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Alopécie

(Calvitie)

Par Wendy S. Levinbook, MD, Hartford Dermatology Associates

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L'alopécie est définie comme une perte de poils sur le corps. La perte des cheveux est souvent une grande cause de préoccupation pour des raisons esthétiques et psychologiques, mais elle peut également être un signe important de maladie systémique.

Physiopathologie

Cycle de croissance

La croissance des cheveux s'effectue par cycles. Chaque cycle consiste en une longue phase de croissance (anagène), une brève phase de transition apoptotique (catagène) suivie d'une courte phase de repos (télogène). À la fin de la phase de repos, les cheveux tombent (phase catagène) et de nouveaux cheveux commencent à pousser dans le follicule, débutant un nouveau cycle. Normalement, environ 50 à 100 cheveux atteignent la fin de la phase de repos et tombent chaque jour. Lorsque plus que 100 cheveux/j vont en phase de repos, une perte cliniquement significative de cheveux (effluvium télogène) peut survenir. Une interruption de la phase de croissance provoquant une perte anormale de cheveux anagènes est un effluvium anagène.

Classification

Les alopécies peuvent être classées comme focales ou diffuse et par la présence ou l'absence de cicatrices.

L'alopécie cicatricielle est le résultat d'une destruction active du follicule pileux. Le follicule est irrémédiablement lésé et remplacé par un tissu fibreux. Plusieurs troubles capillaires ont une évolution biphasique, avec une alopécie non cicatricielle qui survient de façon précoce au cours de la maladie, suivie d'une alopécie cicatricielle et une perte permanente des cheveux, qui se produisent à mesure que la maladie progresse. Les alopécies cicatricielles peuvent être subdivisées en formes primaires, où la cible de l'inflammation est le follicule, et en formes secondaires, où le follicule est détruit à la suite d'une inflammation non spécifique ( Certaines causes d'alopécie).

Certaines causes d'alopécie

Causes

Exemples ou description

Perte des cheveux non cicatricielle diffuse

Effluvium anagène (causés par les agents qui altèrent ou interrompent le cycle anagène)

Agents chimiothérapiques

Empoisonnement (p. ex., thallium, arsenic, autres métaux)

Radiations (peut également causer une alopécie cicatricielle)

Alopécie androgénétique (type masculin ou féminin de la perte de cheveux)

Androgènes (p. ex., dihydrotestostérone)

Familiale

Hyperandrogénie pathologique (virilisation chez la femme, Hirsutisme)

Pathologies congénitales

Atrichie congénitale avec papules

Dysplasie ectodermique

Anomalies primitives du cheveu

Cheveux fragiles et cassants (trichorrhexie noueuse)

Maladies génétiques

Syndrome des cheveux anagènes lâches

Utilisation excessive de sèche cheveux (cheveux bulle)

Effluvium télogène (augmentation du nombre de follicules en phase de repos)

Médicaments (p. ex., agents antimitotiques, chimiothérapies, anticoagulants, rétinoïdes, contraceptifs oraux, inhibiteurs de l'ECA, β-bloqueurs, lithium, médicaments antithyroïdiens, anticonvulsivants, hypervitaminose A)

Troubles endocriniens (p. ex., hyperthyroïdie, hypothyroïdie, ménopause, post-partum)

Carences nutritionnelles (p. ex., carence en zinc, en biotine ou peut-être en fer)

Stress physiologique ou psychologique (p. ex., intervention chirurgicale, maladie systémique ou état fébrile, grossesse)

Perte des cheveux non cicatricielle diffuse

Pelade (alopécie en plaques)

Perte de cheveux en plaques (forme la plus courante)

Alopécie totale (affecte tout le cuir chevelu)

Alopecia universalis (affecte tout le cuir chevelu et le corps entier)

Autres

Perte des poils due à des tractions compulsives (trichotillomanie)

Alopécie lipœdémateuse

Alopécie post-opératoire (induite par la pression)

