Comment remplacer et stabiliser une dent avulsée

• Une dent permanente avulsée, extrudée, luxée latéralement ou gravement subluxée (c'est-à-dire, mobile, douloureuse et éventuellement saignante)

Contre-indications absolues

• Atteinte de la dent de lait

• Dent impactée (enfoncée plus profondément dans l'alvéole)

• Fracture alvéolaire importante, lésion de l'alvéole ou dent permanente fracturée ou gravement cariée

• Maladie parodontale modérée/sévère dans la région de la dent lésée

Ces patients doivent être adressés à un dentiste ou à un chirurgien buccal pour prise en charge. Les dents de lait expulsées à l'occasion d'un choc ne sont pas réimplantées dans leur alvéole pour cause de nécrose fréquente avec infection péri-apicale. Elles peuvent aussi s'ankyloser sans résorption de la racine, gênant ainsi la sortie des dents définitives.

Contre-indications relatives

• Temps prolongé hors de l'alvéole (> 2 heures)

• Malformations cardiaques congénitales

• Immunosuppression

Le pronostic à long terme est mauvais mais ne pas jeter la dent; placer la dent dans un liquide tamponné tel que le HBSS de Hanks et consulter un dentiste ou un chirurgien buccal concernant l'opportunité de tenter un repositionnement. Si les conseils d'un spécialiste ne sont pas disponibles et/ou si le suivi est incertain, informer le patient d'un très mauvais pronostic. Si le patient le désire, tenter un repositionnement comme décrit ci-dessous si le temps est raisonnablement proche de 2 heures.

• La dent peut se détacher et être inhalée.

• Les complications à long terme comprennent la résorption inflammatoire de la racine ou l'ankylose de la dent (l'union de la racine à l'alvéole par l'os, plutôt que par la fixation par le ligament parodontal).

• Fauteuil dentaire, fauteuil droit avec têtière ou lit

• Source lumineuse pour illumination intra-orale

• Gants non stériles

• Masque et lunettes de sécurité ou un écran facial

• Gaze

• Ecouvillons

• Miroir dentaire ou abaisse-langue

• Succion

• Solution saline équilibrée de Hanks (préférée), ou, si non disponible, lait ou une solution physiologique isotonique. Ne pas utiliser d'eau.

• Attelle flexible durcissant à froid (p. ex., pansement parodontal)

Équipement pour réaliser une anesthésie locale:

• Pommade anesthésique topique* (p. ex., lidocaïne 5%, benzocaïne 20%)

• Anesthésique local injectable comme la lidocaïne à 2% avec ou sans adrénaline† 1:100 000, ou pour une anesthésie de plus longue durée, bupivacaïne à 0,5% avec ou sans adrénaline† 1:200 000

• Seringue d'aspiration dentaire (avec canon étroit et cartouches anesthésiques personnalisables) ou autre seringue à canon étroit (p. ex., 3 mL) avec embase de blocage

• Aiguille de calibre 25 ou 27: 2 cm de long pour l'infiltration suprapériostée; 3 cm de long pour les blocs nerveux

* ATTENTION: toutes les préparations topiques anesthésiques sont absorbées par les muqueuses et une intoxication peut survenir lorsque les limites de dose sont dépassées. Les pommades sont plus faciles à contrôler que les liquides et les gels topiques moins concentrés. L'excès de benzocaïne peut rarement provoquer une méthémoglobinémie.

† Dose maximale d'anesthésiques locaux: lidocaïne sans adrénaline, 5 mg/kg; lidocaïne avec de l'adrénaline, 7 mg/kg; bupivacaïne, 1,5 mg/kg: noter qu'une solution à 1% (de toute substance) représente 10 mg/mL (1 g/100 mL). L'adrénaline entraîne une vasoconstriction, qui prolonge l'effet anesthésique. Les patients qui ont une maladie cardiaque ne doivent recevoir que des quantités limitées d'adrénaline (maximum 3,5 mL de solution contenant 1:100 000 d'adrénaline); comme alternative, utiliser un anesthésique local sans adrénaline.

