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Infections bactériennes des voies urinaires

Par Talha H. Imam, MD, Kaiser Permanente

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Les infections urinaires bactériennes peuvent affecter l'urètre, la prostate, la vessie ou les reins. Les symptômes d'infection urinaire sont tous inconstants et comprennent la pollakiurie, l'urgenturie et la dysurie, une douleur pelvienne et des douleurs lombaires ou de l'hypochondre. Des symptômes systémiques et même un sepsis peuvent survenir en cas d'infection des reins. Le diagnostic repose sur l'examen cytobactériologique des urines et la mise en culture. Le traitement repose sur les antibiotiques.

Chez l'adulte entre 20 et 50 ans, les infections urinaires sont 50 fois plus fréquentes chez la femme. L'incidence augmente chez le patient de > 50 ans, mais le ratio femme:homme diminue du fait de l'augmentation de fréquence des infections prostatiques.

Physiopathologie

Les voies urinaires qui relient les reins au méat urétral sont normalement stériles et résistantes à la colonisation bactérienne malgré une contamination fréquente de l'extrémité distale de l'urètre par les bactéries intestinales. Les mécanismes qui maintiennent les voies urinaires stériles sont l'acidité des urines, la bonne vidange vésicale lors des mictions qui évite la stagnation des urines, le mécanisme anti-reflux présent à l'implantation urétéro-vésicale, le sphincter urétral, les défenses immunologiques et les barrières muqueuses.

Dans près de 95% des cas, l’infection urinaire est due à des bactéries qui remontent vers la vessie par l’urètre et, en cas de pyélonéphrite aiguë non compliquée, vont de la vessie au rein par l’uretère. Le reste des infections urinaires sont hématogènes. Une infection systémique peut résulter d'une infection urinaire, en particulier chez les personnes âgées. Environ 6,5% des cas de bactériémies nosocomiales sont attribuables aux infections urinaires.

Une infection urinaire est dite compliquée lorsqu'il existe un terrain prédisposant à une infection bactérienne ascendante. Les facteurs prédisposants comprennent les manœuvres endo-urétrales (p. ex., cathétérisation, cystoscopie), les anomalies anatomiques, et les obstructions des voies urinaires et les troubles de la vidange vésicale. L’anomalie anatomique la plus fréquente est le reflux vésico-urétéral, qui touche 30 à 45% des enfants qui ont une infection urinaire symptomatique ( Infections urinaires chez l'enfant). Le reflux vésico-urétéral est habituellement dû à une malformation congénitale, qui entraîne l’incompétence du mécanisme anti-reflux normalement présent à l'implantation urétéro-vésicale. Le plus souvent, le RVU est dû à la brièveté anormale du trajet intramural de l’uretère distal dans la paroi vésicale (dans la situation normale, l’implantation de l’uretère dans la paroi vésicale se réalise selon un angle obtus; avec un trajet intramural assez long pour être fermé lors du remplissage vésical, ce qui n’est pas le cas si l’implantation est trop perpendiculaire). Le reflux vésico-urétéral peut également être acquis chez un patient présentant une vessie flasque ou atone après une lésion médullaire. Les autres anomalies anatomiques prédisposant aux infections urinaires comprennent les valvules urétrales (une anomalie congénitale obstructive), une maturation vésicale retardée, un diverticule urinaire et les duplications urétrales. Des calculs, des tumeurs sont autant d'obstacles possibles à l'écoulement du flux urinaire. La vidange de la vessie peut être altérée par un dysfonctionnement neurogène ( Vessie neurogène), la grossesse, un prolapsus utérin, une cystocèle ou un obstacle prostatique. Une infection urinaire causée par des facteurs congénitaux se manifeste le plus souvent dans l'enfance. La plupart des autres facteurs sont plus fréquents chez les personnes âgées.

Une infection urinaire non compliquée survient en l'absence d'anomalie sous-jacentes ou de diminution du flux urinaire. Elles sont les plus fréquentes chez la femme jeune mais ne sont pas rares chez l’homme jeune qui a des rapports sexuels anaux non protégés, qui n'a pas été circoncis, qui a des rapports sexuels non protégés avec une femme dont le vagin est colonisé par des bactéries uropathogènes ou atteinte du SIDA. Les facteurs de risque chez la femme sont les rapports sexuels, l'utilisation d'un diaphragme ou de spermicides, la prise d'antibiotiques et les antécédents d'infections urinaires récurrentes. L'utilisation de préservatifs enduits de spermicide augmente le risque d'infection urinaire chez la femme. L'augmentation du risque d'infection urinaire chez la femme utilisant les antibiotiques ou des spermicides est probablement due aux modifications de la flore vaginale qui permettent la prolifération d'Escherichia coli. Chez la femme âgée, une incontinence fécale qui contamine le périnée augmente le risque. Les patients diabétiques quel que soit leur sexe ont des infections urinaires plus fréquentes et plus graves que le reste de la population.