Anomalies primitives du cheveu

Syphilis secondaire

Alopécie triangulaire de la tempe

Teigne du cuir chevelu*

Microsporum audouinii

Microsporum canis

Trichophyton schoenleinii

Trichophyton tonsurans

Alopécie par traction

Traction par des nattes, bigoudis, chignons, queues de cheval (surtout dans la zone frontale et temporale)

Alopécie cicatricielle (focale ou diffuse)

Acné chéloïdienne de la nuque

Folliculite de la région occipitale produisant une alopécie cicatricielle

Alopécie cicatricielle centrale centrifuge

Alopécie cicatricielle progressive sur la couronne ou le sommet du cuir chevelu

La cause la plus fréquente d'alopécie chez le patient noir, typiquement chez la femme d'origine africaine

Lupus érythémateux cutané chronique

Lupus cutané discoïde du scalp

Cellulite disséquante du cuir chevelu

Amas de nodules inflammatoires qui forment des sinus

Composante de la tétrade d'occlusion folliculaire

Lichen plan du cuir chevelu

Généralement érythème périfolliculaire et hyperkératose folliculaire

Alopécies cicatricielles secondaires

Brûlures

Morphée

Sclérose systémique évolutive (sclérodermie)

Radiothérapie (peut aussi provoquer une alopécie non cicatricielle diffuse)

Sarcoïdose

Cancer cutané

Kérion surinfecté (dû à une syphilis primaire ou à une teigne du cuir chevelu sévères)

Traumatisme

*La teigne du cuir chevelu peut provoquer des cicatrices si le follicule est suffisamment lésé.

La tétrade d'occlusion folliculaire (également appelée l'acné inversa) est l'acné conglobata, l'hidradénite suppurée, la cellulite disséquante du cuir chevelu, et les sinus-pilonidaux, troubles qui ont en commun une hyperkératinisation folliculaire.

Les alopécies non cicatricielles résultent de processus qui réduisent ou ralentissent la croissance des cheveux sans occasionner de lésions irrémédiables du follicule pileux. Les troubles qui affectent principalement la tige pilaire (trichodystrophies) sont également considérés comme alopécie non cicatricielle.

Étiologie

Les alopécies comprennent un grand groupe de maladies avec de multiples étiologies ( Certaines causes d'alopécie).

La cause la plus fréquente d'alopécie est

  • Alopécie androgénétique (type masculin ou féminin de la perte de cheveux)

L'alopécie androgénétique est une affection androgéno-dépendante héréditaire dans lequel la dihydrotestostérone joue un rôle majeur. Cette forme d'alopécie peut finalement affecter jusqu'à 80% des hommes blancs à l'âge de 70 ans (modèle masculin de perte de cheveux) et environ la moitié des femmes (perte de cheveux de type féminin).

Les autres causes fréquentes d'alopécie sont les suivantes

  • Médicaments (dont agents chimiothérapiques)

  • Infection (p. ex., teigne du cuir chevelu, kérion, cellulite du cuir chevelu)

  • Troubles systémiques (troubles qui provoquent une fièvre élevée, un lupus érythémateux disséminé, des troubles endocriniens et des carences nutritionnelles)

  • Pelade (alopécie en plaques)

Des causes moins fréquentes sont les anomalies primitives des follicules pileux, les maladies auto-immunes, les intoxications par des métaux lourds et certaines maladies dermatologiques rares.

Bilan

Anamnèse

L'anamnèse de la maladie actuelle doit comprendre la date d'apparition et la durée de la perte des cheveux, et déterminer si la perte est généralisée ou localisée. Les symptômes associés tels qu'un prurit et une desquamation doivent être notés. Les patients doivent être interrogés sur leurs pratiques capillaires, dont l'utilisation de tresses, de bigoudis ou de sèche-cheveux et s'ils ont l'habitude de tirer ou d'enrouler leurs cheveux.

