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Hypoglycémie

Par Preeti Kishore, MD, Albert Einstein College of Medicine

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L'hypoglycémie spontanée non liée à un traitement par insuline est un syndrome clinique rare caractérisé par une glycémie basse, des signes de stimulation du système sympathique et un dysfonctionnement du SNC. De nombreux médicaments et affections peuvent en être la cause. Le diagnostic nécessite la réalisation de examens sanguins au moment des symptômes ou pendant un jeûne de 72 h. L'attitude thérapeutique consiste à apporter du glucose et à traiter la cause sous-jacente.

Le plus souvent, une hypoglycémie symptomatique est une complication du traitement médicamenteux du diabète. Certains antidiabétiques oraux ou l'insuline sont souvent en cause.

L'hypoglycémie symptomatique en dehors de tout traitement du diabète sucré est relativement rare, en partie parce que l'organisme dispose de mécanismes de contre-régulation permettant de compenser l'hypoglycémie. Une hypoglycémie aiguë entraîne un pic de sécrétion de glucagon et d'adrénaline, qui sont les hormones hyperglycémiantes de première ligne. Les taux de cortisol et d'hormone de croissance s'élèvent également et jouent un rôle important dans la compensation d'une hypoglycémie prolongée. Le seuil de déclenchement de la sécrétion de ces hormones est habituellement plus élevé que celui où apparaissent les symptômes hypoglycémiques.

Étiologie

Les causes d'hypoglycémie physiologique peuvent être classées en

  • Hypoglycémies réactionnelles (postprandiale) ou de jeûne

  • Hypoglycémies liées ou non à l'insuline

  • Les causes induites ou non par les médicaments

Les causes liées à l'insuline comprennent l'administration d'insuline exogène ou d'un insulino-sécrétagogue et les tumeurs sécrétant de l'insuline (insulinomes). Une classification pratique est basée sur l'état clinique du sujet: selon que l'hypoglycémie est symptomatique ou non. Les causes d'hypoglycémie peuvent être classées en causes induites par les médicaments et les autres causes. Une pseudo-hypoglycémie peut être observée lorsque les prélèvements sanguins sont conservés trop longtemps dans les tubes à essai et lorsqu'il existe une hyperconsommation glucosée par les globules rouges et les GB du sang dans certaines hémopathies (polyglobulie, leucémie). L'hypoglycémie factice est une hypoglycémie vraie induite par l'administration non thérapeutique de sulfonylurées ou d'insuline.

Symptomatologie

La stimulation du système nerveux végétatif par l'hypoglycémie provoque des sudations, des nausées, une impression de chaleur, une anxiété, des tremblements, des palpitations, une sensation de faim impérieuse et des paresthésies. L'apport insuffisant en glucose au cerveau suscite des céphalées, une vision floue ou une diplopie, une confusion, des difficultés pour parler, des convulsions et un coma. Les symptômes végétatifs commencent en dessous d'une glycémie d'environ 60 mg/dL (3,3 mmol/L), tandis que les symptômes du SNC se produisent au-dessous d'une glycémie de l'ordre de 50 mg/dL (2,8 mmol/L). Cependant, les symptômes évocateurs d'hypoglycémie sont nettement plus communs que l'hypoglycémie elle-même. La plupart des patients dont la glycémie atteint ces seuils n'ont pas de symptômes et la majorité des sujets présentant des symptômes évocateurs d'hypoglycémie ont des glycémies normales.

Diagnostic

  • Corrélation de la glycémie avec les signes cliniques

  • Réponse à l'administration de glucose (ou d'un autre sucre)

  • Parfois, jeûne de 72 h

  • Parfois, dosage des taux d'insuline, de peptide-C et de proinsuline

En principe, le diagnostic d'hypoglycémie exige la mise en évidence d'une glycémie basse (< 50 mg/dL [< 2,8 mmol/L]) synchrone des manifestations cliniques et la correction de celles-ci lors de l'administration de glucose. En présence d'un médecin lors de la survenue des symptômes, un prélèvement sanguin doit être effectué pour doser la glycémie. Si la glycémie est normale, l'hypoglycémie est éliminée et aucun examen supplémentaire n'est nécessaire. Si la glycémie est anormalement basse l'insuline, le C-peptide et la pro-insuline sériques mesurées sur le même prélèvement permettent de distinguer l'hypoglycémie provoquée par l'insuline de l'hypoglycémie non provoquée par l'insuline et de l'hypoglycémie physiologique. Le dosage de l'Insulin Growth Factor 2 (IGF-2) permet d'identifier une tumeur des cellules non insulaires (secrétant de l'IGF-2) qui est une cause inhabituelle d'hypoglycémie.

En pratique, il est rare que les médecins soient présents au moment où les patients ressentent des symptômes évocateurs d'hypoglycémie. Les lecteurs de glycémie utilisables à domicile ne permettent pas de quantifier de manière fiable l'hypoglycémie et il n'existe pas de seuil évident pour l'HbA1c (HbA1c) qui permette de distinguer l'hypoglycémie de la normoglycémie. L'indication d'examens diagnostiques complémentaires dépend de la probabilité de l'existence d'une affection sous-jacente susceptible de provoquer une hypoglycémie.

