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Maladie de Crohn

(Maladie de Crohn; entérite régionale; iléite ou iléocolite granulomateuse)

Par Aaron E. Walfish, MD, Beth Israel Medical Center;Mount Sinai Medical Center ; David B. Sachar, MD, Mount Sinai School of Medicine;The Mount Sinai Hospital

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La maladie de Crohn est une maladie inflammatoire transmurale chronique, affectant habituellement l'iléon distal et le côlon, mais pouvant survenir à un niveau quelconque du tube digestif.

  • Les symptômes comprennent une diarrhée et des douleurs abdominales; des abcès, des fistules internes et externes et une occlusion intestinale peuvent se produire, de même que des symptômes extraintestinaux, notamment une arthrite.

  • Le diagnostic repose sur l'imagerie.

  • Le traitement repose sur l'acide 5-aminosalicylique, les corticostéroïdes, les immunomodulateurs, les anticytokines, certains antibiotiques et souvent la chirurgie.

(V. aussi the American College of Gastroenterology’s practice guidelines for management of Crohn’s disease in adults.)

Physiopathologie de la maladie de Crohn

La maladie de Crohn débute par une inflammation et des abcès cryptiques, qui se transforment en petits ulcères focaux aphtoïdes. Ces lésions muqueuses peuvent évoluer en ulcérations longitudinales et transversales profondes avec un œdème muqueux entre les ulcérations, donnant à l'intestin un aspect pavimenteux caractéristique.

L'extension transmurale de l'inflammation entraîne un lymphœdème et un épaississement de la paroi intestinale et du mésentère. La graisse mésentérique s'étend de façon caractéristique sur la séreuse intestinale. Les ganglions mésentériques augmentent souvent de volume. Une inflammation étendue peut entraîner une hypertrophie de la musculaire muqueuse, une sclérose et la formation d'une sténose, pouvant aboutir à une occlusion intestinale. Les abcès sont fréquents et les fistules pénètrent souvent dans les structures voisines, comme d'autres segments du tube digestif, la vessie ou le psoas. Les fistules peuvent même s'étendre à la peau au niveau de la paroi antérieure de l'abdomen ou des flancs. Indépendamment de l’activité de la maladie intra-abdominale, les fistules et les abcès péri anaux surviennent dans 25 à 33% des cas; ces complications sont fréquemment les aspects les plus problématiques de la maladie de Crohn.

Des granulomes non caséeux peuvent être observés dans des ganglions, le péritoine, le foie et toutes les couches de la paroi intestinale. Bien qu'ils soient pathognomoniques lorsqu'ils sont présents, les granulomes ne sont pas observés chez environ la moitié des patients atteints de maladie de Crohn. Leur présence ne semble pas en relation avec l'évolution clinique.

Les segments pathologiques de l’intestin sont clairement séparés des parties saines adjacentes de l’intestin (appelées " lésions en saut "); d’où le nom d’entérite régionale.

  • Dans environ 35% des cas, la maladie de Crohn ne touche que l’iléon (iléite);

  • environ 45% des cas concernent l’iléon et le côlon (iléocolite), avec une prédilection pour la partie droite de celui-ci; et

  • environ 20% ne touchent que le côlon (colite granulomateuse), et habituellement la plus grande partie de celui-ci, en épargnant le rectum contrairement à la rectocolite hémorragique.

Parfois, l'intestin grêle est atteint dans sa totalité (jéjuno-iléite). Les atteintes de l'estomac, du duodénum ou de l'œsophage n'ont que rarement une traduction clinique, bien qu'une atteinte microscopique de la maladie soit souvent détectable dans l'antre gastrique, en particulier chez les patients les plus jeunes. En l'absence de traitement chirurgical, la maladie ne s'étend presque jamais dans des segments de l'intestin grêle non touchés au moment du diagnostic initial.

On observe une augmentation du risque de cancer dans les segments atteints de l'intestin grêle. Les patients qui ont une atteinte colique présentent un risque à long terme de cancer colorectal équivalent à celui observé dans la rectocolite hémorragique, à extension et durée de la maladie comparables.

La malabsorption chronique peut provoquer des carences nutritionnelles, notamment en vitamines D et B12.