Étiologie

Les bactéries commensales aérobies Gram négatives du côlon sont responsables de la plupart des infections urinaires bactériennes. Dans l'appareil urinaire sain, les souches de E. coli les plus fréquemment isolées possèdent des facteurs spécifiques d'adhésion à l'épithélium transitionnel de la vessie et des uretères. Les autres micro-organismes Gram négatifs pathogènes sont d'autres entérobactéries dont Klebsiella, Proteus mirabilis, et Pseudomonas aeruginosa. Les entérocoques (streptocoques du groupe D) et les staphylocoques coagulase négative (p. ex., Staphylococcus saprophyticus) sont les micro-organismes Gram positifs les plus souvent en cause.

E. coli est cause de > 75% des infections urinaires contractées en ville quelle que soit la classe d'âge; S. saprophyticus représente environ 10%. Chez le patient hospitalisé, E. coli représente près de 50% des cas. Les espèces Gram négatives Klebsiella, Proteus, Enterobacter, et Serratia représentent environ 40%, le reste étant dû a des cocci Gram positifs Enterococcus faecalis et S. saprophyticus et S. aureus.

Classification

Urétrite

L'infection de l'urètre par des bactéries (ou des protozoaires, des virus ou des champignons) se produit lorsque les micro-organismes qui accèdent à l'urètre de manière aiguë ou chronique colonisent les nombreuses glandes péri-urétrales des portions bulbaires et mobiles de l'urètre masculin et sur toute la longueur de l'urètre féminin. Les infections sexuellement transmissibles à Chlamydia trachomatis ( Infections muqueuses à Chlamydia, mycoplasme et uréoplasme), Neisseria gonorrhoeae ( Blennorragie), Trichomonas vaginalis ( Trichomonase) et le virus herpes simplex ( Infections par le virus herpes simplex (HSV)) sont des causes fréquentes dans les deux sexes.

Cystite

Chez la femme, la cystite non compliquée se manifeste habituellement après un rapport sexuel (cystite de la lune de miel). Chez l'homme, l'infection bactérienne de la vessie est habituellement compliquée, elle est généralement due à une infection ascendante depuis l'urètre ou la prostate ou est secondaire à une manœuvre instrumentale sur l'urètre. La cause la plus fréquente de cystite récidivante chez l'homme est la prostatite bactérienne chronique.

Syndrome urétral aigu

Le syndrome urétral aigu, qui survient chez la femme, provoque une dysurie et une pyurie (syndrome dysurie-pyurie) due à des bactéries pathogènes urinaires. Il est parfois causé par N. gonorrhoeae, La TB, ou une maladie fongique ou par un traumatisme ou une inflammation de l'urètre. Les patients qui présentent un syndrome urétral aigu ont une dysurie, une pollakiurie, et une pyurie, mais l'ECBU est soit négatif soit montre un nombre d'unités formant des colonies < 105/mL, ce qui est inférieur au critère traditionnel pour retenir le diagnostic d'infection urinaire bactérienne.

Bactériurie asymptomatique

Certains patients, surtout les femmes âgées, et les diabétiques ou qui portent des cathéters à demeure de longue date, présentent une bactériurie persistante associée à une flore variable asymptomatique et réfractaire aux traitements. La numération des GB dans l'urine peut être légèrement augmentée. Il est préférable dans la plupart des cas de ne pas traiter ces patients, car le résultat habituel du traitement est la sélection de souches hautement résistantes aux antibiotiques. Une bactériurie asymptomatique peut également survenir chez la femme enceinte et peut causer une infection des voies urinaires, un sepsis, un faible poids de naissance, une fausse couche spontanée, un accouchement prématuré ( Infection urinaire pendant la grossesse), et une mort fœtale tardive. Un traitement est donc indiqué.

Pyélonéphrite aiguë

La pyélonéphrite est l'infection bactérienne du parenchyme rénal. Ce terme ne doit pas être utilisé afin de décrire une néphropathie tubulo-interstitielle, à moins qu'une infection n'ait été documentée. Chez la femme, environ 20% des bactériémies communautaires sont dues à une pyélonéphrite. La pyélonéphrite est rare chez l'homme dont l'appareil urinaire est normal.

Bien que l'obstruction (p. ex., sténose, calculs, cancers, vessie neurologique ou reflux vésico-urétéral) prédispose à la survenue d’une pyélonéphrite, la plupart des femmes qui font une pyélonéphrite n’ont pas d’anomalie décelable, tant fonctionnelle qu’anatomique. La cystite à elle seule ou des lésions anatomiques peuvent entraîner un reflux. Celui-ci est augmenté quand le péristaltisme de l'uretère est diminué (p. ex., pendant la grossesse, par un obstacle sur les voies urinaires ou par les endotoxines des bactéries Gram négatives). La pyélonéphrite ou des abcès focaux peuvent être dus à une propagation hématogène, qui est peu fréquente et résulte habituellement d'une bactériémie à bacilles virulents (p. ex., Salmonella sp, S. aureus). La pyélonéphrite est fréquente chez les jeunes filles et la femme enceinte après des manœuvres instrumentales ou un sondage vésical.