La revue des systèmes doit comprendre les expositions récentes à des stimuli nocifs (p. ex., médicaments, toxines, rayonnement) et à des facteurs de stress (p. ex., chirurgie, maladie chronique, fièvre, stress psychologique). Les symptômes de causes possibles doivent être recherchés, incluant la fatigue et l'intolérance au froid (hypothyroïdie) et, chez la femme, un hirsutisme, une voix grave et une augmentation de la libido (virilisation). Les autres signes, dont une perte importante de poids, les pratiques alimentaires (dont divers régimes restrictifs) et les troubles obsessionnels compulsifs doivent être notés. Chez la femme, les antécédents hormonaux/gynécologiques/obstétricaux doivent être recherchés.

La recherche des antécédents médicaux doit porter sur des antécédents médicaux comme des troubles endocriniens et cutanés causes de perte de cheveux. Les traitements médicamenteux actuels et récents doivent être examinés ( Certaines causes d'alopécie). Des antécédents familiaux d'alopécie doivent être notés.

Examen clinique

L'examen du cuir chevelu doit noter la distribution de la perte des cheveux, la présence et les caractéristiques de toutes lésions cutanées, et la présence de cicatrices. Les dimensions des différentes parties doivent être mesurées. Les anomalies de la tige du cheveu doivent être notées.

Un examen complet de la peau doit être pratiqué pour évaluer la perte de poils ailleurs sur le corps (p. ex., sourcils, cils, bras, jambes), des éruptions qui peuvent être en rapport avec certains types d'alopécie (p. ex., lupus discoïde, signes de syphilis secondaire, infection bactérienne ou mycosique) et des signes de virilisation chez la femme (p. ex., hirsutisme, acné, voix grave, clitoromégalie). Les signes de troubles systémiques sous-jacents doivent être recherchés et un examen de la thyroïde doit être pratiqué.

Signes d'alarme

Les signes suivants doivent alerter:

  • Virilisation chez la femme

  • Signes de maladies systémiques ou constellation non spécifique de signes pouvant évoquer un empoisonnement

Interprétation des signes

La perte de cheveux qui commence aux tempes ou au vertex et s'étend sur presque tout le cuir chevelu avec des cheveux miniaturisés est typique d'une alopécie de type masculin. Des cheveux amincis dans la région frontale ou pariétale sont typiques de l’alopécie de type féminin ( Perte des cheveux, masculine et féminine.).

Perte des cheveux, masculine et féminine.

La perte des cheveux qui survient 2 à 4 semaines après une chimiothérapie ou une radiothérapie (effluvium anagène) peut typiquement être attribuée à ces causes. La perte des cheveux qui survient 3 à 4 mois après un stress important (grossesse, maladie fébrile majeure, chirurgie, médicament, stress psychologique) suggère le diagnostic d'effluvium télogène.

Les autres signes permettent de suggérer certains diagnostics ( Interprétation des signes en cas d'alopécie).

Interprétation des signes en cas d'alopécie

Signe

Causes possibles

Perte de cheveux asymétrique, étrange, irrégulière

Trichotillomanie

Pertes circulaires ou localisées; cheveux courts, cassés; cheveux en point d'exclamation en périphérie des plaques

Alopécie areata

Une perte de cheveux par endroits qui ressemble à des trous de mites

Syphilis secondaire

Prurit, érythème et desquamation

Lupus érythémateux cutané chronique

Teigne du cuir chevelu (en particulier si adénopathie présente)

Pustules

Cicatrice dermatologique ou processus infectieux (p. ex., cellulite disséquante du scalp, acné chéloïdienne de la nuque)

Perte de cheveux et de poils sur le corps

Alopécie universelle

Cheveux incoiffables ou inhabituellement laineux

Les causes plus rares sont la syphilis et les anomalies primitives du follicule pileux

Virilisation ( Hirsutisme)

Affection ou tumeur surrénalienne

Syndrome des ovaires polykystiques

Utilisation de stéroïdes anabolisants (parfois cachée)

Les symptômes autres que la perte des cheveux (p. ex., brûlures, prurit, fourmillements), sont généralement absents et, lorsqu'ils sont présents, ils ne sont pas spécifiques.