• Le pronostic de la réimplantation dépend de la survie des cellules du ligament parodontal: ne manipuler la dent que par la couronne, ne faire qu'un rinçage doux et ne pas tenir, manipuler ou gratter la racine (cela peut éliminer des fibres viables du ligament parodontal).

• Une prophylaxie antibiotique de l'endocardite doit être administrée à certains patients à haut risque qui ont subi le repositionnement d'une dent avulsée.

• Les patients incapables de coopérer à la procédure (généralement les enfants) peuvent nécessiter une sédation.

Les déplacements traumatiques de la dent sont définis progressivement comme:

• Commotion, dent non déplacée, non mobile, mais avec inflammation du ligament parodontal entraînant une sensibilité de la dent au toucher ou à la pression

• Subluxation, dent non déplacée, mais mobile (lâche)

• Luxation, dent déplacée mais pas avulsée

• Avulsion: dent complètement retirée de l'alvéole (luxation complète)

Une alvéole dentaire relativement intacte (os alvéolaire) permettant de soutenir la dent est nécessaire pour une réimplantation réussie

• Positionner le patient incliné avec l'occiput soutenu.

• Tourner la tête et étendre le cou de sorte que le site de l'abcès reste accessible.

• Pour la mâchoire inférieure, utiliser une position assise semi-allongée, rendant le plan d'occlusion inférieur grossièrement parallèle au sol lorsque la bouche est ouverte.

• Pour la mâchoire supérieure, utiliser une position plus couchée, en faisant en sorte que le plan d'occlusion supérieur soit environ à 60 à 90 degrés par rapport au sol.

Évaluation et préparation initiale

• Porter des gants et un masque non stériles et des lunettes de sécurité ou un écran facial.

• Manipuler la dent uniquement par la couronne et ne pas léser les tissus de la racine.

Si la dent est sortie de l'alvéole depuis < 20 minutes, la réimplanter immédiatement. Rincer doucement la dent avec une solution physiologique. Pour préparer un espace pour la racine, retirer la majeure partie du caillot de l'alvéole en irriguant et en aspirant doucement. Ne pas perdre de temps à essayer d'éliminer la totalité du caillot.

S'assurer que la dent est orientée correctement. Utiliser la dent controlatérale comme guide d'orientation si nécessaire.

Si la dent est hors de l'alvéole > 20 min mais < 2 heures, tremper la dent dans une solution saline équilibrée de Hanks (HBSS; le traitement préféré) pendant 30 minutes pour revitaliser les cellules des fibres parodontales, puis réimplanter la dent. Si le HBSS n'est pas disponible, le lait peut être utilisé, mais est moins souhaitable. Le sérum physiologique est une alternative encore moins souhaitable. Retirer le caillot comme décrit ci-dessus.

Si une anesthésie est nécessaire

• Pour la plupart des dents inférieures, effectuer un bloc du nerf alvéolaire inférieur.

• Pour la plupart des dents supérieures, effectuer une infiltration suprapériostée.

• En ce qui concerne les avulsions fréquentes des dents antérieures permanentes chez l'enfant d'âge scolaire sans autre traumatisme important, une infiltration locale au niveau de l'alvéole permet généralement une anesthésie adéquate et est plus rapide qu'un bloc nerveux.

Réinsérer une dent avulsée

• En tenant la dent par la couronne, l'insérer doucement dans son alvéole dans l'orientation anatomique correcte (utiliser le côté controlatéral comme guide si nécessaire).

• Pousser doucement la dent dans l'alvéole (en appuyant sur la couronne) pour asseoir la dent, mais sans comprimer les tissus au niveau de la racine. Utiliser uniquement la pression digitale.

• Vérifier l'occlusion: demander au patient de mordre doucement et lentement pour s'assurer que les dents opposées ne font pas bouger la dent réimplantée. Réajuster la position de la dent si nécessaire afin que le patient puisse rapprocher les dents normalement.

• Immobiliser la dent (voir plus loin).

• Si la dent ne peut pas être placée en toute sécurité ou orientée avec certitude, adresser le patient directement à un dentiste.

Stabiliser une dent subluxée (mobile mais non déplacée)

• Déplacer doucement la couronne pour repositionner la dent dans sa position correcte, mais ne pas comprimer les tissus de la racine.

