Introuvable
Emplacements

Trouvez des informations sur des sujets médicaux, des symptômes, des médicaments, des procédures, des nouvelles et bien plus encore, rédigées pour les professionnels de santé.

Infections bactériennes des voies urinaires

Par Talha H. Imam, MD, Assistant Clinical Professor in Internal Medicine and Nephrology; Attending Physician, Departmnet of Nephrology, University of Riverside School of Medicine; Kaiser Permanente

Cliquez ici pour
l’éducation des patients

1 iOS Android

Les infections urinaires bactériennes peuvent affecter l'urètre, la prostate, la vessie ou les reins. Les symptômes d'infection urinaire sont tous inconstants et comprennent la pollakiurie, l'urgenturie et la dysurie, une douleur pelvienne et des douleurs lombaires ou de l'hypochondre. Des symptômes systémiques et même un sepsis peuvent survenir en cas d'infection des reins. Le diagnostic repose sur l'examen cytobactériologique des urines et la mise en culture. Le traitement repose sur les antibiotiques et l'ablation de tous les cathéters et la levée des obstructions des voies urinaires.

Chez l'adulte entre 20 et 50 ans, les infections urinaires sont 50 fois plus fréquentes chez la femme. Chez la femme de cette tranche d'âge, la plupart des manifestations de réaction tissulaire sont la cystite ou la pyélonéphrite. Chez les hommes du même âge, la plupart des infections urinaires sont des urétrites ou des prostatites. L'incidence des infections urinaires augmente chez le patient de > 50 ans, mais le ratio femme:homme diminue du fait de l'augmentation de la fréquence de l'hypertrophie prostatique et des instrumentations chez l'homme.

Physiopathologie

Les voies urinaires qui relient les reins au méat urétral sont normalement stériles et résistantes à la colonisation bactérienne malgré une contamination fréquente de l'extrémité distale de l'urètre par les bactéries intestinales. La défense majeure contre les infections urinaires est une vidange complète de la vessie pendant la miction. Les autres mécanismes qui maintiennent les voies urinaires stériles comprennent l'acidité des urines, la valvule vésico-urétérale et diverses barrières immunologiques et muqueuses.

Dans près de 95% des cas, l’infection urinaire est due à des bactéries qui remontent vers la vessie par l’urètre et, en cas de pyélonéphrite aiguë, vont de la vessie au rein par l’uretère. Le reste des infections urinaires sont hématogènes. Une infection systémique peut résulter d'une infection urinaire, en particulier chez les personnes âgées. Environ 6,5% des cas de bactériémies nosocomiales sont attribuables aux infections urinaires.

Une infection urinaire non compliquée est généralement supposée être une cystite ou une pyélonéphrite et se produit chez les femmes adultes préménopausées qui n'ont pas d'anomalie structurelle ou fonctionnelle de l'appareil urinaire, qui ne sont pas enceintes et n'ont pas de comorbidité importante qui pourrait induire des conséquences plus graves. En outre, certains experts considèrent les infections urinaires comme non compliquées, même si elles affectent les femmes ménopausées ou des patients qui ont un diabète bien contrôlé. Chez l'homme, la plupart des infections urinaires surviennent chez l'enfant ou le patient âgé, elles sont dues à des anomalies ou des manœuvres anatomiques et elles sont considérées comme compliquées.

Les infections urinaires rares qui se produisent chez les hommes âgés de 15 à 50 ans sont généralement des hommes qui ont des rapports anaux non protégés ou qui ont un pénis non circoncis, et elles sont généralement considérées comme peu compliquée. Les infections urinaires chez les hommes de cet âge qui n'ont pas de rapports anaux non protégés ou un pénis non circoncis sont très rares et, bien qu'également considérées comme non compliquées imposent la recherche d'anomalies urologiques.

Les infections urinaires compliquées peuvent toucher les deux sexes à tout âge. Il s'agit généralement de cystites ou de pyélonéphrites qui ne remplissent pas les critères pour être considérée comme simples. Une infection urinaire est considérée comme compliquée si le patient est un enfant, une femme enceinte ou s'il présente l'une des caractéristiques suivantes:

  • Présence d'une anomalie structurelle ou fonctionnelle des voies urinaires et une obstruction à l'écoulement de l'urine

  • Présence d'une comorbidité qui augmente le risque de contracter une infection ou une résistance au traitement, tels qu'un diabète mal contrôlé, une maladie rénale chronique, ou une immunodépression.

  • Instrumentation ou chirurgie récente du tractus urinaire

Facteurs de risque

Les facteurs de risque d'infection urinaire chez la femme comprennent les facteurs suivants:

  • Rapports sexuels

  • Utilisation de diaphragmes et de spermicides

  • Prise d'antibiotiques

  • Nouveau partenaire sexuel au cours de l'année passée

  • Anamnèse d'infections urinaires chez les femmes parentes au 1er degré

  • Antrécédents d'infections urinaires récurrentes

  • Première infection urinaire à un âge précoce

Même l'utilisation de préservatifs enduits de spermicide augmente le risque d'infection urinaire chez la femme. L'augmentation du risque d'infection urinaire chez la femme utilisant les antibiotiques ou des spermicides est probablement due aux modifications de la flore vaginale qui permettent la prolifération d'Escherichia coli. Chez la femme âgée, une incontinence fécale qui contamine le périnée augmente le risque.