Les types de pertes des cheveux autres que ceux décrits plus haut ne sont pas typiques et peuvent nécessiter l'examen microscopique du follicule ou une biopsie du cuir chevelu pour établir un diagnostic précis.

Examens complémentaires

Un bilan étiologique (p. ex., endocrinologique, auto-immune, toxique) doit être effectué en fonction de la suspicion clinique.

La calvitie de type masculin ou féminin ne nécessite habituellement pas d'examens complémentaires. Lorsqu'elle survient chez des jeunes hommes sans antécédents familiaux, le médecin doit questionner le patient sur l'utilisation des stéroïdes anabolisants et d'autres médicaments. Outre les questions concernant les médicaments sur ordonnance et l'usage de drogues illicites, les femmes qui présentent une importante perte des cheveux et des signes de virilisation doivent subir un dosage des hormones appropriées (p. ex., testostérone et sulfate de déhydroépiandrostérone [DHEAS]) ( Hirsutisme : Examens complémentaires).

Le test de traction permet d'évaluer une perte des cheveux diffuse. Une traction légère est exercée sur (environ 40) cheveux et sur au moins 3 régions du cuir chevelu. Les cheveux prélevés sont comptés et examinés au microscope. Normalement, < 3 cheveux en phase télogène doivent être présents parmi les cheveux prélevés. Si > 4 à 6 cheveux sont obtenus lors de chaque test, il est positif et évoque un effluvium télogène.

Dans le test de traction consiste à tirer brutalement environ 50 cheveux (" par la racine "). La racine des cheveux prélevés est examinée au microscope pour déterminer la phase de croissance et donc diagnostiquer une anomalie télogène ou anagène ou une maladie systémique occulte. Les cheveux anagènes ont une gaine attachée à leurs racines; les cheveux en phase télogène présentent des bulbes fins et sans gaine. Normalement, 85 à 90% des cheveux sont en phase anagène; environ 10 à 15% sont en phase télogène; et < 1% sont en phase catagène. Dans l'effluvium télogène on observe à l'examen microscopique une augmentation du pourcentage de cheveux en phase télogène (typiquement > 20%), tandis que dans l'effluvium anagène on observe une réduction des cheveux en phase télogène et une augmentation du nombre de cheveux cassés. Des anomalies primaires du follicule pileux sont habituellement évidentes à l'examen microscopique des follicules pileux.

Une biopsie du cuir chevelu est indiquée en cas d'alopécie persistante ou de diagnostic incertain. La biopsie peut différencier la forme cicatricielle de la forme non cicatricielle. Les prélèvements doivent être pris dans les zones inflammatoires actives, idéalement à la limite d'une plaque d'alopécie. Les cultures fongiques et bactériennes peuvent être utiles.

Un décompte journalier des cheveux peut être effectué par le patient pour quantifier la perte de cheveux lorsque le test de traction est négatif. Les cheveux perdus le matin en se coiffant ou pendant le lavage sont prélevés dans un sac plastique transparent tous les jours pendant 14 j. Le nombre de cheveux dans chaque sac est alors enregistré. Un décompte de cheveux > 100/j est anormal, sauf après un shampooing, où le décompte peut normalement atteindre 250. Le patient peut amener des cheveux pour l'examen microscopique.

