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Pemphigus vulgaire

Par Daniel M. Peraza, MD, Adjunct Assistant Professor of Surgery, Geisel School of Medicine at Dartmouth University

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Le pemphigus vulgaire est une maladie auto-immune rare, potentiellement mortelle, caractérisée par des bulles intraépidermiques et des érosions étendues sur une peau et des muqueuses apparemment saines. Le diagnostic repose sur la biopsie cutanée avec immunofluorescence directe. Le traitement repose sur les corticostéroïdes avec parfois d'autres immunosuppresseurs.

Le pemphigus vulgaire survient généralement chez les patients d’âge moyen, il affecte autant les hommes que les femmes. Rarement, des cas ont été signalés chez les enfants. Une variante, le pemphigus paranéoplasique, peut apparaître chez le patient atteint de tumeurs malignes ou bénignes, le plus fréquemment le lymphome non hodgkinien.

Le pemphigus vulgaris est caractérisé par la présence d'auto-Ac IgG dirigés contre les molécules Ca-dependent cadherins desmoglein 1 et desmoglein-3. Ces glycoprotéines transmembranaires altèrent l'adhérence cellulaire et la signalisation entre les cellules épidermiques. L'acantholyse (perte de l'adhérence intercellulaire) est due soit à une inhibition directe de la fonction des desmogléines par fixation d'auto-anticorps ou par une signalisation cellulaire induite par des auto-anticorps qui aboutissent à une régulation négative de l'adhésion intercellulaire et à la formation de bulles. Ces auto-Ac sont présents dans le sérum et sur la peau tant que la maladie est active. Toutes les régions recouvertes d'un épithélium malpighien peuvent être atteintes, notamment les revêtements muqueux.

Symptomatologie

Les bulles flasques, qui sont les lésions primaires du pemphigus vulgaire, provoquent des érosions orales, des autres muqueuses et cutanées douloureuses et étendues. Environ la moitié des patients ne présentent que des érosions orales, qui se rompent et deviennent des lésions chroniques et douloureuses pendant des périodes variables. Souvent, les lésions buccales précèdent celles de la peau. Une dysphagie et une mauvaise prise alimentaire sont fréquentes parce que la partie supérieure de l'œsophage peut être atteinte, responsable d'une dysphagie. Habituellement, les bulles cutanées surviennent sur une peau apparemment normale et, en se rompant, laissent une érosion et par la suite une croûte. L'absence de prurit est habituelle. Les érosions s'infectent souvent. Si l'atteinte cutanée est importante, il peut s'en suivre des pertes hydro-électrolytiques importantes.

Diagnostic

  • Biopsie avec immunofluorescence

Le pemphigus vulgaire doit être suspecté en cas d'ulcération chronique inexpliquée des muqueuses, en particulier en présence de lésions cutanées bulleuses. Cette affection doit être différenciée des autres troubles cause d'ulcères chroniques oraux et d'autres dermatoses bulleuses (p. ex., pemphigus foliacé, pemphigoïde bulleuse, pemphigoïde des muqueuses, éruptions médicamenteuses, nécrolyse épidermique toxique, érythème polymorphe, dermatite herpétiforme, dermatite de contact bulleuse). Deux signes cliniques, reflétant tous deux un manque de cohésion de l'épiderme, qui sont assez spécifiques du pemphigus vulgaire, sont les suivants:

  • Signe de Nikolsky: les couches supérieures de l'épiderme se déplacent latéralement sous l'effet d'une légère pression ou d'un léger frottement de la peau adjacente à une bulle.

  • Signe d'Asboe-Hansen: une légère pression sur les bulles intactes provoque la diffusion du liquide hors du site de pression ainsi que sous la peau adjacente.

Le diagnostic de pemphigus vulgaire est confirmé par la biopsie de la peau touchée par la lésion et de la peau normale autour de la lésion (périlésionnelle). Les tests d'immunofluorescence montrent des auto-anticorps IgG dirigés contre la surface des kératinocytes. Les auto-anticorps sériques contre les glycoprotéines transmembranaires, desmogléine 1 et 3, peuvent être identifiés par immunofluorescence directe, immunofluorescence indirecte, et méthodes immuno-enzymatiques (ELISA).

Pronostic

Sans traitement systémique par corticostéroïdes, le pemphigus vulgaire est souvent mortel; en général dans les 5 ans après le début de la maladie. Un traitement systémique par corticostéroïdes et immunosuppresseurs systémiques a amélioré le pronostic, mais la mort peut encore survenir suite à des complications engendrées par le traitement.

Traitement

  • Corticostéroïdes, po ou IV

  • Parfois, immunosuppresseurs

  • Parfois, échanges plasmatiques et IgIV

La consultation d'un dermatologue expert est recommandée. L'hospitalisation est initialement nécessaire dans la majorité des cas, sauf pour les formes les plus mineures. Les traitements locaux sont semblables à ceux effectués pour traiter les brûlures de gravité moyenne (p. ex., pansements hydrocolloïdes ou avec de la sulfadiazine argentique).

Le traitement de pemphigus vulgaire vise à diminuer la production d'auto-anticorps pathogènes. Le traitement repose principalement sur la corticothérapie générale. Les patients qui ont peu de lésions peuvent répondre à un traitement par la prednisone 20 à 30 mg 1 fois/jour, mais la plupart nécessitent des doses initiales de 1 mg/kg 1 fois/jour. Certains débutent même avec des doses beaucoup plus fortes, ce qui peut accélérer la réponse initiale, mais ne semble pas améliorer l'évolution à plus long terme. Si de nouvelles lésions continuent à apparaître après 5 à 7 jours, un traitement par IV de méthylprednisolone 1 g 1 fois/jour peut être essayé.

Les immunosuppresseurs tels que le méthotrexate, la cyclophosphamide, l'azathioprine, les sels d'or, le mycophénolate mofétil, la cyclosporine ou le rituximab permettent de réduire la dose de corticostéroïdes, limitant ainsi les effets indésirables des corticostéroïdes au long cours. Les échanges plasmatiques et les IgIV à haute dose pour diminuer le taux d'Ac ont également donné de bons résultats.

Lorsqu'aucune nouvelle lésion n'est apparue depuis 7 à 10 jours, la posologie des corticostéroïdes est réduite de 10 mg/jour (la diminution continue plus lentement une fois que le palier de 20 mg/jour est atteint). Une rechute nécessite un retour à la dose initiale. Si le patient a été contrôlé pendant 1 an, on peut essayer d'arrêter le traitement, mais avec une surveillance attentive.

Points clés

  • Environ la moitié des patients atteints de pemphigus vulgaire n'ont que des lésions buccales.

  • Utiliser les signes de Nikolsky et d'Asboe-Hansen pour différencier cliniquement le pemphigus vulgaire d'autres maladies bulleuses.

  • Confirmer le diagnostic par immunofluorescence des prélèvements de peau.

  • Traiter par des corticostéroïdes systémiques, avec ou sans autres traitements immunosuppresseurs (médicaments, IgIV ou échanges plasmatiques).

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