Des anomalies anatomiques, structurelles et fonctionnelles sont des facteurs de risque d'infections urinaires. L’anomalie anatomique la plus fréquente est le reflux vésico-urétéral, qui touche 30 à 45% des enfants qui ont une infection urinaire symptomatique. Le reflux vésico-urétéral est habituellement dû à une malformation congénitale, qui entraîne l’incompétence du mécanisme anti-reflux normalement présent à l'implantation urétéro-vésicale. Le reflux vésico-urétéral peut également être acquis chez un patient présentant une vessie flasque ou après une lésion médullaire. ou après une chirurgie des voies urinaires. Les autres anomalies anatomiques prédisposant aux infections urinaires comprennent les valvules urétrales (une anomalie congénitale obstructive), une maturation vésicale retardée, un diverticule urinaire et les duplications urétrales.

Les anomalies structurelles et fonctionnelles des voies urinaires qui prédisposent aux infections urinaires impliquent généralement une obstruction de l'écoulement de l'urine et une mauvaise vidange de la vessie. Des calculs, des tumeurs sont autant d'obstacles possibles à l'écoulement du flux urinaire. La vidange de la vessie peut être altérée par un dysfonctionnement neurogène ( Vessie neurogène), la grossesse, un prolapsus utérin, une cystocèle ou un obstacle prostatique. Une infection urinaire causée par des facteurs congénitaux se manifeste le plus souvent dans l'enfance. La plupart des autres facteurs sont plus fréquents chez les personnes âgées.

D'autres facteurs de risque d'infection urinaire comprennent l'instrumentation (p. ex., cathétérisme vésical, pose d'un stent, cystoscopie) et une intervention chirurgicale récente.

Étiologie

Les bactéries qui provoquent le plus souvent une cystite et une pyélonéphrite sont les suivantes:

  • Bactéries entériques, généralement aérobies gram-négatives (le plus souvent)

  • Bactéries Gram positives (moins souvent)

Dans l'appareil génito-urinaire sain, les souches d'Escherichia coli possédant des facteurs spécifiques d'adhésion à l'épithélium transitionnel de la vessie et des uretères représentent 75 à 95% des cas. Les autres microrganismes pathogènes urinaires gram négatifs sont habituellement d'autres entérobactéries typiquement Klebsiella ou Proteus mirabilis, et occasionnellement Pseudomonas aeruginosa. Parmi les bactéries à Gram positif, Staphylococcus saprophyticus est isolé dans 5 à 10% des infections urinaires bactériennes. Des isolats bactériens moins courants à gram-positifs sont Enterococcus faecalis (streptocoques du groupe D) et Streptococcus agalactiae (streptocoques du groupe B), qui peuvent être des contaminants, notamment ceux qui ont été isolés chez des patients souffrant de cystite.

Chez le patient hospitalisé,E. coli représente près de 50% des cas. Les espèces Gram négatives Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas et Serratia représentent environ 40%, le reste étant dû a des cocci Gram positifs, E. faecalis, S. saprophyticus et Staphylococcus aureus.

Classification

Urétrite

L'infection de l'urètre par des bactéries (ou des protozoaires, des virus ou des champignons) se produit lorsque les microrganismes qui accèdent à l'urètre de manière aiguë ou chronique colonisent les nombreuses glandes péri-urétrales des portions bulbaires et mobiles de l'urètre masculin et sur toute la longueur de l'urètre féminin. Les infections sexuellement transmissibles à Chlamydia trachomatis ( Infections muqueuses à Chlamydia, mycoplasme et uréoplasme), Neisseria gonorrhoeae ( Blennorragie), Trichomonas vaginalis ( Trichomonase) et le virus herpes simplex sont des causes fréquentes dans les deux sexes.

Cystite

La cystite est une infection de la vessie. Elle est fréquente chez la femme, chez qui les cas de cystite non compliqués sont généralement précédés de rapports sexuels (cystite de la lune de miel). Chez l'homme, l'infection bactérienne de la vessie est habituellement compliquée, elle est généralement due à une infection ascendante depuis l'urètre ou la prostate ou est secondaire à une manœuvre instrumentale sur l'urètre. La cause la plus fréquente de cystite récidivante chez l'homme est la prostatite bactérienne chronique.