Le rein est habituellement augmenté de taille à cause de l'afflux de polynucléaires inflammatoires et de l'œdème. L'infection est constituée de plusieurs petits foyers, elle débute dans les calices et la médullaire puis s'étend de proche en proche à la corticale. Les cellules de l'inflammation chronique se manifestent après quelques jours et des abcès médullaires et sous-corticaux peuvent se développer. Il existe souvent du tissu parenchymateux sain entre les foyers d'infection. La nécrose papillaire est généralement observée en cas de pyélonéphrite aiguë au cours d'un diabète sucré, d'une obstruction urinaire, d'une drépanocytose, d'une pyélonéphrite sur greffon, d'une pyélonéphrite candidosique, ou d'une néphropathie aux analgésiques. Bien que la pyélonéphrite aiguë soit fréquemment associée chez l'enfant à des lésions rénales cicatricielles persistantes, ce n'est pas le cas chez l'adulte en l'absence de reflux ou d'obstruction des voies urinaires.

Symptomatologie

Chez les personnes âgées, les infections urinaires sont souvent asymptomatiques. Le patient âgé ou qui a une vessie neurologique ou une sonde à demeure peut présenter un sepsis et un syndrome confusionnel sans autres symptômes évocateurs d'infection des voies urinaires.

Lorsque des symptômes existent, ils ne correspondent pas toujours à la topographie de l’infection dans les voies urinaires du fait de chevauchements considérables dans leur sémiologie; cependant quelques grands principes sont utiles.

Dans l'urétrite, le symptôme principal est la dysurie associée, surtout chez l'homme, à un écoulement urétral. Cet écoulement est souvent purulent lorsqu'il est dû au gonocoque N. gonorrhoeae et mucoïde et blanchâtre dans les autres cas.

Le début de la cystite est habituellement brutal, avec une pollakiurie, des brûlures mictionnelles, des mictions impérieuses ou l'évacuation douloureuse de petites quantités d'urine. La nycturie est fréquente, accompagnée de douleurs sus-pubiennes et lombaires basses. L’urine est trouble et 30% des patients environ ont une hématurie macroscopique. Un fébricule peut se développer. Une pneumaturie (émission d'air avec les urines) peut être observée lorsque l'infection des voies urinaires provient d'une fistule entérovésicale ou vésicovaginale ou d'une cystite emphysémateuse.

En cas de pyélonéphrite aiguë, les symptômes peuvent être les mêmes que ceux de la cystite; 1/3 des patients ont une pollakiurie et une dysurie. Cependant, en cas de pyélonéphrite, les symptômes sont habituellement des frissons, de la fièvre, une douleur du flanc, une douleur abdominale aiguë, des nausées et des vomissements. Si la contracture abdominale est absente ou minime, un rein sensible et augmenté de volume est parfois palpé. La percussion de la fosse lombaire est généralement douloureuse du côté infecté. Chez l'enfant, les signes sont souvent atténués et moins caractéristiques ( Infections urinaires chez l'enfant : Symptomatologie).

Diagnostic

  • Analyse d'urines

  • Parfois, ECBU

Le diagnostic par la culture n'est pas toujours nécessaire. Si effectué, le diagnostic par ECBU exige une mise en évidence d'une bactériurie significative dans l'urine recueillie dans de bonnes conditions.

Recueil d'urine

Si une maladie sexuellement transmissible, un écouvillonnage urétral pour les tests des maladies sexuellement transmissibles est effectué avant la miction. Pour les autres infections, le prélèvement d'urine est effectué par la méthode du milieu de jet ou par sondage.

Pour un prélèvement d'urine par la méthode du milieu de jet, le méat urétral est lavé au moyen d'un désinfectant doux non moussant puis séché à l'air. Le contact du jet urinaire avec la muqueuse doit être minimisé en écartant les lèvres chez la femme et en décalottant le gland chez l'homme non circoncis. Les 5 premiers mL d’urine ne sont pas recueillis; les 5 à 10 mL suivants sont recueillis dans un container stérile.

Un prélèvement par sondage est préférable chez la femme âgée (qui a généralement des difficultés à effectuer un prélèvement propre) et chez celles qui présentent des hémorragies génitales ou des sécrétions vaginales abondantes. Nombre de médecins réalisent également le prélèvement urinaire par sondage s'ils effectuent un examen pelvi-périnéal. Le diagnostic chez les patients porteurs d’une sonde à demeure est décrit plus loin ( Infections bactériennes des voies urinaires chez les patients porteurs de sondes vésicales).

Analyses d'urine

L'examen direct de l'urine est utile mais ne permet pas un diagnostic de certitude. La pyurie est définie par 8GB/μLd'urine non centrifugée, qui correspond à 2 à 5 GB/champ à fort grossissement dans le sédiment centrifugé. La plupart des patients réellement infectés ont > 10 GB/μL. La présence de bactéries en l'absence de pyurie, en particulier lorsque plusieurs souches sont isolées, est habituellement due à une contamination du prélèvement. Une hématurie microscopique est trouvée jusqu’à 50%, mais l’hématurie macroscopique est rare. Les cylindres de GB, pour être différenciés des cylindres tubulaires rénaux doivent être analysés par des colorations spéciales, ne sont le signe que d’une réaction inflammatoire; ils peuvent être présents dans les pyélonéphrites, les glomérulonéphrites et les néphrites tubulo-interstitielles non infectieuses.

