en balance avec le risque accru de thrombose (p. ex., accident vasculaire cérébral) si l'anticoagulation est inversée. Discuter de toute inversion envisagée avec le médecin responsable de l'anticoagulation du patient, puis avec le patient.

• Complications anesthésiques locales

• Propagation de l'infection

• Ne pas drainer correctement l'abcès

• Fauteuil dentaire ou lit

• Source lumineuse pour illumination intra-orale

• Gants stériles

• Masque et lunettes de sécurité ou un écran facial

• Gaze

• Ecouvillons

• Miroir dentaire ou abaisse-langue

• Succion

• Bain de bouche antiseptique oral (p. ex., chlorhexidine, 0,12%)

• Bistouris (lame #11 ou #15)

• Écarteurs (p. ex., écarteur de joue du Minnesota, écarteur de langue)

• Porte aiguille

• Hémostat (pince hémostatique)

• Suture (p. ex., soie 3-0 ou autre suture souple non résorbable)

• Drain de Penrose (1 cm) ou substitut (p. ex., bande coupée dans un gant stérile)

Équipement pour réaliser une anesthésie locale:

• Pommade anesthésique topique* (p. ex., lidocaïne 5%, benzocaïne 20%)

• Anesthésique local injectable comme la lidocaïne à 2% avec ou sans adrénaline† 1:100 000, ou pour une anesthésie de plus longue durée, bupivacaïne à 0,5% avec ou sans adrénaline† 1:200 000

• Seringue d'aspiration dentaire (avec canon étroit et cartouches anesthésiques personnalisables) ou autre seringue à canon étroit (p. ex., 3 mL) avec embase de blocage

• Aiguille de calibre 25 ou 27: 2 cm de long pour l'infiltration suprapériostée; 3 cm de long pour les blocs nerveux

* ATTENTION: toutes les préparations topiques anesthésiques sont absorbées par les muqueuses et une intoxication peut survenir lorsque les limites de dose sont dépassées. Les pommades sont plus faciles à contrôler que les liquides et les gels topiques moins concentrés. L'excès de benzocaïne peut rarement provoquer une méthémoglobinémie.

† Dose maximale d'anesthésiques locaux: lidocaïne sans adrénaline, 5 mg/kg; lidocaïne avec de l'adrénaline, 7 mg/kg; bupivacaïne, 1,5 mg/kg. NOTE: une solution à 1% (de toute substance) représente 10 mg/mL (1 g/100 mL). L'adrénaline entraîne une vasoconstriction, qui prolonge l'effet anesthésique. Les patients qui ont une maladie cardiaque ne doivent recevoir que des quantités limitées d'adrénaline (maximum 3,5 mL de solution contenant 1:100 000 d'adrénaline); comme alternative, utiliser un anesthésique local sans adrénaline.

• Les injections d'anesthésiques dans un abcès peuvent être inefficaces (en raison d'un environnement à pH bas), une plus grande quantité de solution que normalement peut donc être nécessaire. Veiller à ne pas dépasser la dose maximale. Les injections locales risquent également de propager l'infection, un bloc nerveux dentaire, une sédation procédurale ou une autre anesthésie sont donc préférés. Des infiltrations locales peuvent être placées dans des tissus non infectés adjacents à un abcès, si nécessaire pour compléter un bloc nerveux.

• Effectuer une rx périapicale ou panographique pour repérer la source de l'infection, la localisation et l'étendue de la destruction osseuse, et le type et l'étendue de l'abcès.

• Une prophylaxie antibiotique de l'endocardite doit être administrée à certains patients à haut risque avant le drainage d'un abcès dentaire.

• Les tests microbiologiques ne sont généralement pas nécessaires pour les abcès localisés, mais ils doivent être effectués si le patient est immunodéprimé, si l'infection est récurrente, ou en cas d'échec précédent du traitement chirurgical/antibiotique.

Les abcès drainés par incision intraorale comprennent les suivants:

• Abcès parodontal ayant son origine au niveau de la dent et de la gencive, avec extension possible aux espaces fasciaux adjacents (p. ex., vestibulaire ou buccal)

• Abcès périapical qui s'est propagé à travers la dent, par l'apex, l'os environnant et les tissus mous/les espaces fasciaux environnants

• Positionner le patient incliné, la tête du patient au niveau des coudes et l'occiput soutenu.

• Pour la mâchoire inférieure, utiliser une position assise semi-allongée, rendant le plan d'occlusion inférieur grossièrement parallèle au sol lorsque la bouche est ouverte.

• Pour la mâchoire supérieure, utiliser une position plus couchée, en faisant en sorte que le plan d'occlusion supérieur soit environ à 60 à 90 degrés par rapport au sol.

• Tourner la tête et étendre le cou de sorte que le site de l'abcès reste accessible.

• Porter des gants stériles et un masque et des lunettes de sécurité ou un écran facial.