Syndrome urétral aigu

Le syndrome urétral aigu de la femme est un syndrome qui comprend une dysurie, une pollakiurie et une pyurie (syndrome dysurie-pyurie) et ressemble ainsi à une cystite. Cependant, en cas de syndrome urétral aigu (contrairement à la cystite), l'ECBU est négatif ou montre un nombre d'unités formant colonies inférieur au critère traditionnel de diagnostic de la cystite bactérienne. L'urétrite est une cause possible parce que les microrganismes pathogènes comprennent Chlamydia trachomatis et Ureaplasma urealyticum, qui ne sont pas détectés par l'ECBU de routine.

Des causes non infectieuses ont été proposées, mais les pièces justificatives ne sont pas concluantes, et la plupart des causes non infectieuses provoquent habituellement peu ou aucune pyurie. Les causes non infectieuses possibles comprennent des anomalies anatomiques (p. ex., une sténose urétrale), des anomalies physiologiques (p. ex., un dysfonction musculaire du plancher pelvien), des déséquilibres hormonaux (p. ex., une urétrite atrophique), un traumatisme localisé, des symptômes gastro-intestinaux, et de l'inflammation.

Bactériurie asymptomatique

La bactériurie asymptomatique est l'absence de symptomatologie urinaire chez un patient dont la culture d'urine satisfait aux critères de l'infection urinaire. Une pyurie peut ou non être présente. Étant donné qu'elle est asymptomatique, une telle bactériurie est principalement observée lorsque les patients à haut risque sont dépistés ou lorsque l'urine est mise en culture pour d'autres raisons.

Le dépistage d'une bactériurie asymptomatique est indiqué en cas de risque de complications si la bactériurie n'était pas traitée. Ces patients comprennent

Certains patients (p. ex., les femmes ménopausées; les patients qui ont un diabète contrôlé, les patients qui portent de manière continue des corps étrangers dans leurs voies urinaires tels que des stents, des tubes de néphrostomie et des cathéters) ont souvent une bactériurie et parfois une pyurie asymptomatiques persistantes. Cependant, ces patients ne doivent pas être examinés, car ils sont à faible risque d'infection urinaire compliquée due à la bactériurie et ne nécessitent donc pas de traitement. En outre, chez les patients porteurs de cathéters, le traitement ne permet souvent pas d'éliminer les bactériuries mais ne conduit qu'au développement de microrganismes très résistants aux antibiotiques.

Pyélonéphrite aiguë

La pyélonéphrite est l'infection bactérienne du parenchyme rénal. Ce terme ne doit pas être utilisé afin de décrire une néphropathie tubulo-interstitielle, à moins qu'une infection n'ait été documentée. Chez la femme, environ 20% des bactériémies communautaires sont dues à une pyélonéphrite. La pyélonéphrite est rare chez l'homme dont l'appareil urinaire est normal.

Dans 95% des cas de pyélonéphrite, la cause est une ascension des bactéries par les voies urinaires. Bien que l'obstruction (p. ex., sténose, calculs, cancers, vessie neurologique ou reflux vésico-urétéral) prédispose à la survenue d’une pyélonéphrite, la plupart des femmes qui font une pyélonéphrite n’ont pas d’anomalie décelable, tant fonctionnelle qu’anatomique. Chez les hommes, la pyélonéphrite est toujours due à un trouble fonctionnel ou anatomique. La cystite à elle seule ou des lésions anatomiques peuvent entraîner un reflux. Le risque d'ascension bactérienne est augmenté de façon importante quand le péristaltisme de l'uretère est diminué (p. ex., pendant la grossesse, en raison d'une obstruction, à cause d'endotoxines de bactéries Gram négatives). La pyélonéphrite est fréquente chez les jeunes filles et la femme enceinte après un sondage vésical.

La pyélonéphrite non causée par une ascension bactérienne est causée par une dissémination hématogène, qui est particulièrement caractéristique des microrganismes virulents tels que S. aureus, P. aeruginosa, Salmonella sp et Candida sp.

La taille du rein atteint est généralement augmentée à cause de l'afflux de polynucléaires inflammatoires et de l'œdème. L'infection est constituée de plusieurs petits foyers, elle débute dans les calices et la médullaire puis s'étend de proche en proche à la corticale. Les cellules liées à l'inflammation chronique se manifestent après quelques jours, et des abcès médullaires et sous-corticaux peuvent se développer. Il existe souvent du tissu parenchymateux sain entre les foyers d'infection.

La nécrose papillaire est généralement observée en cas de pyélonéphrite aiguë au cours d'un diabète sucré, d'une obstruction urinaire, d'une drépanocytose, d'une pyélonéphrite sur greffon, d'une pyélonéphrite candidosique, ou d'une néphropathie aux analgésiques.

Bien que la pyélonéphrite aiguë soit fréquemment associée chez l'enfant à des lésions rénales cicatricielles persistantes, ce n'est pas le cas chez l'adulte en l'absence de reflux ou d'obstruction des voies urinaires.

Symptomatologie

Le patient âgé ou qui a une vessie neurologique ou une sonde à demeure peut présenter un sepsis et un syndrome confusionnel sans autres symptômes évocateurs d'infection des voies urinaires.