Les bandelettes urinaires sont également fréquemment utilisées. Un test aux nitrites positif sur un échantillon d’urines émises (la réplication bactérienne dans le récipient rend les résultats peu fiables lorsque l’échantillon n’est pas testé rapidement) est très spécifique des infections urinaires, mais le test est peu sensible. L'estérase leucocytaire détectée par la bandelette est très spécifique afin de détecter la présence > 10 GB/μL et est assez sensible. Chez la femme adulte qui présente une infection urinaire non compliquée s’accompagnant de symptômes typiques, la plupart des médecins considèrent les tests microscopiques positifs et les tests de bandelette suffisants pour le diagnostic; étant donné les micro-organismes pathogènes probables, les cultures ont peu de chances de modifier le traitement mais provoquent un surcoût important.

Les cultures sont recommandées lorsque les symptômes sont évocateurs alors que la bandelette urinaire est négative; pour les infections urinaires avec complication, chez les diabétiques, immunodéprimés, lors de récentes hospitalisations ou de manœuvres instrumentales urétrales ou d'infection urinaire récidivante; chez les patients de > 65 ans; et peut-être en cas de symptômes de pyélonéphrite. Tous les enfants prépubères doivent subir un ECBU quand une infection urinaire est suspectée. L'urine doit être mise en culture aussi tôt que possible ou bien stockée à 4° C si un retard de > 10 min est prévisible. Les échantillons contaminés avec un grand nombre de cellules épithéliales ont peu de chances d'être utiles. Il est nécessaire pour la culture d'avoir un prélèvement non contaminé. Les critères basés sur les lignes directrices de l’Infectious Diseases Society of America (v. the Infectious Diseases Society of America's Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Asymptomatic Bacteriuria in Adults) sont:

  • Chez la femme présentant une suspicion de bactériurie asymptomatique, 2 prélèvements consécutifs d'urine par la méthode du milieu de jet retrouvant la même souche bactérienne avec un nombre d'unités formant des colonies > 105/mL

  • Chez la femme chez laquelle on suspecte un syndrome urétral aigu, un prélèvement d'urine en milieu de jet retrouve une seule espèce de bactéries avec un nombre d'unités formant des colonies entre 102 et 104/mL

  • Chez l'homme, un prélèvement d'urine par la méthode du milieu de jet retrouvant une seule espèce bactérienne avec un nombre d'unités formant des colonies > 105/mL

  • Chez la femme ou chez l'homme, un prélèvement par cathéter isolant une seule espèce bactérienne avec un nombre d'unités formant des colonies > 102/mL

Parfois, une infection urinaire est présente malgré un nombre d'unités formant des colonies inférieur à ces seuils, probablement du fait d'un traitement antibiotique préalable, d'une urine très diluée (poids spécifique < 1,003) ou d'un obstacle à l'écoulement d'une urine très infectée. En cas de résultat positif, le repiquage des cultures améliore la précision du diagnostic, c.-à-d., permet de distinguer entre une contamination et un résultat positif.

Localisation d'une infection

La distinction clinique entre une infection urinaire haute et basse est impossible chez de nombreux patients et le test n'est donc pas habituellement recommandé. En cas de fièvre élevée, une sensibilité de la fosse lombaire et une pyurie avec des cylindres, le diagnostic de pyélonéphrite est hautement probable. La meilleure technique non invasive afin de différencier la cystite de la pyélonéphrite semble être la réponse à une antibiothérapie courte. Si l'urine n'est pas claire après 3 j de traitement, une pyélonéphrite doit être recherchée.

Des symptômes analogues à ceux de la cystite et de l'urétrite peuvent se voir durant une vaginite associée à une dysurie lors du passage de l'urine sur les grandes lèvres inflammées. La vaginite se distingue souvent par la présence d'un écoulement vaginal nauséabond et d'une dyspareunie.

Autres tests

En présence de signes de gravité, un bilan du sepsis, avec NFS, ionogramme, urée et créatinine sériques ainsi que des hémocultures est nécessaire. Le patient qui a des douleurs ou une défense abdominale est examiné à la recherche d'autres causes d'abdomen aigu ( Douleurs abdominales aiguës). Une pyurie sans bactériurie peut accompagner une appendicite, une maladie intestinale inflammatoire et d'autres troubles extrarénaux.

Chez la plupart des adultes, des examens complémentaires à la recherche d'une anomalie sous-jacente ne sont pas nécessaires, sauf en cas infections récidivantes ou compliquées, si une lithiase rénale est suspectée, en cas d'hématurie indolore ou d'insuffisance rénale récente ou en cas de fièvre persistant pendant 72 h. L'imagerie comprend une échographie, une TDM et une UIV. Parfois, une urétrocystographie mictionnelle, une urétrographie rétrograde ou une cystoscopie sont justifiées. Les investigations urologiques ne sont pas systématiquement nécessaires chez la femme présentant des cystites récidivantes, symptomatiques ou non, car cela ne modifiera pas leur traitement. Les enfants qui ont une infection urinaire doivent souvent subir une imagerie ( Infections urinaires chez l'enfant : Imagerie des voies urinaires).