• Immobiliser la dent (voir plus loin).

Réduire une dent luxée (déplacée sur le côté ou partiellement sortie de l'alvéole; les dents impactées doivent être traitées par un dentiste)

• Utiliser la pression digitale selon les besoins pour repositionner la dent déplacée dans sa position anatomique correcte. Utiliser les dents adjacentes et opposées comme guides. Une traction douce par pince vers l'avant est parfois nécessaire pour les dents déplacées palatinalement. Les dents avec déplacement important sont au mieux adressées directement à un dentiste ou à un chirurgien buccal.

• Vérifier l'occlusion: demander au patient de mordre doucement et lentement pour s'assurer que les dents opposées ne font pas bouger la dent réimplantée.

• Immobiliser la dent (voir plus loin).

Immobiliser la dent réduite

• Préparer le matériau de l'attelle flexible selon les directives du fabricant, en particulier le rapport recommandé de la base et du catalyseur et le degré de mélange et rouler la pâte résultante dans une forme cylindrique (saucisse) en utilisant vos doigts humidifiés et gantés.

• Maintenir la dent en position dans l'alvéole.

• Faire 2 petites bandes de pâte. Poser une bande sur la surface buccale et une autre sur la surface linguale/palatine de la dent réimplantée, en étendant les bandes sur 1 ou 2 dents de chaque côté. Ne pas couvrir les surfaces occlusales des dents.

• Lisser doucement la surface de la pâte tout en la travaillant dans les espaces interdentaires.

• Si les deux côtés des dents ne peuvent pas être couverts, placer l'attelle seulement sur le côté buccal.

• Si l'attelle temporaire n'est pas efficace, envoyer le patient directement chez un dentiste pour des options d'attelle plus avancées.

• Après la réimplantation, effectuer des rx dentaires pour identifier les lésions associées.

• Administrer une prophylaxie antitétanique si nécessaire.

• Les antibiotiques sont habituellement appropriés (p. ex., amoxicilline 500 mg 3 fois/jour pendant 7 jours, ou des doses ajustées en fonction du poids chez l'enfant).

• Le patient ne doit pas mâcher du côté atteint, il ne doit ingérer que des liquides et des aliments mous et éviter les aliments chauds et froids.

• Des bains de bouche doux à l'eau salée tiède sont effectués toutes les 3 à 4 heures (pendant la période d'éveil) jusqu'au suivi.

• Un brossage doux après les repas (loin de la ligne des gencives) et un rinçage à la chlorhexidine (0,12%) de 30 secondes sont effectués en crachant deux fois/jour avec l'attelle en place.

• Des glaçons et des AINS (médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens, p. ex., ibuprofène 400 mg toutes les 6 heures) sont administrés en cas de douleur; les analgésiques narcotiques (p. ex., paracétamol avec codéine, hydrocodone ou oxycodone) peuvent être utilisés si nécessaire en cas de blessure grave.

• Pour soulager le gonflement, appliquer des sacs de glace (30 min, 30 min d'arrêt) sur le côté du visage pendant 24 heures, puis passer à des compresses chaudes

• Organiser un suivi avec un dentiste dès que possible, le jour même si possible, pour la pose d'une attelle hygiénique (p. ex., fil et résine collée).

• Informer le patient que la réinsertion et l'attelle d'une dent avulsée ne garantit pas sa survie. Même si la réimplantation réussit, la dent nécessitera un traitement radiculaire (rarement, une dent immature rapidement réimplantée avec un apex ouvert se revascularisera et ne nécessitera pas de traitement canalaire radiculaire).

• Réimplanter dans les 30 min si possible. La réimplantation effectuée après > 2 heures a un très mauvais pronostic.

• Une dent contaminée par la saleté est un facteur de risque de tétanos, l'anamnèse vaccinale doit donc être vérifiée.

• Une réimplantation rapide et une manipulation soigneuse de la dent sont primordiales.

• Les patients et les parents sont naturellement inquiets et anxieux. Le calme et la réassurance sont importants pour obtenir la coopération nécessaire afin de réduire le temps de réimplantation.