Lorsque des symptômes existent, ils ne correspondent pas toujours à la topographie de l’infection dans les voies urinaires du fait de chevauchements considérables dans leur sémiologie; cependant quelques grands principes sont utiles.

Dans l'urétrite, le symptôme principal est la dysurie associée, surtout chez l'homme, à un écoulement urétral. L'écoulement peut être purulent, blanchâtre ou muqueux. Les caractéristiques de l'écoulement, telles que le volume de pus, ne différencient pas de manière fiable l'urétrite gonococcique de l'urétrite non gonococcique.

Le début de la cystite est habituellement brutal, avec une pollakiurie, des brûlures mictionnelles, des mictions impérieuses ou l'évacuation douloureuse de petites quantités d'urine. La nycturie est fréquente, accompagnée de douleurs sus-pubiennes et lombaires basses. L'urine est souvent trouble, et une hématurie microscopique (ou rarement macroscopique) peut se produire. Un fébricule peut se développer. Une pneumaturie (émission d'air avec les urines) peut être observée lorsque l'infection des voies urinaires provient d'une fistule entérovésicale ou vésicovaginale ou d'une cystite emphysémateuse.

En cas de pyélonéphrite aiguë, les symptômes peuvent être les mêmes que ceux de la cystite. Un tiers des patients ont une pollakiurie et une dysurie. Cependant, en cas de pyélonéphrite, les symptômes sont habituellement des frissons, de la fièvre, une douleur du flanc, une douleur abdominale aiguë, des nausées et des vomissements. Si la contracture abdominale est absente ou minime, un rein sensible et augmenté de volume est parfois palpé. La percussion de la fosse lombaire est généralement douloureuse du côté infecté. En cas d'infection des voies urinaires chez l'enfant, les symptômes sont souvent atténués et moins caractéristiques.

Diagnostic

  • Analyse d'urines

  • Parfois, ECBU

Le diagnostic par la culture n'est pas toujours nécessaire. Si effectué, le diagnostic par ECBU exige une mise en évidence d'une bactériurie significative dans l'urine recueillie dans de bonnes conditions.

Recueil d'urine

Si une maladie sexuellement transmissible, un écouvillonnage urétral pour les tests des maladies sexuellement transmissibles est effectué avant la miction. Pour les autres infections, le prélèvement d'urine est effectué par la méthode du milieu de jet ou par sondage.

Pour un prélèvement d'urine par la méthode du milieu de jet, le méat urétral est lavé au moyen d'un désinfectant doux non moussant puis séché à l'air. Le contact du jet urinaire avec la muqueuse doit être minimisé en écartant les lèvres chez la femme et en décalottant le gland chez l'homme non circoncis. Les 5 premiers mL d’urine ne sont pas recueillis; les 5 à 10 mL suivants sont recueillis dans un container stérile.

Un prélèvement par sondage est préférable chez la femme âgée (qui a généralement des difficultés à effectuer un prélèvement propre) et chez celles qui présentent des hémorragies génitales ou des sécrétions vaginales abondantes. Nombre de médecins réalisent également le prélèvement urinaire par sondage s'ils effectuent un examen pelvi-périnéal. Le diagnostic chez les patients porteurs d’une sonde à demeure est décrit plus loin ( Infections urinaires sur cathéter : Diagnostic).

Le test, en particulier la culture, doit être effectué dans les 2 heures suivant le prélèvement; sinon le prélèvement doit être réfrigéré.

Analyses d'urine

L'examen microscopique de l'urine est utile mais ne permet pas un diagnostic de certitude. La pyurie est définie par 8 GB/μL d'urine non centrifugée, qui correspond à 2 à 5 GB/champ à fort grossissement dans le sédiment centrifugé. La plupart des patients réellement infectés ont > 10 GB/μL. La présence de bactéries en l'absence de pyurie, en particulier lorsque plusieurs souches sont isolées, est habituellement due à une contamination du prélèvement. Une hématurie microscopique est trouvée jusqu’à 50%, mais l’hématurie macroscopique est rare. Les cylindres de GB, pour être différenciés des cylindres tubulaires rénaux doivent être analysés par des colorations spéciales, ne sont le signe que d’une réaction inflammatoire; ils peuvent être présents dans les pyélonéphrites, les glomérulonéphrites et les néphrites tubulo-interstitielles non infectieuses.

Une pyurie en l'absence de bactériurie et d'infection urinaire est possible, p. ex., en cas de lithiase rénale, de tumeur uroépithéliale, d'appendicite ou de maladie inflammatoire de l'intestin ou si le prélèvement est contaminé par des globules blancs vaginaux. Les femmes qui ont une dysurie et une pyurie mais sans bactériurie significative ont un syndrome urétral ou un syndrome de dysurie-pyurie.