Traitement

  • Antibiotiques

  • Occasionnellement la chirurgie (p. ex., pour drainer un abcès, corriger des anomalies structurelles sous-jacentes ou soulager l'obstruction)

Toutes les formes d'infection urinaire bactérienne nécessitent des antibiotiques. Une uropathie obstructive, une anomalie anatomique et une atteinte neurologique du tractus génito-urinaire telle qu'une compression de la moelle épinière nécessitent habituellement un traitement étiologique chirurgical. Le drainage des urines en cas de pathologie obstructive aide à contrôler rapidement les infections urinaires. Parfois, en cas d'abcès cortical ou périrénal, le drainage chirurgical est nécessaire. En cas d'infection urinaire, il est nécessaire d'éviter, dans la mesure du possible, toute procédure instrumentale sur le bas appareil urinaire. La stérilisation des urines avant un geste instrumental sur les voies urinaires, suivie d'une antibiothérapie pendant 3 à 7 j, peut prévenir la survenue d'un urosepsis potentiellement létal. En cas de dysurie gênante, la phénazopyridine permet de contrôler les symptômes jusqu'à ce que les antibiotiques fassent effet (habituellement en 48 h).

Urétrite

Le patient sexuellement actif qui présente des symptômes d'urétrite est habituellement traité de manière probabiliste pour les maladies sexuellement transmissibles en attendant les résultats des examens. Un protocole classique comprend la ceftriaxone 125 mg IM plus de l'azithromycine 1 g po 1 fois ou de la doxycycline 100 mg po bid pendant 7 j. Pour les urétrites non sexuellement transmissibles chez l’homme, le triméthoprime/sulfaméthoxazole (TMP/SMX) ou la fluoroquinolone sont administrés pendant 10 à 14 j; la femme est traitée selon un protocole de cystite.

Cystite

Un cycle oral de 3 j par TMP/SMX ou par fluoroquinolone est efficace pour la cystite aiguë et éradique les bactéries potentiellement pathogènes présentes dans les réservoirs vaginaux et digestifs. Le traitement monodose entraîne un risque de récidive plus élevé et n'est pas recommandé. Les cycles plus longs de traitement (7 à 14 j) sont prescrits chez des patients présentant une anamnèse d'infection urinaire récente, un diabète sucré ou des symptômes durant > 1 sem.

Si une pyurie sans bactériurie est trouvée chez une femme sexuellement active, alors C. trachomatis le diagnostic d'urétrite à Chlamydia trachomatis est probable et un traitement approprié doit être administré à la patiente et à son partenaire. Si les symptômes réapparaissent et si la culture révèle un micro-organisme sensible aux médicaments utilisés pendant le traitement antibiotique de 3 j ou si on suspecte une pyélonéphrite, un cycle de 14 j de TMP/SMX ou de fluoroquinolone sera administré comme pour une pyélonéphrite.

Syndrome urétral aigu

Le syndrome urétral aigu avec pyurie est traité par la doxycycline 100 mg po bid pendant 7 à 10 j ou TMP/SMX 160/800 mg po bid pendant 3 j. Si ni la pyurie ni la bactériurie ne sont présentes, les antibiotiques ne sont pas indiqués. Un cycle d'antalgiques urinaires peut être approprié.

Bactériurie asymptomatique

Normalement, la bactériurie asymptomatique du diabétique, de la personne âgée ou du porteur chronique d'une sonde vésicale à demeure ne doit pas être traitée. Cependant, la bactériurie asymptomatique chez la femme enceinte est activement recherchée et soignée comme une infection urinaire symptomatique, bien que de nombreux antibiotiques ne soient pas utilisables. Les β-lactamines po, les sulfamides et la nitrofurantoïne sont considérés comme sûrs au début de la grossesse, mais les sulfamides doivent être évités vers le terme du fait de leur rôle possible dans la survenue de l'ictère nucléaire.

Le traitement peut également être indiqué en cas d'infection urinaire asymptomatique chez les patients neutropéniques, les patients qui ont subi récemment une transplantation rénale, les malades pour chez qui des manœuvres des voies urinaires sont prévues (après l'ablation d'une sonde vésicale qui a été en place pendant > 1 sem), les jeunes enfants souffrant de reflux vésico-urétéral macroscopique et les patients qui présentent de fréquents symptômes d'infection urinaire par des calculs de struvite (phosphoamoniacomagnésiens) qui ne peuvent être enlevés. Le traitement consiste en une antibiothérapie adaptée (basée sur les résultats de la culture) pendant 3 à 14 j ou en un traitement curatif à prolongé en cas de troubles obstructifs incurables (p. ex., calculs, reflux).

