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Syndrome du grêle court

Par Atenodoro R. Ruiz, Jr., MD, The Medical City, Pasig City, Metro-Manila, Philippines

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Le syndrome du grêle court correspond à une malabsorption résultant d'une résection étendue de l'intestin grêle (habituellement plus des deux tiers de la longueur de l'intestin grêle). Les symptômes dépendent de la longueur et du fonctionnement de l'intestin grêle restant, mais la diarrhée peut être sévère et des carences nutritionnelles sont fréquentes. Le traitement associe la prise de petits repas, les antidiarrhéiques et parfois une nutrition parentérale totale ou une transplantation intestinale.

La maladie de Crohn, l'infarctus mésentérique, l'entérite radique, les tumeurs malignes, le volvulus et les anomalies congénitales sont les causes les plus fréquentes de résection étendue du grêle.

Le jéjunum étant le site de digestion et d'absorption principal de la plupart des nutriments, une résection jéjunale aboutit à la réduction de la surface d'absorption et réduit significativement l'absorption des nutriments. En réponse, l'iléon s'adapte par augmentation de la longueur et de la fonction d'absorption de ses villosités, induisant une amélioration progressive de l'absorption des nutriments.

L'iléon est le site d'absorption de la vitamine B12 et des acides biliaires. Une diarrhée sévère et une malabsorption surviennent lorsque > 100 cm d'iléon sont réséqués. Cependant, il n'existe aucune adaptation compensatrice du jéjunum restant (contrairement à celle de l'iléon dans la résection du jéjunum). Par conséquent, une malabsorption des graisses, des vitamines liposolubles et de la vitamine B12 apparaît. En outre, les acides biliaires non absorbés dans le côlon entraînent une diarrhée sécrétoire. La préservation du côlon peut réduire significativement les pertes d'eau et d'électrolytes. La résection de l'iléon terminal et de la valvule iléocæcale peut favoriser une pullulation bactérienne.

Traitement

  • Nutrition parentérale totale

  • Finalement alimentation orale, si le jéjunum restant est > 100 cm

  • Antidiarrhéiques, cholestyramine, inhibiteurs de la pompe à protons, supplémentation en vitamines

Dans les suites postopératoires immédiates, la diarrhée est généralement sévère, avec pertes électrolytiques importantes. Le patient nécessite généralement une nutrition parentérale totale et une surveillance intensive de l'équilibre hydroélectrolytique (dont Ca et Mg). Une solution iso-osmotique de Na et de glucose (similaire à la solution de réhydratation orale de l'OMS, Réhydratation orale : Solutions) est progressivement introduite en phase post-opératoire dès que le patient est dans un état stable et que le débit fécal est < 2 L/j.

Les patients qui ont subi une résection étendue du grêle (< 100 cm de jéjunum restant) et ceux qui présentent des pertes d'eau et d'électrolytes en excès requièrent une nutrition parentérale totale à vie.

Les patients dont le jéjunum restant est > 100 cm peuvent être correctement alimentés per os. Les lipides et protéines de l'alimentation sont habituellement bien tolérés, contrairement aux glucides, qui induisent une charge osmotique importante. Les petits repas réduisent la charge osmotique. Idéalement, les lipides doivent représenter 40% des calories.

Les patients qui présentent une diarrhée postprandiale doivent prendre des antidiarrhéiques (p. ex., lopéramide) 1 h avant les repas. La cholestyramine 2 à 4 g prise au moment des repas réduit la diarrhée associée à la malabsorption des acides biliaires provoquée par une résection iléale. Des injections mensuelles IM de vitamine B12 doivent être administrées chez les patients présentant une carence documentée. La plupart des patients doivent prendre des suppléments vitaminiques, du Ca et du Mg.

La sécrétion acide gastrique peut être augmentée, ce qui peut inhiber les enzymes pancréatiques; ainsi, on administre à la plupart des patients des anti-H2 ou des inhibiteurs de la pompe à protons.

Une greffe de l'intestin grêle est recommandée chez les patients qui ne sont pas candidats à une nutrition parentérale totale au long cours et chez lesquels on n'observe pas d'adaptation intestinale.

Points clés

  • La résection ou une perte étendues de l'intestin grêle peuvent causer une diarrhée et une malabsorption significatives.

  • Les patients qui ont < 1 m du jéjunum ont besoins d'une nutrition parentérale totale permanente; les patients qui ont > 1 m de jéjunum peuvent survivre avec de petits repas riches en graisses et en protéines et pauvres en glucides.

  • Antidiarrhéiques, cholestyramine, inhibiteurs de la pompe à protons, et supplémentation en vitamines