Les bandelettes urinaires sont également fréquemment utilisées. Un test aux nitrites positif sur un prélèvement d’urines émises (la réplication bactérienne dans le récipient rend les résultats peu fiables lorsque le prélèvement n’est pas testé rapidement) est très spécifique des infections urinaires, mais le test est peu sensible. L'estérase leucocytaire détectée par la bandelette est très spécifique afin de détecter la présence > 10 GB/μL et est assez sensible. Chez la femme adulte qui présente une infection urinaire non compliquée s’accompagnant de symptômes typiques, la plupart des médecins considèrent les tests microscopiques positifs et les tests de bandelette suffisants pour le diagnostic; étant donné les microrganismes pathogènes probables, les cultures ont peu de chances de modifier le traitement mais provoquent un surcoût important.

Les cultures sont recommandées chez les patients dont les caractéristiques et les symptômes évoquent une infection urinaire compliquée ou une indication de traitement de la bactériurie. Les exemples fréquents comprennent:

  • Femmes enceintes

  • Femmes ménopausées

  • Hommes

  • Enfants prépubères

  • Patients présentant des anomalies ou une récente instrumentation des voies urinaires

  • Patients présentant une immunodépression ou d'importantes comorbidités

  • Les patients dont les symptômes suggèrent une pyélonéphrite ou une septicémie

  • Patients souffrant d'infections urinaires récurrentes (≥ 3/an)

Les prélèvements contenant un grand nombre de cellules épithéliales sont contaminés et ont peu de chances d'être utiles. Il est nécessaire pour la culture d'avoir un prélèvement non contaminé. La culture d'un prélèvement du matin est la plus susceptible de détecter une infection urinaire. Les prélèvements laissés à température ambiante pendant > 2 h peuvent donner un nombre de colonies faussement élevé en raison de la prolifération bactérienne. Les critères de positivité d'une culture comprennent l'isolement d'une seule espèce bactérienne à partir du milieu de la miction, un prélèvement d'urine effectué dans des conditions de propreté ou par cathétérisme.

Pour la bactériurie asymptomatique, les critères de positivité des cultures basés sur les lignes directrices de l’Infectious Diseases Society of America (voir Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Asymptomatic Bacteriuria in Adults) sont:

  • Deux prélèvements consécutifs d'urine par la méthode du milieu de jet (chez l'homme, un prélèvement) retrouvant la même souche bactérienne avec un nombre d'unités formant des colonies > 105/mL

  • Chez la femme ou chez l'homme, un prélèvement par cathéter isolant une seule espèce bactérienne avec un nombre d'unités formant des colonies > 102/mL

Chez le patient symptomatique, les critères des cultures sont les suivants

  • Cystite non compliquée chez la femme: > 103/mL

  • Cystite non compliquée chez les femmes:> 102/mL (Cette mesure peut être envisagée pour améliorer la sensibilité à E. coli.)

  • Pyélonéphrite aiguë non compliquée chez la femme: > 104/mL

  • Infections urinaires compliquées: > 105/mL chez la femme; ou > 104/mL chez l'homme ou à partir d'un prélèvement par cathéter chez la femme

  • Syndrome urétral aigu: > 102/mL d'une espèce bactérienne unique

Tout résultat de culture positif d'un prélèvement obtenu par ponction sus-pubienne de vessie doit être considéré comme un vrai positif, quel que soit le nombre de colonies.

En ce qui concerne l'urine intermédiaire, E. coli dans une flore mixte peut être un véritable agent pathogène (1).

Parfois, une infection urinaire est présente malgré un nombre d'unités formant des colonies inférieur à ces seuils, probablement du fait d'un traitement antibiotique préalable, d'une urine très diluée (poids spécifique < 1,003) ou d'un obstacle à l'écoulement d'une urine très infectée. En cas de résultat positif, le repiquage des cultures améliore la précision du diagnostic, c'est-à-dire, permet de distinguer entre une contamination et un résultat positif.

Localisation d'une infection

La distinction clinique entre une infection urinaire haute et basse est impossible chez de nombreux patients et le test n'est donc pas habituellement recommandé. En cas de fièvre élevée, une sensibilité de la fosse lombaire et une pyurie avec des cylindres, le diagnostic de pyélonéphrite est hautement probable. La meilleure technique non invasive afin de différencier la cystite de la pyélonéphrite semble être la réponse à une antibiothérapie courte. Si l'urine ne s'est pas éclaircie après 3 jours de traitement, une pyélonéphrite doit être recherchée.

Des symptômes analogues à ceux de la cystite et de l'urétrite peuvent se voir au cours d'une vaginite associée à une dysurie lors du passage de l'urine sur les grandes lèvres inflammées. La vaginite se distingue souvent par la présence d'un écoulement vaginal nauséabond et d'une dyspareunie.

Autres examens

En présence de signes de gravité, un bilan du sepsis, avec NFS, ionogramme, lactate, urée et créatinine sériques ainsi que des hémocultures est nécessaire. Le patient qui a des douleurs ou une défense abdominale est examiné à la recherche d'autres causes d'abdomen aigu.