Traitement

Alopécie androgénétique

Le minoxidil (2% chez la femme, 2 ou 5% chez l'homme) prolonge la croissance en phase anagène et fait progressivement pousser les follicules miniaturisés (cheveux velus) en cheveux matures terminaux. Le minoxidil local 1 mL bid appliqué sur le cuir chevelu est efficace surtout pour l'alopécie du vertex chez l'homme ou pour l'alopécie de type féminine. Cependant, habituellement seuls 30 à 40% des patients ont une repousse significative des cheveux et le minoxidil n’est habituellement pas efficace ou indiqué dans les autres causes d’alopécie à l’exception peut-être de la pelade. La repousse de cheveux peut prendre 8 à 12 mois. Le traitement est poursuivi indéfiniment parce qu'une fois le traitement arrêté, la perte des cheveux reprend. Les effets indésirables les plus fréquents sont une irritation modérée du scalp, une dermatite allergique de contact et une augmentation de la pilosité faciale.

Le finastéride inhibe la 5α-réductase, bloquant la transformation de la testostérone en dihydrotestostérone et est utilisé dans la calvitie de type masculine. Le finastéride 1 mg po 1 fois/j peut arrêter une perte des cheveux et stimuler leur croissance. L'efficacité est habituellement évidente après 6 à 8 mois de traitement. Les effets indésirables comprennent une diminution de la libido, un dysfonctionnement de l'érection et de l'éjaculation, des réactions d'hypersensibilité, une gynécomastie et une myopathie. Il peut y avoir une diminution du taux des Ag spécifiques de la prostate (PSA) chez l'homme âgé, qui doit être pris en compte lorsque ce test est utilisé pour le dépistage de cancer. Généralement le traitement est poursuivi aussi longtemps que persistent des résultats positifs. Une fois le traitement arrêté, la perte des cheveux retourne à ces niveaux antérieurs. Le finastéride n'est pas indiqué chez la femme et est contre-indiqué chez la femme enceinte car il a des effets tératogènes chez l'animal.

Les modulateurs hormonaux tels que les contraceptifs oraux ou la spironolactone peuvent être utiles pour les alopécies de type féminin.

Les options chirurgicales sont la transplantation de follicules, les lambeaux de transposition de cuir chevelu et la réduction de l'alopécie. Peu de procédures ont fait l'objet d'un examen scientifique, mais le patient concerné par une perte de cheveux peut les examiner.

Perte des poils due à d'autres causes

Les troubles sous-jacents sont traités.

De multiples traitements existent pour la pelade. Ils comprennent les corticostéroïdes en application locale ou en injection intralésionnelle, ou dans les cas sévères, par voie systémique, le minoxidil local, l'anthraline locale, l'immunothérapie locale (diphenylcyclopropénone ou acide dibutylester squarique) ou les psoralènes plus ultraviolets A (PUVA).

Le traitement de l'alopécie de traction est l'élimination de la traction physique ou du stress sur le cuir chevelu.

Les teignes du cuir chevelu se traitent par les antifongiques oraux ().

La trichotillomanie est difficile à traiter, mais la thérapie comportementale, la clomipramine ou un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine (p. ex., fluoxétine, fluvoxamine, paroxétine, sertraline, citalopram) peuvent être bénéfiques.

L'alopécie cicatricielle comme dans le cas de la cellulite disséquante du scalp est au mieux traitée par une tétracycline à longue durée d'action en association avec un corticostéroïde local puissant. L'acné chéloïdienne de la nuque sévère ou chronique peut être traitée de façon similaire; si des rétinoïdes, des antibiotiques topiques et/ou le peroxyde de benzoyle topique peuvent suffire.

Le lichen planopilaris et les lésions du lupus cutané chronique peuvent être traités par des médicaments comme les antipaludéens oraux, les corticostéroïdes topiques ou oraux, des rétinoïdes, le tacrolimus topique ou les immunosuppresseurs oraux.

La perte de cheveux due à la chimiothérapie est temporaire et est mieux traitée avec une perruque; lorsque les cheveux repoussent, leur couleur et leur texture peuvent être différentes de celles des cheveux d'origine. Les chutes de cheveux dues à un effluvium télogène ou anagène sont habituellement temporaires et régressent lorsque les causes sont éliminées.