Pyélonéphrite aiguë

Le traitement ambulatoire par des antibiotiques oraux est possible si le patient suit les conseils de son médecin et est immunocompétent, n'a pas de nausées ou de vomissements, de signes de déplétion volémique ou de septicémie. Le traitement typique est de 14 j de TMP/SMX 160/800 mg po bid ou la ciprofloxacine 500 mg po bid. Dans les autres situations, le patient doit être hospitalisé et traité par voie parentérale, en fonction de la sensibilité des souches les plus fréquemment isolées. Les molécules les plus utilisées sont l'ampicilline avec la gentamicine, TMP/SMX et une fluoroquinolone et les céphalosporines à large spectre (p. ex., ceftriaxone). L'aztréonam, l'association β-lactamine/inhibiteur de/β-lactamase (ampicilline/sulbactam, ticarcilline/acide clavulanique, pipéracilline/tazobactam), et imipénème/cilastatine sont généralement réservés au patient présentant des pyélonéphrites plus compliquées (p. ex., obstruction, calculs, bactéries résistantes, infections nosocomiales) ou en cas de manœuvre instrumentale récente des voies urinaires. Si le traitement parentéral est nécessaire, il doit être continué jusqu'à la défervescence thermique et l'apparition d'autres signes cliniques d'amélioration. Chez > 80% des patients, les symptômes s'améliorent en 72 h. Le traitement oral peut ensuite être débuté et le patient peut sortir et continuer son traitement pendant 14 j. Pour les cas compliqués, une antibiothérapie prolongée peut être requise, de même qu'un traitement urologique étiologique des anomalies anatomiques.

Quand la pyélonéphrite est diagnostiquée pendant la grossesse, l'hospitalisation est nécessaire pour un traitement parentéral avec une β-lactamine associée ou non à un aminoside.

Prévention

Chez la femme qui a 3épisodes d'infection urinaire/an, il est conseillé d'uriner juste après chaque rapport sexuel et d'éviter l'utilisation de diaphragme. La consommation de jus de canneberge (50 mL de jus concentré ou environ 300 mL de jus/j) réduit la pyurie et la bactériurie. L'augmentation de l'apport total de liquide peut également être bénéfique.

En cas d’échec de ces techniques, des petites doses orales d’antibiotiques réduisent grandement l’incidence des récidives d’infection urinaire, p. ex., TMP/SMX 40/200 mg 1 fois/j ou 3 fois/sem, nitrofurantoïne (macrocristaux) ou 50 ou 100 mg 1 fois/j, ou une fluoroquinolone (p. ex., ciprofloxacine, norfloxacine, ofloxacine, loméfloxacine, énoxacine). L’utilisation à long terme de la nitrofurantoïne augmente le risque d’effets indésirables et est contre-indiquée en cas d’insuffisance rénale. L’administration post-coïtale de TMP/SMX ou d’une fluoroquinolone peut être efficace. Si l'infection urinaire récidive après 6 mois de traitement, la prophylaxie peut être réintroduite pendant 2 ou 3 ans.

Du fait d'un risque potentiel pour le fœtus, les patientes sous fluoroquinolones doivent également prendre une contraception efficace. Certains antibiotiques (macrolides, tétracyclines, rifampicine, métronidazole, pénicillines TMP/SMX) affectent l'efficacité des contraceptifs oraux par interruption du cycle entérohépatique des œstrogènes ou par l'induction du métabolisme hépatique des œstrogènes. La femme sous contraceptifs oraux doit utiliser des contraceptifs de barrière pendant la prise de ces antibiotiques.

Chez la femme enceinte, la prévention efficace des infections urinaires repose sur les mêmes mesures que celles utilisées chez les autres femmes. Les patientes cibles de cette prévention sont celles qui ont présenté une pyélonéphrite aiguë pendant la grossesse, les patientes ayant présenté > 1 épisode (malgré le traitement) d'infection urinaire ou une bactériurie pendant la grossesse et les patientes qui doivent suivre une prophylaxie à cause d'infections urinaires récurrentes avant la grossesse.

L'antibioprophylaxie chez la femme ménopausée est la même que celle décrite précédemment. En outre, les œstrogènes par voie topique réduisent de manière importante l'incidence des infections urinaires récidivantes chez les patientes qui présentent une vaginite atrophique ou urétrite atrophique.

Infections bactériennes des voies urinaires chez les patients porteurs de sondes vésicales

Les patients qui ont une sonde vésicale sont prédisposés à la bactériurie et aux infections urinaires. Les symptômes peuvent être vagues ou suggérer un sepsis. Le diagnostic repose sur la présence ou l'absence de symptômes. Les examens complémentaires comprennent un ECBU après que le cathéter ait été retiré et remplacé par un nouveau drainage. Les mesures préventives les plus efficaces sont d'éviter un sondage inutile et de retirer les cathéters dès que possible.