Les patients qui ont une dysurie/pyurie mais aucune bactériurie doivent subir un examen pour une maladie sexuellement transmissible, typiquement en utilisant des tests à base d'acide nucléique des prélèvements de l'urètre et du col utérin ( Infections muqueuses à Chlamydia, mycoplasme et uréoplasme : Diagnostic).

La plupart des adultes ne nécessitent pas d'être évalués à la recherche d'anomalies structurelles, à moins que les événements suivants ne se produisent:

  • Le patient présente ≥ 2 épisodes de pyélonéphrite.

  • Les infections sont compliquées.

  • Une lithiase rénale est suspectée.

  • Il y a une hématurie macroscopique indolore ou une nouvelle insuffisance rénale.

  • La fièvre persiste ≥ 72 h.

L'imagerie urinaire comprend une échographie, une TDM et une UIV. Parfois, une urétrocystographie mictionnelle, une urétrographie rétrograde ou une cystoscopie sont justifiées. Les investigations urologiques ne sont pas systématiquement nécessaires chez la femme présentant des cystites symptomatiques ou asymptomatiques récidivantes, car cela ne modifiera pas leur traitement. Les enfants qui ont une infection urinaire doivent souvent subir une imagerie.

Références diagnostic

Traitement

  • Antibiotiques

  • Occasionnellement la chirurgie (p. ex., pour drainer un abcès, corriger des anomalies structurelles sous-jacentes ou soulager l'obstruction)

Toutes les formes symptomatique d'infection urinaire bactérienne nécessitent des antibiotiques. En cas de dysurie gênante, la phénazopyridine permet de contrôler les symptômes jusqu'à ce que les antibiotiques fassent effet (habituellement en 48 h).

Le choix de l'antibiotique doit être fondé sur l'anamnèse allergique et de compliance du patient, les profils de résistance locaux (si connus), la disponibilité et le coût des antibiotiques, et la tolérance du patient au risque d'échec du traitement. La propension à induire une résistance aux antibiotiques doit également être envisagée. Quand une culture d'urine est effectuée, le choix de l'antibiotique sera modifié lorsque les résultats de la culture et de l'antibiogramme seront disponibles au profit du médicament efficace ayant le spectre le plus étroit contre l'agent pathogène identifié.

La correction chirurgicale est généralement nécessaire en cas d'uropathie obstructive, d'anomalie anatomique et d'atteinte neurologique du tractus génito-urinaire telle qu'une compression de la moelle épinière. Le drainage des urines en cas de pathologie obstructive aide à contrôler rapidement les infections urinaires. Parfois, en cas d'abcès cortical ou périrénal, le drainage chirurgical est nécessaire. En cas d'infection urinaire, il est nécessaire d'éviter, dans la mesure du possible, toute procédure instrumentale sur le bas appareil urinaire. La stérilisation des urines avant un geste instrumental sur les voies urinaires, suivie d'une antibiothérapie pendant 3 à 7 jours, peut prévenir la survenue d'un urosepsis potentiellement létal.

Urétrite

Le patient sexuellement actif qui présente des symptômes d'urétrite est habituellement traité de manière probabiliste pour les maladies sexuellement transmissibles en attendant les résultats des examens. Un protocole classique comprend la ceftriaxone 250 mg IM plus de l'azithromycine 1 g po 1 fois ou de la doxycycline 100 mg po bid pendant 7 jours. Les partenaires sexuels des derniers 60 jours doivent être traités. Les hommes chez qui une urétrite a été diagnostiquée doivent être testés pour le VIH et la syphilis, conformément aux Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines de 2015 des Centers for Disease Control and Prevention.

Cystite

Le traitement de première ligne d'une cystite non compliquée est la nitrofurantoïne 100 mg po bid pendant 5 jours (elle est contre-indiquée si la clairance de la créatinine est < 60 mL/min), le triméthoprime/sulfaméthoxazole (TMP/SMX) 160/800 mg po bid pendant 3 jours, ou la fosfomycine 3 g po 1 fois. Des choix moins recommandés comprennent un antibiotique fluoroquinolone ou une β-lactamine. Si la cystite récidive dans une délai d'une semaine ou deux, un antibiotique à plus large spectre (p. ex., une fluoroquinolone) peut être utilisé et l'urine doit être mise en culture.

La cystite compliquée doit être traitée par des antibiotiques à large spectre empiriques choisis en fonction des agents pathogènes locaux et des profils de résistance et ajusté en fonction des résultats de culture. Les anomalies des voies urinaires doivent également être prises en charge.

Syndrome urétral aigu

Le diagnostic est clinique et est basé sur les résultats de la culture:

  • Les femmes qui présentent une dysurie, une pyurie, et une croissance de colonies de > 102/mL d'une seule espèce bactérienne à la culture d'urine peuvent être traitées comme pour une cystite non compliquée.