Symptomatologie de la maladie de Crohn

La présentation initiale la plus fréquente de la maladie de Crohn est une

  • diarrhée chronique avec des douleurs abdominales, de la fièvre, une anorexie et une perte de poids

L'abdomen est douloureux et une masse ou une distension peuvent être palpables. Une hémorragie digestive basse brutale est inhabituelle sauf en cas de maladie isolée du côlon, qui peut se présenter comme une rectocolite hémorragique. Certains patients sont vus initialement avec un tableau d'abdomen aigu simulant une appendicite aiguë ou une occlusion intestinale. Près du 33% des patients ont une atteinte péri-anale (en particulier des fissures et des fistules), qui représente parfois la plainte principale ou même la forme de début de la maladie.

Chez l’enfant, les signes extra-intestinaux sont souvent prédominants par rapport aux signes intestinaux; une arthrite, une fièvre d'origine inconnue, une anémie ou un retard de croissance peuvent être les symptômes motivant la consultation alors que la douleur abdominale ou la diarrhée peuvent être absentes.

Lors de la récidive de la maladie, les symptômes varient. La douleur est le symptôme le plus fréquent et apparaît en cas de simple récidive ou de formation d'un abcès. Les patients qui présentent une poussée sévère ou un abcès ont souvent une douleur avec une défense abdominale, une douleur à la décompression, ainsi que des manifestations générales toxiques. Les zones sténosées peuvent entraîner une occlusion intestinale avec des douleurs à type de coliques, une distension abdominale, une constipation et des vomissements. Des adhérences secondaires à une intervention chirurgicale peuvent également entraîner une occlusion intestinale, qui débute rapidement, sans les prodromes de fièvre, de douleurs ou de malaise caractéristiques de l'obstruction due à une poussée de maladie de Crohn. Une fistule entérovésicale peut entraîner l'émission urinaire de bulles d'air (pneumaturie). Des fistules cutanées avec écoulement peuvent survenir. La perforation en péritoine libre est inhabituelle.

Cette maladie chronique entraîne des symptômes généraux variés, comme une fièvre, une perte de poids, une dénutrition et des manifestations extra-intestinales.

La classification de Vienne et la récente classification de Montréal modifiée caractérisent la maladie de Crohn en 3 phénotypes: (1) inflammatoire, qui évolue fréquemment après plusieurs années (2) vers un phénotype sténosant (3) ou un phénotype pénétrant ou fistulisé. Ces différentes présentations cliniques entraînent des conduites thérapeutiques différentes. Certaines études génétiques suggèrent l'existence d'une base moléculaire à cette classification.

Diagnostic de la maladie de Crohn

  • Rx barytée de l'estomac, de l'intestin grêle et du côlon

  • TDM abdominale (conventionnelle ou entéro-TDM)

  • Parfois, entérographie par résonance magnétique (IRM), endoscopie digestive haute et/ou coloscopie

La maladie de Crohn devra être suspectée chez tout patient présentant des symptômes occlusifs ou inflammatoires et, en l'absence de symptomatologie digestive particulière, en cas de fistules ou d'abcès péri anaux ou encore d'arthrite, d'érythème noueux, de fièvre, d'anémie ou (chez l'enfant) de retard de croissance inexpliqués. Des antécédents familiaux de maladie de Crohn renforcent la suspicion de cette maladie.

Une symptomatologie similaire (p. ex., douleurs abdominales, diarrhée) peut être causée par d'autres affections gastro-intestinales. Le diagnostic différentiel avec la rectocolite hémorragique peut être difficile chez les 20% de maladies de Crohn localisées au côlon. Cependant, le traitement étant similaire, cette distinction n'est capitale que lorsque la chirurgie ou un traitement expérimental sont envisagés.

Le patient présentant un abdomen aigu (initialement ou consécutivement à une rechute) doit avoir une rx abdominale sans préparation et une TDM abdominale. Ces examens peuvent montrer une occlusion, des abcès ou des fistules et d'autres causes possibles d'abdomen aigu (p. ex., appendicite). L'échographie peut mieux différencier une pathologie gynécologique chez une femme présentant une douleur abdominale basse ou pelvienne.