Un jeûne de 72 h pratiqué en environnement contrôlé est la méthode diagnostique standard. Les patients n'ont droit qu'à des boissons non énergétiques et non caféinées. La glycémie est mesurée à l'état basal et lors des symptômes quel que soit le moment où ils surviennent, ainsi que q 4 à 6 h ou q 1 à 2 h si la glycémie est inférieure à 60 mg/dL (3,3 mmol/L). L'insulinémie, le taux de C-peptide et de pro-insuline doivent être mesurés au moment de l'hypoglycémie pour distinguer l'hypoglycémie endogène de l'hypoglycémie (factice) d'origine exogène. Le jeûne est interrompu après 72 h si le patient n'a pas ressenti de signes et si la glycémie reste normale, plus tôt si la glycémie diminue à 45 mg/dL ( 2,5 mmol/L) en présence de symptômes d'hypoglycémie. Les dosages de début et de fin de test comprennent celui du β-hydroxybutyrate (qui est bas dans l'insulinome) et des sulfonylurées sériques pour détecter une hypoglycémie induite par ces médicaments. La glycémie mesurée après une injection IV de glucagon permet de détecter une élévation évocatrice d'insulinome. La sensibilité, la spécificité et la valeur prédictive de ce protocole pour la détection de l'hypoglycémie n'ont pas été validées. Il n'existe pas de limite inférieure de la glycémie permettant d'affirmer formellement le caractère pathologique d'une hypoglycémie au cours d'un jeûne de 72 h. Les femmes ont tendance à avoir une glycémie à jeun plus basse que les hommes et l'hypoglycémie peut atteindre des taux proches de 30 mg/dL (1,7 mmol/L) sans aucun symptôme. En l'absence d'hypoglycémie symptomatique dans les 72 h, le patient doit fournir un effort physique soutenu pendant environ 30 min. L'absence d'hypoglycémie permet d'éliminer le diagnostic d'insulinome et aucun autre examen supplémentaire n'est généralement indiqué.

Traitement

  • Sucre (saccharose) po ou glucose IV

  • Parfois, glucagon parentéral

Le traitement de l'hypoglycémie nécessite l'apport immédiat de glucose. Les patients en mesure de s’alimenter peuvent boire des jus de fruit, de l’eau sucrée ou une solution de glucose; manger des sucreries ou d’autres aliments; ou mâcher des comprimés de glucose en cas de survenue de symptômes. Aux nourrissons et aux jeunes enfants on administre une solution de glucosé à 10% 2 à 5 mL/kg en bolus IV. Les adultes et les enfants plus âgés incapables de manger ou de boire ne peuvent recevoir de glucagon 0,5 (< 20 kg) ou 1 mg ( 20 kg) sc ou IM ou glucosé à 50% pour 50 à 100 mL en bolus IV, avec ou sans perfusion continue de glucosé à 5 à 10% selon l’efficacité pour faire disparaître les symptômes. L’efficacité du glucagon dépend de l’importance des réserves de glycogène hépatique; le glucagon a peu d’effet sur la glycémie chez les patients à jeun ou en hypoglycémie prolongée.

Les causes sous-jacentes de l'hypoglycémie doivent également être traitées. Les tumeurs, qu’elles soient de nature insulaire ou non doivent d’abord être localisées puis supprimées par une énucléation ou une pancréatectomie partielle; environ 6% récidivent dans les 10 ans. Le diazoxide et l'octréotide peuvent être utilisés pour contrôler les symptômes dans l'attente d'une intervention chirurgicale ou lorsqu'un patient la refuse ou présente des contre-indications à la chirurgie. L'hyperplasie des cellules insulaires est le plus souvent un diagnostic d'exclusion lorsque la suspicion d'insulinome n'aboutit pas à une individualisation de la tumeur. La prise des médicaments et des substances qui favorisent l'hypoglycémie, y compris l'alcool, doit être interrompue. Le traitement des affections héréditaires et des maladies endocriniennes; des insuffisances hépatiques, rénale et cardiaque; des sepsis et des chocs sont décrits ailleurs.

Points clés

  • L'hypoglycémie est une glycémie basse (< 50 mg/dL [< 2,8 mmol/L]) plus des symptômes hypoglycémiques simultanés et leur correction par l'administration de glucose.

  • La plupart des hypoglycémies sont causées par les médicaments utilisés pour traiter le diabète (dont l'utilisation subreptice); les tumeurs sécrétant de l'insuline sont des causes rares.

  • Si l'étiologie est incertaine, faire un jeûne de 72 h avec mesure de la glycémie à intervalles réguliers et chaque fois que les symptômes apparaissent.

  • Mesurer l'insulinémie, le taux de C-peptide et de pro-insuline au moment de l'hypoglycémie pour distinguer l'hypoglycémie endogène de l'hypoglycémie (factice) d'origine exogène.