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Complications des extractions dentaires

Par David F. Murchison, DDS, MMS, Texas A & M Health Science Center, Baylor College of Dentistry;University of Texas at Dallas

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Œdème et douleur

La survenue d'un œdème est normale une chirurgie buccale, son intensité est proportionnelle au traumatisme induit lors de l'intervention. Un pack de glace (ou un sac en plastique de petits pois ou de maïs congelés, qui s'adapte aux contours du visage) doivent être utilisés pendant la première journée. Le froid est appliqué par périodes de 25 min toutes les heures ou toutes les 2 heures. Lorsque la tuméfaction ne diminue pas après 3 j, une infection doit être fortement envisagée et des antibiotiques administrés (p. ex., pénicilline VK 500 mg po q 6 h ou clindamycine 300 mg po q 6 h) jusqu'à 72 h après que les symptômes aient disparu.

La douleur post-opératoire est d'intensité modérée à sévère, elle est calmée par des antalgiques ( Traitement de la douleur).

Alvéolite et ostéomyélite

L'alvéolite post-extractionelle (alvéolite sèche) est une douleur de l'alvéole provenant de l'os mis à nu si le caillot de l'alvéole se lyse. En dépit d'une origine bactérienne supposée, l'alvéolite est beaucoup plus fréquente chez les fumeurs et les patientes qui prennent des contraceptifs oraux. Elle est plus fréquemment observée après l'extraction des molaires mandibulaires, le plus souvent les dents de sagesse. Typiquement, la douleur se manifeste du 2e au 3e j après l’extraction, elle irradie à l’oreille et peut durer de quelques jours à plusieurs semaines. L'alvéolite est au mieux traitée par des antalgiques locaux: une bande de gaze iodoformée (de 2 à 5 cm) imprégnée d’eugénol ou de pommade anesthésique, telle que la lidocaïne à 2,5% ou la tétracaïne à 0,5%, est placée dans la cavité. La mèche est changée q 1 à 3 j jusqu'à ce que les douleurs disparaissent en l'absence de méchage. Cette procédure rend habituellement inutile le recours aux antalgiques systémiques.

Une ostéomyélite peut, dans de rares cas, être confondue avec une alvéolite, le diagnostic différentiel est basé sur la présence de fièvre, de douleur locale et de tuméfaction. Lorsque les symptômes durent un mois, une rx est effectuée pour déceler un éventuel séquestre, qui affirme le diagnostic d'ostéomyélite. L'ostéomyélite exige un traitement à long terme par des antibiotiques efficaces contre les micro-organismes Gram positifs et Gram négatifs et une orientation vers un spécialiste pour un traitement radical.

Ostéonécrose mandibulaire

L'ostéonécrose mandibulaire ( Ostéonécrose mandibulaire) est une lésion buccale comportant une exposition persistante de l'os mandibulaire ou maxillaire, qui se manifeste habituellement par une douleur, un déchaussement des dents et un écoulement purulent. L'ostéonécrose mandibulaire peut survenir après une extraction dentaire ou après un traumatisme ou une radiothérapie de la tête et du cou. Récemment, une association a été découverte entre l'utilisation d'agents antirésorptifs et l'ostéonécrose mandibulaire. Ces agents comprennent les bisphosphonates, les médicaments inhibant les ostéoclastes, et les inhibiteurs de cathepsine K. Les patients cancéreux recevant de bisphosphonates IV ont un risque quatre fois plus élevé d'ostéonécrose mandibulaire, peut-être dû à une plus grande biodisponibilité des bisphosphonates IV. Cependant, la thérapie orale par les bisphosphonates chez les patients non cancéreux semble poser un risque très faible d'ostéonécrose mandibulaire; la prévalence dans cette population est d'environ 0,1% selon une estimation récente. Arrêter le traitement par bisphosponates po est peu susceptible de réduire ce taux déjà faible d'ostéonécrose mandibulaire et le maintien d'une bonne hygiène buccale est une mesure préventive plus efficace que d'arrêter les bisphosponates oraux avant tout acte dentaire. Des doses plus élevées et une plus longue durée (thérapie > 2 ans) des traitements inhibant la résorption sont associées à l'ostéonécrose mandibulaire. D'autres médicaments cause d'ostéonécrose mandibulaire sont l'inhibiteur des ostéoclastes, le denosumab, et certains agents anticancéreux ciblés, tels que le bévacizumab et le sunitinib. La prise en charge des ostéonécroses mandibulaires est difficile et comprend habituellement des débridements limités, des antibiotiques, et des bains de bouche.

Saignements

Les saignements postextraction sont habituellement dus à de petits vaisseaux. Tout caillot débordant de la cavité est retiré à l'aide d'une compresse, puis une autre compresse de 10 cm environ (roulée en boule) est placée sur l'alvéole. Ensuite, le patient est invité à appliquer une pression continue en mordant pendant 1 h. Cette procédure peut devoir être répétée 2 ou 3 fois. On informe les patients d'attendre au moins 1 h avant de vérifier le site de manière à ne pas perturber la formation du caillot. Le praticien précisera au patient que quelques gouttes de sang diluées dans la salive semblent représenter une quantité de sang beaucoup plus importante qu'elle ne l'est réellement. En revanche, lorsque le saignement persiste, la cavité sera anesthésiée par bloc locorégional ou infiltration locale avec de la lidocaïne à 2% contenant 1:100 000 d'adrénaline. L'alvéole est ensuite curetée pour retirer la totalité du caillot existant et pour mettre à nu la surface osseuse, qui sera rincée au sérum physiologique. Les berges de l'alvéole sont ensuite suturées avec une très légère tension. Des agents hémostatiques locaux tels que la cellulose oxydée, les éponges de gélatine imbibées de thrombine, ou le collagène microfibrillaire, peuvent être insérés dans l'alvéole avant suture.

Si cela est possible, les patients sous anticoagulants (p. ex., aspirine, clopidogrel, warfarine) doivent interrompre ce traitement 3 à 4 j avant une chirurgie. Le traitement peut être repris le soir de l'intervention. En cas d'échec, il faut rechercher une cause systémique (p. ex., une diathèse hémorragique).