Si la présentation initiale est moins aiguë, des rx de la partie haute du tube digestif avec opacification de tout l'intestin grêle et des clichés centrés sur l'iléon terminal peuvent être préférées à la TDM conventionnelle. Cependant, de nouvelles techniques d'entérographie TDM ou IRM, combinant la TDM à haute résolution ou l'IRM avec ingestion de produit de contraste, constituent les procédures de choix dans certains centres. Ces examens d'imagerie permettent pratiquement le diagnostic si elles montrent des sténoses ou des fistules caractéristiques avec refoulement des anses intestinales. Si les résultats sont douteux, l'entéroclyse-TDM ou la vidéo-endoscopie par capsule peuvent montrer des ulcères superficiels aphtoïdes et linéaires. Le lavement baryté avec reflux de la baryte dans l'iléon terminal peut être utilisé si les symptômes semblent préférentiellement coliques (p. ex., diarrhée) et peut montrer une sténose iléale avec une paroi raide, irrégulière, rigide et nodulaire. Le diagnostic différentiel radiologique comprend le cancer du cæcum, le carcinoïde iléal, le lymphome, les vascularites systémiques, l'entérite radique, la tuberculose iléo-cæcale et l'amœbome.

Dans les cas atypiques (p. ex., diarrhée prédominante avec douleurs minimes), le bilan est similaire à celui en cas de suspicion de rectocolite hémorragique avec une coloscopie (comprenant des biopsies, des prélèvements à la recherche d'entéropathogènes, et, si possible, la visualisation de l'iléon terminal). L'endoscopie du tube digestif supérieur peut mettre en évidence une localisation gastroduodénale même en l'absence de symptômes digestifs hauts.

Des examens biologiques doivent être effectués pour dépister une anémie, une hypoalbuminémie et des troubles hydro-électrolytiques. Un bilan hépatique doit être pratiqué; une élévation des phosphatases alcalines et des taux de γ–glutamyl transpeptidase en cas d'atteinte colique étendue font évoquer une cholangite sclérosante primitive. Une hyperleucocytose ou une augmentation des taux des marqueurs inflammatoires de phase aiguë (p. ex., VS, protéine C réactive) ne sont pas spécifiques mais peuvent être utilisées de manière répétée pour surveiller l'activité de la maladie. Pour détecter les carences nutritionnelles, les taux de vitamine D et B12 doivent être vérifiés tous les 1 à 2 ans. Des dosages supplémentaires, tels que les taux de vitamines hydrosolubles (acide folique et niacine), de vitamines liposolubles (A, D, E et K), et de minéraux (zinc, sélénium et cuivre) peuvent être effectués lorsque des déficits sont suspectés. Un contrôle de la densité osseuse habituellement par absorptiométrie biphotonique par rayons X (DXA scan) doit être effectué en cas de maladie inflammatoire de l'intestin, qu'ils de sexe masculin ou féminin, ou jeunes ou vieux.

Des Ac anticytoplasme de neutrophiles (ANCA) sont présents chez 60 à 70% patients qui présentent une rectocolite hémorragique et chez seulement 5 à 20% des patients atteints de maladie de Crohn. Les Ac anti–Saccharomyces cerevisiae sont relativement spécifiques de la maladie de Crohn. Cependant, ces examens ne permettent pas de séparer les 2 maladies de façon fiable. Ils ont une valeur incertaine dans les cas de colite indéterminée et ne sont pas recommandés pour le diagnostic en routine. Des anticorps supplémentaires tels que les anti-OmpC et anti-CBir1 sont à présent disponibles, mais la valeur clinique de ces examens supplémentaires est incertaine.

Pronostic de la maladie de Crohn

La maladie de Crohn n'est que rarement guérie et est caractérisée par des poussées et des rémissions à répétition. Certains souffrent d'atteinte sévère avec des épisodes de douleurs fréquentes et invalidantes. Cependant, avec un traitement médical adapté, et chirurgical si nécessaire, la majorité des patients vivent normalement et s'adaptent à leur maladie.

La mortalité en rapport direct avec la maladie est très basse. Les cancers digestifs, comprenant les cancers du côlon et de l'intestin grêle, sont les causes principales des décès imputables à la maladie de Crohn.

Traitement de la maladie de Crohn

  • Lopéramide ou antispasmodiques pour soulager les symptômes

  • Acide 5-aminosalicylique (5-ASA) ou antibiotiques

  • Autres médicaments selon les symptômes et la sévérité

  • Parfois, intervention chirurgicale

Les détails du choix et de la posologie des médicaments sont décrits dans le traitement des maladies inflammatoires intestinales.