Points clés

  • L'alopécie androgénétique (type masculin et type féminin) est la forme la plus fréquente de perte de cheveux.

  • La présence concomitante d'une virilisation chez la femme ou la présence d'une alopécie cicatricielle est une indication à compléter les investigations à la recherche d'une cause sous-jacente.

  • L'examen microscopique des cheveux ou une biopsie du scalp peuvent être nécessaires pour le diagnostic définitif.

Pelade (alopécie en aires)

La pelade est une perte brutale de cheveux ou de poils en zones circonscrites (en aires) chez des personnes n'ayant aucun trouble cutané ni aucun trouble systémique.

Le cuir chevelu et la barbe sont les zones le plus souvent atteintes, mais toute zone pileuse peut être concernée. La perte des poils peut toucher des zones étendues ou tout le corps (alopécie universelle). La pelade est considérée comme une maladie auto-immune touchant des personnes génétiquement susceptibles et exposées à des facteurs environnementaux déclenchant mal définis, tels qu'une infection ou un stress émotionnel. Elle coexiste parfois avec un vitiligo auto-immun ou une thyroïdite.

Diagnostic

  • Examen

Le diagnostic repose sur l'inspection. La pelade se manifeste généralement par des plaques alopéciques circulaires bien circonscrites, avec en périphérie des cheveux courts et cassés, qui ressemblent à des points d'exclamation. Les ongles sont parfois grésés ou manifestent une trachyonychie, une rugosité, également observée dans le lichen plan. Le diagnostic différentiel se fait avec les teignes du cuir chevelu, la trichotillomanie, le lupus cutané et la syphilis secondaire. Si les signes sont équivoques (rare), d'autres tests peuvent être effectués tels qu'une préparation au KOH, une culture des champignons, une sérologie du lupus, un dépistage de la syphilis, ou une biopsie. En cas de signes cliniques en faveur de maladies auto-immunes associées (en particulier maladie de la thyroïde) des examens sont effectués pour rechercher ces dernières.

Traitement

  • Corticostéroïdes

  • Parfois, anthraline en topique et/ou minoxidil

Les infiltrations intralésionnelles de corticostéroïdes sont le traitement de choix chez l'adulte. L'acétonide de triamcinolone en suspension (en doses de 0,1 mL à 3 mL à des concentrations de 2,5 à 5 mg/mL q 4 à 8 semaines) peut être injecté par voie intradermique si les lésions sont petites. Les corticostéroïdes topiques puissants (p. ex., clobeétasol propionate 0,05% mousse, gel, ou pommade bid pendant environ 4 semaines) peuvent être utilisés; cependant, souvent, ils ne pénètrent pas en profondeur dans le bulbe du poil où se déroule le processus inflammatoire. Les corticostéroïdes oraux sont efficaces, mais la perte des cheveux peut souvent récidiver après l'arrêt du traitement et des effets indésirables limitent leur utilisation. L’anthraline topique en crème (à 0,5 à 1% appliquée pendant 10 à 20 min quotidiennement, puis rincée; temps de contact titré en fonction de la tolérance jusqu’à 1 h/j), peut être utilisée pour stimuler une réaction d'irritation modérée. Le minoxidil en solution à 5% peut être utile comme adjuvant d'un traitement corticoïde ou par l'anthraline. L'induction d'une dermatite allergique de contact (immunothérapie topique) utilisant du diphénylcyclopropenone ou le dibutyl ester de l'acide squarique induit une croissance capillaire par un mécanisme inconnu, mais cette intervention doit être réservée aux patients atteints de formes diffuses et réfractaires aux autres thérapies.

La pelade peut régresser spontanément, devenir chronique ou se disséminer. Les facteurs de risque de passage à la chronicité sont la dissémination, le début avant l'adolescence, le terrain atopique, l'atteinte de la périphérie du cuir chevelu (ophiase).

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