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Arthrite septique sur prothèse articulaire

Par Steven Schmitt, MD, Cleveland Clinic

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Les prothèses articulaires ont à risque d'infections aiguës ou chroniques, qui peuvent être mortelles.

Étiologie

Les infections sont plus fréquentes dans les prothèses articulaires que dans les articulations naturelles. Elles résultent souvent d'une inoculation préopératoire ou d'une bactériémie postopératoire résultant d'infection cutanée, de pneumonie, de traitement dentaire, de manœuvres invasives, d'infection urinaire ou éventuellement d'une chute.

Elles se développent dans l'année qui suit la chirurgie dans 2/3 des cas. Au cours des premiers mois après la chirurgie, les bactéries en cause sont Staphylococcus aureus dans 50% des cas, une flore polymicrobienne dans 35% des cas, une bactérie Gram négative dans 10% des cas et des anaérobies dans 5% des cas. Propionibacterium acnes est particulièrement fréquent dans les infections de prothèses articulaires de l'épaule et peut exiger une culture prolongée (jusqu'à 2 semaines) pour être détecté. Candida spp infecte les prothèses articulaires de < 5% des cas.

Symptomatologie

Il existe un antécédent de chute dans les 2 semaines précédant l’apparition des symptômes chez environ 25% des patients et de révision chirurgicale dans environ 20% des cas.

Certains des patients ont eu une infection post-opératoire de la plaie qui semblait se résoudre, une période de convalescence satisfaisante pendant plusieurs mois, avant que n'apparaisse une douleur articulaire persistante au repos et en charge.

La symptomatologie peut comporter une douleur, une tuméfaction et une limitation des mouvements; la température peut être normale.

Diagnostic

  • Critères cliniques, microbiologiques, anatomopathologiques et d'imagerie

Le diagnostic utilise souvent une association de critères cliniques, microbiologiques, pathologiques et d'imagerie. La mise en évidence d'un trajet fistuleux prenant son origine près de la prothèse peut également assurer le diagnostic d'infection.

On doit procéder à un examen du liquide synovial avec numération des cellules et mise en culture. Les rx peuvent montrer une subluxation de la prothèse ou une réaction périostée sans valeur diagnostique. La scintigraphie osseuse au Technétium-99m ou aux globules blancs marqués à l'indium est plus sensible que les rx sans préparation mais manque de spécificité durant la période post-opératoire immédiate. Enfin, des tissus périprothétiques recueillis chirurgicalement peuvent être mis en culture et analysés histologiquement.

Traitement

  • Arthrotomie avec débridement

  • Antibiothérapie prolongée par voie générale.

Le traitement doit être prolongé et comporte habituellement une arthrotomie pour extraire la prothèse et opérer l'ablation méticuleuse de tout le ciment, des abcès et des tissus dévitalisés. L'intervention est suivie par la révision immédiate de la prothèse ou la mise en place d'un espaceur imprégné d'antibiotique puis par la pose retardée (de 2 à 4 mois) d'une nouvelle prothèse utilisant un ciment imprégné d'antibiotique.

Une antibiothérapie systémique à long terme est utilisée dans les deux cas; un traitement empirique est initié après qu'une culture peropératoire aura été pratiquée qui associe généralement une couverture des micro-organismes gram-positifs résistants à la méthicilline (p. ex., vancomycine 1 g IV q 12 h) et des micro-organismes aérobies Gram négatifs (p. ex., pipéracilline/tazobactam 3,375 g IV q 6 h ou ceftazidime 2 g IV q 8 h) qui sera révisé en fonction des résultats de la culture et de l'antibiogramme.

L’infection réapparaît sur 38% des prothèses réimplantées, qu’elles soient réimplantées immédiatement ou après un délai.

Si un patient ne peut pas affronter la chirurgie, on peut essayer de le traiter par antibiothérapie seule. L’exérèse sans remplacement prothétique avec ou sans arthrodèse est réservée généralement aux patients présentant des infections incontrôlables et une réserve osseuse insuffisante.

Prévention

En l'absence d'autres indications (p. ex., valvulopathie), le fait que les patients porteurs d'une prothèse articulaire aient besoin d'antibiothérapie prophylactique avant des procédures telles que des soins dentaires ou une instrumentation urologique n'a pas été mis en évidence. Des recommandations détaillées sont disponibles sur www.aaos.org et www.idsociety.org.

Dans de nombreux centres, les patients sont examinés à la recherche d'une colonisation par S. aureus en utilisant des cultures nasales. Les porteurs sont décolonisés par une pommade à la mupirocine avant une chirurgie pour prothèse articulaire.