  • Une maladie sexuellement transmissible doit être recherchée chez les femmes qui ont une dysurie et une pyurie sans bactériurie (dont la recherche de N. gonorrhoeae et C. trachomatis).

  • Les femmes qui ont une dysurie mais ni pyurie ni bactériurie n'ont pas de véritable syndrome urétral. Des causes non infectieuses de dysurie doivent être recherchées. L'évaluation peut comprendre des essais thérapeutiques, p. ex., de traitements comportementaux (p. ex., le biofeedback et la relaxation de la musculature pelvienne), la chirurgie (pour une sténose urétrale) et les médicaments (p. ex., remplacement d'hormone pour une urétrite atrophique suspectée, les anesthésiques, les antispasmodiques).

Bactériurie asymptomatique

Typiquement, la bactériurie asymptomatique du diabétique, de la personne âgée ou du porteur chronique d'une sonde vésicale à demeure ne doit pas être traitée. Cependant, les causes traitables chez les patients à risque de complications d'une bactériurie asymptomatique ( Bactériurie asymptomatique) doivent être traitées et ils doivent recevoir des antibiotiques comme pour la cystite. Chez les femmes enceintes, seuls quelques antibiotiques peuvent être utilisés en toute sécurité. Les β-lactamines, sulfamides et nitrofurantoïnes oraux sont considérés comme sûrs au début de la grossesse, mais le triméthoprime doit être évité au cours du 1er trimestre et le sulfamethoxazole doit être évité au cours du 3e trimestre, en particulier à l'approche du terme. Les patients qui ont des problèmes obstructifs intraitables (p. ex., des calculs, un reflux) peuvent nécessiter une thérapie de suppression à long terme.

Pyélonéphrite aiguë

Les antibiotiques sont nécessaires. Le traitement ambulatoire par des antibiotiques oraux est possible si tous les critères suivants sont satisfaits:

  • Les patients doivent être compliants

  • Les patients sont immunocompétents

  • Les patients n'ont pas de nausées ou de vomissements ou de déplétion volumique ou de septicémie

  • Les patients ne présentent aucun facteur suggérant une infection urinaire compliquée

La ciprofloxacine 500 mg po bid pendant 7 jours et la lévofloxacine 750 mg po 1 fois/jour pendant 5 jours sont des antibiotiques de 1re ligne si < 10% des pathogènes urinaires en ville y sont résistants. Un 2e option est généralement le triméthoprime/sulfaméthoxazole (TMP/SMX) 160/800 mg po bid pendant 14 jours. Cependant, les profils de sensibilité locaux doivent être pris en compte car, dans certaines parties des États-Unis, > 20% des E. coli sont résistants aux sulfamides.

Les patients non éligibles au traitement ambulatoire doivent être hospitalisés et traités par voie parentérale, en fonction des modèles de sensibilité locale. Les antibiotiques de première ligne sont généralement les fluoroquinolones telles que la ciprofloxacine et la lévofloxacine excrétées par voie rénale. D'autres choix possibles tels que l'ampicilline, plus la gentamicine, les céphalosporines à large spectre (p. ex., la ceftriaxone, le céfotaxime, le céfépime), aztréonam, l'association β-lactamine/inhibiteur de β-lactamase (ampicilline/sulbactam, ticarcilline/acide clavulanique, pipéracilline/tazobactam), et imipénème/cilastatine sont généralement réservés au patient présentant des pyélonéphrites plus compliquées (p. ex., obstruction, calculs, bactéries résistantes, infections nosocomiales) ou en cas de manœuvre instrumentale récente des voies urinaires.

Le traitement parentéral est poursuivi jusqu'à la défervescence et l'apparition d'autres signes cliniques d'amélioration. Chez > 80% des patients, les symptômes s'améliorent en 72 h. Le traitement oral peut ensuite être débuté et le patient peut sortir et continuer son traitement pendant 7-14 jours. Les cas compliqués nécessitent une antibiothérapie IV prolongée sur une durée totale de 2 à 3 semaines, de même qu'un traitement urologique étiologique des anomalies anatomiques.

Une prise en charge ambulatoire peut être envisagée chez les femmes enceintes qui présentent une pyélonéphrite, mais seulement si les symptômes sont légers, un suivi strict est disponible, et (de préférence) si la grossesse est < 24 semaines de gestation. Le traitement ambulatoire utilise les céphalosporines (p. ex., la ceftriaxone 1 à 2 g IV ou IM, puis la céphaléxine 500 mg po qid pendant 10 jours). Sinon, les antibiotiques IV de 1ère ligne comprennent les céphalosporines, l'aztréonam ou l'ampicilline plus la gentamicine. En cas de pyélonéphrite sévère, les possibilités comprennent la pipéracilline/tazobactam ou le méropénème. Les fluoroquinolones et le TMP/SMX doivent être évités. Les récidives étant fréquentes, certains experts recommandent une prophylaxie après résolution de l'infection aiguë par la nitrofurantoïne 100 mg po ou la céphalexine 250 mg po tous les soirs pendant le reste de la grossesse et pendant 4 à 6 semaines après la grossesse.