Les bactéries peuvent pénétrer la vessie lors de l'insertion du cathéter, par la lumière du cathéter ou à partir de l'extérieur du cathéter. Un biofilm se développe autour de l'extérieur du cathéter et sur l'urothélium. Les bactéries pénètrent dans ce biofilm, qui les protège de la circulation mécanique de l'urine, des défenses de l'hôte et des antibiotiques, rendant difficile l'élimination des bactéries. Même en aseptisant avec soin le cathéter, le risque de développer une bactériurie significative tous les jours où le cathéter est à demeure est de 3 à 10%. Parmi les patients qui développent une bactériurie, 10 à 25% développent des symptômes d’infection urinaire. Plus rarement, des symptômes de sepsis apparaissent. Les facteurs de risque d'infection urinaire comprennent notamment la durée du sondage, le sexe féminin, le diabète sucré, les actes d'ouverture du système clos et les fautes d'asepsie. Le sondage vésical peut également prédisposer aux infections urinaires mycosiques ( Infections mycosiques des voies urinaires).

Une infection urinaire peut également se développer chez la femme les jours suivant le retrait d'un cathéter.

Symptomatologie

Les patients qui présentent une infection urinaire qui ont des cathéters à demeure peuvent ne pas avoir de symptômes typiques d'infection urinaire. Les symptômes des infections urinaires basses chez les patients qui ont des sondes à demeure peuvent être provoqués par l’obstruction de la sonde à demeure, l'apparition de calculs de la vessie et des infections périurinaires. Les symptômes de pyélonéphrite aiguë ou chronique peuvent également se développer sans les symptômes typiques urinaires. Les patients peuvent avoir des symptômes non spécifiques tels que malaise, fièvre, douleur de l'hypochondre, anorexie et un sepsis avec fièvre, état mental altéré, PA diminuée et une tachypnée.

Diagnostic

  • L'ECBU en cas de symptômes ou de risque élevé de sepsis

Les tests ne sont effectués que chez les patients symptomatiques parce que le traitement de la bactériurie asymptomatique n'est pas recommandé sauf chez les patients qui courent un haut risque de sepsis, tels que les patients qui présentent une granulocytopénie, les patients transplantés prenant des immunosuppresseurs, les femmes enceintes et les patients subissant une chirurgie urologique. Les tests diagnostiques comprennent un ECBU. Si une bactériémie est suspectée, les hémocultures sont effectuées. L'urine pour l'ECBU doit être recueillie par une piqûre d'aiguille directement sur le cathéter avec une technique aseptique, de sorte que la contamination de l'échantillon soit réduite au minimum. Une pyurie est évocatrice d'une bactériurie mais pas nécessairement prédictive de symptômes d'infection urinaire ou de bactériémie. Le traitement des pyuries sur sonde est décidé en fonction de la clinique.

En cas d'ablation d'une sonde urinaire chez la femme, un ECBU doit être pratiqué dans les 48 h indépendamment du fait que les symptômes surviennent ou non.

Traitement

  • Antibiotiques

Le traitement comprend des antibiotiques et des mesures de support. Un cycle de 14 j de fluoroquinolone constitue un bon choix empirique selon les schémas locaux de résistance. Le choix des antibiotiques doit être modifié en fonction des résultats de la culture d'urine ou des hémocultures et de l'antibiogramme. Les femmes et les hommes asymptomatiques chez qui on a enlevé récemment un cathéter qui présente une infection urinaire diagnostiquée par l’ECBU doivent être traités en fonction des résultats de la culture.

Prévention

Les mesures préventives les plus efficaces sont d'éviter la pose d'un cathéter et le retrait des cathéters dès que possible. L’optimisation des techniques aseptiques et maintenir un système de drainage fermé réduit également les risques. Le remplacement périodique systématique du cathéter n'est pas recommandé. L'utilisation systématique d'antibiotiques à titre prophylactique est controversée: les fluoroquinolones peuvent légèrement diminuer la bactériurie et les infections urinaires symptomatiques, bien que ce résultat ne soit pas fermement établi. Une étude récente a montré une diminution des infections des voies urinaires lorsque l'on utilise des cathéters imprégnés de nitrofurazone chez les patients victimes de traumatisme. Cependant, la plupart des patients qui présentent une bactériurie ne développent pas de symptômes et une bactériurie se développe presque inévitablement lorsque les antibiotiques sont arrêtés.

Pyélonéphrite chronique

(Néphrite tubulo-interstitielle chronique infectieuse)

La pyélonéphrite chronique est une infection à pyogène chronique du rein qui ne se manifeste presque exclusivement que chez le patient présentant des anomalies anatomiques importantes. Les symptômes sont de la fièvre, un malaise et une douleur de la fosse lombaire. Le diagnostic repose sur l'analyse d'urine, la culture bactériologique et l'imagerie. Le traitement repose sur les antibiotiques et la correction de tous les troubles structurels.

Le reflux d'urine infectée dans le bassinet est le mécanisme habituel. Les causes sont une uropathie obstructive, des calculs de struvite (phosphoamoniacomagnésiens) et, le plus souvent, un reflux vésico-urétéral.