• Rétracter les tissus mous (p. ex., joue ou langue) pour exposer l'abcès.

Fournir une anesthésie

• Utiliser de la gaze pour sécher complètement la zone. Utiliser une aspiration selon les besoins pour maintenir la zone sèche. Utiliser un écarteur de joue ou de langue selon les besoins pour visualiser la zone.

• Appliquer un anesthésique topique avec des applicateurs en coton et attendre 2 à 3 minutes que l'anesthésie se produise.

• Effectuer un bloc nerveux approprié au site, mais seulement si l'aiguille d'anesthésie ne propagera pas l'infection aux tissus non infectés (voir Comment effectuer un bloc nerveux alvéolaire inférieur, Comment effectuer un bloc nerveux infraorbitaire, intraoral, Comment effectuer un bloc du nerf mental ou Comment effectuer une infiltration suprapériostée).

• Comme alternative (ou si le bloc nerveux n'est pas approprié), effectuer une infiltration locale (bloc circonférentiel) autour de l'abcès: injecter 1 à 2 mL dans la muqueuse antérieure et postérieure à l'abcès, puis au niveau des sites le long de la circonférence. Ne pas faire passer l'aiguille dans un tissu infecté.

• Attendre suffisamment de temps pour que l'anesthésique prenne effet (5 à 10 minutes).

• En attendant le début de l'anesthésie, demander au patient de faire un bain de bouche oral à la chlorhexidine à 0,12% de 30 secondes. Si la chlorhexidine n'est pas disponible, tamponner le site d'incision avec de la povidone iodée.

• Envisager une sédation ou une autre anesthésie si nécessaire.

Inciser et drainer l'abcès

• Palper l'abcès pour déterminer son étendue et la région où un drainage maximal déclive peut être obtenu.

• Faire une incision de 1 à 2 cm dans l'abcès près de son point le plus fluctuant, mais pas dans le tissu nécrotique ou friable si possible. Essayer de pénétrer perpendiculairement à l'os sous-jacent.

• Utiliser des mèches et de la gaze d'aspiration pour enlever le pus exsudant.

• Insérer un hémostat (pince hémostatique) dans toute la profondeur de l'abcès. Ouvrir les mâchoires pour briser toutes les compartimentations (loculations). Faire cela dans plusieurs directions pour ouvrir dans l'espace entier. À chaque entrée, une fois mâchoires ouvertes, ne pas les fermer dans l'espace de l'abcès, pour éviter d'écraser les structures vitales et garder les mâchoires ouvertes lorsque vous retirez l'hémostat (pince hémostatique).

• Irriguer abondamment l'espace de l'abcès avec une solution physiologique stérile en utilisant une grande seringue reliée à un cathéter IV en plastique. Ne pas irriguer avec force; tout le liquide introduit doit refluer de façon passive et être aspiré.

• Pour les infections plus importantes, insérer un segment de drain de Penrose (1 cm de diamètre) ou un substitut (p. ex., une bande de gant stérile) sur toute la profondeur de l'abcès et le fixer avec une seule suture non résorbable (p. ex., soie 3-0) en tissu sain près du bord de l'incision.

• Dire au patient d'appliquer fréquemment des compresses chaudes et humides, de prendre un AINS (anti-inflammatoire non stéroïdien, tel que l'ibuprofène 400 mg toutes les 6 heures), et faire un bain de bouche avec de l'eau chaude salée toutes les 2 à 3 heures pendant 3 à 5 jours (ou jusqu'au rendez-vous de suivi) pour stimuler le flux sanguin local et soulager la douleur.

• Les diabétiques doivent surveiller attentivement leur glycémie.

• Sauf si l'infection était très localisée, administrer un antibiotique par voie orale (p. ex., amoxicilline 500 mg 3 fois/jour pendant 7 jours, ou clindamycine 300 mg 4 fois/jour pendant 7 jours).

• Encourager les patients qui ont une infection importante à ingérer plus de liquide et de nourriture (pour compenser la prise orale insuffisante avant le traitement de l'infection et faciliter la guérison)

• Organiser un suivi dentaire dans 1 à 2 jours, afin d'évaluer la possibilité d'enlever le drain.

• Une incision trop petite entraînera souvent une déchirure de la muqueuse; faire plutôt trop long (au moins 1 à 2 cm).

• Une incision qui n'est pas suffisamment profonde gênera un drainage efficace. En général, inciser au moins jusqu'à la profondeur du gonflement ou jusqu'à l'os (particulièrement important pour les abcès qui se sont propagés par dissection sous le périoste).

• En cas d'abcès proche du nerf infraorbitaire ou du nerf mental, placer l'incision de manière à éviter les lésions de ces structures et disséquer soigneusement.

• Si le niveau initial de l'anesthésie est infra-optimal, un drainage et une irrigation abondante pour éliminer le pus peuvent améliorer le pH et permettre une anesthésie locale supplémentaire plus efficace.