Prévention

Chez les femmes qui ont 3 infections urinaires/an, des mesures comportementales sont recommandées, notamment augmenter les apports hydriques, éviter les spermicides et les diaphragmes, ne pas retarder la miction, s'essuyer d'avant vers l'arrière après les selles, éviter les irrigations vaginales, et uriner immédiatement après les rapports sexuels. Certaines données montrent que les produits à base de canneberge permettent de prévenir l'infection urinaire chez les femmes, tandis que d'autres ne sont pas concluantes; la dose optimale est inconnue; d'autre part, ils peuvent contenir des quantités élevées d'oxalates (ce qui peut augmenter le risque de calculs d'oxalate). Ainsi, la plupart des experts ne recommandent pas l'utilisation de produits à base de canneberge pour la prévention de l'infection urinaire symptomatique chez la femme. (Voir the 2012 Cochrane review article by Jepson et al., Cranberries for preventing urinary tract infections pour plus de détail.)

Si ces techniques sont inefficaces, une prophylaxie antibiotique doit être envisagée. Les options habituelles sont une prophylaxie continue et post-coïtale.

La prophylaxie continue commence généralement par un essai de 6 mois. Si l'infection urinaire récidive après 6 mois de traitement prophylactique, la prophylaxie peut être réintroduite pendant 2 ou 3 ans. Le choix de l'antibiotique dépend des profils de sensibilité des infections antérieures. Les options habituelles sont le TMP/SMX 40/200 mg po 1 fois/jour ou 3 fois/semaine, la nitrofurantoïne 50 ou 100 mg po 1 fois/jour, la céphalexine 125 à 250 mg po 1 fois/jour, et la fosfomycine 3 g po q 10 jours. Les fluoroquinolones sont efficaces mais ne sont généralement pas recommandées parce que la résistance est en augmentation. De plus, les fluoroquinolones sont contre-indiquées chez la femme enceinte et l'enfant. La nitrofurantoïne est contre-indiqué en cas de clairance de la créatinine < 60 mL/min. L'utilisation à long terme peut rarement causer des lésions des poumons, du foie et du système nerveux.

La prophylaxie post-coïtale chez la femme peut être plus efficace si les infections urinaires sont chronologiquement associées aux rapports sexuels. Habituellement, une dose unique de l'un des médicaments utilisés pour la prophylaxie continue (autre que la fosfomycine) est efficace.

La contraception est recommandée chez la femme utilisant une fluoroquinolone, car ces médicaments sont potentiellement nocifs pour le fœtus. Bien que les antibiotiques puissent semble-t-il diminuer l'efficacité des contraceptifs oraux, les études pharmacocinétiques n'ont pas montré d'effet significatif ou cohérent. Néanmoins, certains experts continuent de recommander à la femme sous contraception orale d'utiliser des contraceptifs de barrière pendant la prise d'antibiotiques.

Chez la femme enceinte, la prévention efficace des infections urinaires repose sur les mêmes mesures que celles utilisées chez les autres femmes, y compris les mesures de prévention postcoitales. Les patientes cibles de cette prévention sont celles qui ont présenté une pyélonéphrite aiguë pendant la grossesse, les patientes ayant présenté > 1 épisode (malgré le traitement) d'infection urinaire ou une bactériurie pendant la grossesse et les patientes qui doivent suivre une prophylaxie à cause d'infections urinaires récurrentes avant la grossesse.

L'antibioprophylaxie chez la femme ménopausée est la même que celle décrite précédemment. En outre, les œstrogènes par voie topique réduisent de manière importante l'incidence des infections urinaires récidivantes chez les patientes qui présentent une vaginite atrophique ou urétrite atrophique.

Points clés

  • Les causes les plus fréquentes d'infections urinaires bactériennes et d'infections urinaires globalement sont E. coli et d'autres entérobactéries Gram négatives.

  • Ne pas tester ou traiter la bactériurie asymptomatique, sauf chez les femmes enceintes, les patients immunodéprimés, ou avant une procédure urologique invasive.

  • En général, ECBU en cas de suspicion d'infection urinaire compliquée, mais pas en cas de cystite.

  • Tester les patients à la recherche d'anomalies structurelles en cas d'infections récidivantes ou compliquées, si une lithiase rénale est suspectée, en cas d'hématurie indolore ou d'insuffisance rénale récente, ou en cas de fièvre persistant ≥ 72 h.

  • Le cas échéant, tenir compte des profils de résistance locaux lors du choix d'un traitement antibiotique d'une infection urinaire.

  • Dans le cas des femmes qui font ≥ 3 infections urinaires/an en dépit des mesures prophylactiques comportementales, envisager une antibioprophylaxie continue ou post-coïtale.