Mesures de prise en charge générale

Les crampes abdominales et la diarrhée peuvent être soulagées par l'administration orale de 2 à 4 mg de lopéramide ou des médicaments antispasmodiques jusqu'à 4 fois/j (idéalement avant les repas). Ce type de traitement symptomatique est sans risque, sauf dans les colites aiguës graves de la maladie de Crohn, qui peuvent évoluer vers un mégacôlon toxique, comme dans la rectocolite hémorragique.

Les mucilages hydrophiles (p. ex., préparations à base de psyllium ou de méthylcellulose) permettent parfois d'éviter les irritations anales en augmentant la consistance des selles. Les aliments riches en fibres doivent être évités en cas de sténose ou d'inflammation active du côlon.

Poussée légère à modérée

Cette catégorie comprend le patient ambulatoire qui tolère l'alimentation orale et n'a pas de signes toxiques, de défense abdominale, de masse ou d'obstruction.

5‑ASA (mésalazine) est fréquemment utilisé comme traitement de première intention, bien que ses résultats dans la maladie de l'intestin grêle soient au mieux modestes. Le pentasa est la formulation la plus efficace pour une maladie étendue du grêle proximal jusqu’à l’iléon terminal; l’asacol est efficace en cas de maladie iléale distale. Toutes les formulations sont grossièrement équivalentes dans la maladie de Crohn colique, bien qu'aucune des préparations les plus récentes ne puisse rivaliser avec la sulfasalazine en termes d'efficacité à doses équivalentes.

Les antibiotiques sont considérés comme un traitement de première intention par certains médecins ou peuvent être réservés au patient ne répondant pas à 4 semaines de 5‑ASA; leur utilisation est strictement empirique. Avec ces médicaments, de 8 à 16 semaines de traitement peuvent être nécessaires.

En cas de réponse, un traitement d'entretien sera prescrit.

Poussée modérée à sévère

Le patient qui n'a pas de fistules ou d'abcès mais qui a des douleurs importantes, de la fièvre ou des vomissements ou qui n'a pas réagi au traitement d'une poussée légère, demande des corticostéroïdes oraux ou parentéraux, suivant la gravité des symptômes et la fréquence des vomissements. La prednisone ou la prednisolone orale peuvent agir plus rapidement et plus constamment que le budésonide oral, mais ce dernier a moins d'effets indésirables et est considéré comme le corticostéroïde de choix dans de nombreux centres, en particulier en Europe.

Le patient qui ne répond pas à la corticothérapie ou celui chez qui la posologie ne peut être réduite, doit recevoir de l'azathioprine, de la 6-mercaptopurine ou parfois du méthotrexate. Certains préfèrent un agent anti-TNF (infliximab, adalumumab ou certolizumab pegol) comme traitement de 2e ligne après les corticostéroïdes, et même comme un traitement de première intention par rapport aux corticostéroïdes, mais son utilisation est contre-indiquée en cas d’infection active non contrôlée.

Une occlusion est traitée initialement par aspiration nasogastrique et apport hydroélectrolytique IV. Une occlusion due à la maladie de Crohn non compliquée doit se résoudre en quelques jours et ne nécessite donc pas de nutrition parentérale; une absence de réaction rapide est le signe d’une complication ou d'une autre étiologie et exige une intervention chirurgicale immédiate.

Maladie fulminante ou abcès

Le patient qui présente des manifestations toxiques, une fièvre élevée, des vomissements persistants, une douleur à la décompression, ou une masse palpable douloureuse doit être hospitalisé afin de recevoir un apport IV et des antibiotiques. Les abcès doivent être drainés par voie percutanée ou chirurgicale. Une corticothérapie IV doit être administrée mais uniquement lorsqu'une infection a été éliminée ou contrôlée. En cas d'absence de réponse à la corticothérapie et aux antibiotiques dans les 5 à 7 j, la chirurgie est habituellement indiquée.