Histologiquement on trouve une atrophie et une déformation calicielle associée à une cicatrice parenchymateuse en regard. La maladie peut évoluer vers l'insuffisance rénale. La pyélonéphrite chronique est responsable de près de 2 à 3% des néphropathies terminales. Les patients qui présentent une pyélonéphrite chronique peuvent avoir des foyers résiduels d'infection qui peut prédisposer à une bactériémie ou, chez les patients transplantés rénaux, ensemencer l'appareil urinaire et les reins transplantés.

La pyélonéphrite xantogranulomateuse est une variante rare qui est habituellement observée chez la femme d’âge moyen ayant des antécédents infections urinaires récurrentes. C'est une des complications de l'obstruction des voies urinaires par un calcul rénal et elle est habituellement associée à Proteus une infection. Le rein est augmenté de volume et il existe souvent une sclérose périrénale et des adhérences aux structures rétropéritonéales adjacentes. La maladie est presque toujours unilatérale et semble être une réponse inflammatoire anormale à l'infection. Des cellules géantes, des macrophages chargés de lipides et des emboles de cholestérol produisent une couleur jaune au tissu infecté. La maladie peut également survenir chez l'enfant.

Symptomatologie

La symptomatologie est souvent vague et contradictoire. Certains patients ont de la fièvre, des douleurs de l'hypochondre ou abdominales, un malaise ou une anorexie. Dans la pyélonéphrite xanthogranulomateuse, on peut habituellement palper une masse rénale unilatérale.

Diagnostic

  • ECBU

  • Imagerie

La pyélonéphrite chronique est suspectée en cas d'antécédents d'infections urinaires récidivantes et de pyélonéphrite aiguë. Cependant, la plupart des patients, sauf chez l'enfant ayant un reflux vésico-urétéral, n'ont pas ces antécédents. Parfois, le diagnostic est suspecté parce que les signes typiques sont découverts fortuitement lors d'un examen d'imagerie. Cependant, comme les symptômes sont souvent vagues et non spécifiques, cela peut ne pas évoquer de diagnostic.

On pratique habituellement un ECBU et des examens d'imagerie. À l'analyse chimique des urines, la protéinurie est absente, minime ou intermittente, même quand la cicatrice rénale est à une phase très avancée. Le sédiment urinaire est habituellement peu abondant, mais on y retrouve des cellules épithéliales rénales, des cylindres granuleux et parfois des cylindres de GB. Lorsque les deux reins sont atteints, des anomalies dans la capacité des reins à concentrer les urines et une acidose hyperchlorémique peuvent survenir avant l'apparition d'une urémie importante. L'ECBU peut être stérile ou positif pour des micro-organismes Gram négatifs.

On pratique habituellement initialement une imagerie par échographie ou TDM hélicoïdale. La caractéristique de la pyélonéphrite chronique (habituellement avec reflux ou obstruction) sur l’imagerie est habituellement une cicatrice grande, profonde, segmentaire, grossière corticale qui s'étend habituellement à un ou plusieurs calices rénaux. Le pôle supérieur est le site d'infection le plus fréquent. Initialement, le cortex rénal est atteint et le parenchyme rénal s'amincit. Le tissu rénal peut s'hypertrophier localement avec une augmentation de volume segmentaire en cas de pyélonéphrite chronique. Une dilatation urétérale peut être présente, elle reflète les anomalies induites par un reflux chronique sévère. Des modifications similaires peuvent survenir en cas de TB des voies urinaires ( Tuberculose extrapulmonaire : Tuberculose génito-urinaire). Les autres examens ne sont pas effectués systématiquement.

Dans la pyélonéphrite xanthogranulomateuse, l'ECBU indique la présence d'une infection, mais ce sont les rx qui confirmeront le diagnostic. La TDM élimine les carcinomes rénaux et les autres lésions et sera souvent préférée à l'UIV. Les anomalies des examens sanguins sont non spécifiques associées à une anémie et une perturbation modérée du bilan hépatique.

Pronostic

L'évolution d'une pyélonéphrite chronique est extrêmement variable, mais la maladie progresse habituellement très lentement. La plupart des patients ont une fonction rénale normale 20 ans après l'apparition de la maladie. Les poussées fréquentes de pyélonéphrite aiguë, bien que contrôlées, détériorent généralement davantage l'architecture du rein et la fonction rénale. L'obstruction chronique prédispose à la pyélonéphrite ou la pérennise et entraîne une augmentation de la pression du bassinet qui entraîne directement des lésions rénales.

Traitement

Lorsque l'obstruction ne peut pas être levée et que les récidives d'infection urinaire sont fréquentes, un traitement antibiotique au long cours (p. ex., TMP/SMX, triméthoprime, fluoroquinolone, nitrofurantoïne) est utile et peut être maintenu à vie. Les complications de l'insuffisance rénale ou l'HTA doivent être traitées spécifiquement.

Pour la pyélonéphrite xanthogranulomateuse, un cycle initial d'antibiotiques destiné à contrôler localement l'infection doit être administré, suivi d'une néphrectomie en bloc pour l'ablation de tous les tissus touchés et la fermeture des fistules.

Les patients subissant une transplantation rénale qui ont une pyélonéphrite chronique peuvent subir une néphrectomie avant la greffe.