Fistules

Les fistules sont initialement traitées par métronidazole et ciprofloxacine. Le patient qui ne répond pas en 3 à 4 semaines peut recevoir un immunomodulateur (p. ex., azathioprine, 6- mercaptopurine), avec ou sans protocole d'induction par infliximab pour une réponse plus rapide. Une thérapie anti-TNF (infliximab ou adalimumab) peut également être utilisée seule. La cyclosporine est une alternative, mais les fistules rechutent souvent après le traitement.

Des fistules péri anales complexes réfractaires peuvent nécessiter une colostomie de dérivation temporaire mais récidivent presque toujours après rétablissement du circuit digestif; la diversion fécale est donc plus à considérer comme un geste de préparation à une chirurgie définitive ou en appoint d'un traitement par infliximab ou adalimumab que comme le traitement principal.

Traitement d'entretien

Le patient qui n'a besoin que de 5-ASA ou d'un antibiotique pour obtenir la rémission peut poursuivre ce médicament. Le patient nécessitant un traitement par corticostéroïdes ou agents anti-TNF en phase aiguë demande typiquement de l'azathioprine, de la 6-mercaptopurine, du méthotrexate ou un traitement anti-TNF en entretien. De nombreux, sinon la plupart des patients, mis en rémission par un anti-TNF, auront besoin d'une augmentation de la dose ou d'un raccourcissement des intervalles de traitement au cours de l'année ou des deux années suivantes. Les corticostéroïdes systémiques ne sont ni sûrs ni efficaces en entretien à long terme, bien qu'il ait été démontré que le budésonide retardait les rechutes avec moins d'effets indésirables. Le patient qui répond au traitement anti-TNF en cas de maladie aiguë mais qui n'est pas en rémission sous antimétabolites peut rester en rémission avec des perfusions répétées d'anti-TNF.

La surveillance pendant la rémission repose sur la clinique et les examens sanguins et ne nécessite pas de rx ou de coloscopie systématique (autre que pour la recherche de la dysplasie effectuée régulièrement après 7 ou 8 ans d'évolution de la maladie).

Chirurgie

Bien que près de 70% des patients nécessitent en fin de compte une intervention chirurgicale, la chirurgie est souvent effectuée à contrecœur. Il vaut mieux la réserver aux cas d'occlusion intestinale récidivante ou d'abcès et fistules rebelles au traitement médical. La résection de l'intestin atteint peut améliorer les symptômes mais ne permet pas la guérison, car la maladie de Crohn est susceptible de récidiver même après la résection de toutes les lésions cliniquement apparentes. Le taux de récidive défini par la présence de lésions endoscopiques au niveau de l'anastomose est

  • > 70% à 1 an et

  • > 85% à 3 ans

Défini par les symptômes cliniques, le taux de récidive est d'environ

  • 25 à 30% à 3 ans

  • 40 à 50% à 5 ans

À la longue, une nouvelle intervention est nécessaire dans près de 50% des cas. Cependant, les taux de récidive semblent être réduits par une prophylaxie post-opératoire précoce par la 6-mercaptopurine ou l'azothioprine, le métronidazole ou l'infliximab. En outre, quand la chirurgie est effectuée avec de bonnes indications, presque tous les patients ont une amélioration de leur qualité de vie.

Le tabagisme augmente le risque de récidive, en particulier chez les femmes, le sevrage tabagique doit être encouragé.

Points clés

  • La maladie de Crohn affecte l'iléon et/ou le côlon mais épargne le rectum (qui est toujours affecté dans la rectocolite hémorragique).

  • Les parties de l'intestin malade sont clairement séparées des parties saines adjacentes de l’intestin (appelées lésions en saut).

  • Les symptômes consistent principalement en une diarrhée et des douleurs abdominales épisodiques; les hémorragies gastro-intestinales sont rares.

  • Les complications comprennent les abcès abdominaux et les fistules entérocutanées.

  • Traiter la maladie légère à modérée par de l'acide 5-aminosalicylique et/ou des antibiotiques (p. ex., métronidazole, ciprofloxacine, rifaximine).

  • Traiter les maladies graves par des corticostéroïdes et parfois des immunomodulateurs (p. ex., azathioprine) ou des agents anti-TNF (p. ex., infliximab, adalimumab).

  • Environ 70% des patients finissent pas avoir besoin d'une opération, typiquement en cas d'occlusion intestinale récidivante, d'abcès et fistules rebelles au traitement médical.

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