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Revue générale des vascularites

Par Carmen E. Gota, MD, Cleveland Clinic Foundation

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Les vascularites correspondent à une inflammation des vaisseaux sanguins, qui s'accompagne souvent d'ischémie, de nécrose et d'inflammation des organes. Tous les vaisseaux sanguins (artères, artérioles, veines, veinules ou capillaires) peuvent être touchés par la vasculite. Les manifestations cliniques de la vascularite spécifique varient selon la taille et l'emplacement des vaisseaux concernés et le degré de dysfonctionnement et d'inflammation des organes.

Étiologie

On différencie les vascularites primitives (ou primaires) et les vascularites secondaires. Au cours des vascularites primitives, on ne connaît pas la cause exacte de la réaction inflammatoire de la paroi des vaisseaux sanguins. Les vascularites secondaires peuvent être causées par une infection, un médicament ou une toxine, ou peuvent survenir chez un sujet atteint d'une autre maladie systémique inflammatoire ou d'un cancer.

Physiopathologie

La description histologique d'un vaisseau sanguin affecté doit comprendre les informations suivantes:

  • Une description des lésions de la paroi vasculaire (p. ex., le type et l'emplacement de l'infiltrat inflammatoire, l'étendue et le type de lésions, la présence ou l'absence de nécrose fibrinoïde)

  • Une description des lésions en voie de guérison ou des séquelles (p. ex., hypertrophie intimale, fibrose)

Certaines autres caractéristiques (p. ex., type cellulaire prédominant de l'infiltrat inflammatoire, localisation de l'inflammation dans la paroi du vaisseau) aideront aussi à poser le diagnostic précis du type de vascularite concerné (v. Caractéristiques histologiques utiles au diagnostic de vascularite). Par exemple, la présence en abondance de polynucléaires témoigne du caractère aigu des lésions; alors que les infiltrats chroniques sont plus souvent de type lymphocytaire.

L'inflammation peut être segmentaire ou impliquer la totalité du vaisseau, de manière plus diffuse et homogène. L'intensité et la distribution des infiltrats cellulaires, de la nécrose ou de lésions cicatricielles peuvent varier en fonction de la tunique des vaisseaux (intima, média ou adventice). L'inflammation de la média des artères musculaires lisses tend à détruire la limitante élastique interne.

Le terme de vascularite leucocytoclasique est souvent utilisé par les anatomopathologistes pour décrire une vascularite des petits vaisseaux. Cela correspond en fait à la présence dans et autour de la paroi des vaisseaux de petits fragments nucléaires (débris nucléaires) provenant de cellules inflammatoires. L'inflammation est transmurale et non granulomateuse. Les polynucléaires prédominent au début au sein de l’infiltrat inflammatoire; plus tard, ce sont les lymphocytes. L'inflammation de la paroi vasculaire est ensuite souvent remplacée par de la fibrose avec hypertrophie de l'intima. Une hypertrophie intimale ou la formation secondaire locale d'un thrombus peuvent réduire la lumière du vaisseau et causer une ischémie ou une nécrose des tissus.

Caractéristiques histologiques utiles au diagnostic de vascularite

Signes

Diagnostics possibles

Infiltrat inflammatoire granulomateux sans nécrose, avec prédominance de lymphocytes, macrophages, et cellules géantes multinucléées

Artérite à cellules géantes

Vascularite primitive du SNC (certains types)

Artérite de Takayasu

Nécrose fibrinoïde vasculaire de la paroi du vaisseau avec infiltrat mixte, composé de diverses combinaisons de cellules mononucléées et de lymphocytes

Granulomatose éosinophile avec polyangéite (précédemment nommée syndrome de Churg-Strauss)

Granulomatose avec polyangéite (précédemment nommée maladie de Wegener)

Vascularites à complexes immuns

Polyangéïte microscopique

Périartérite noueuse

RA

Dépôts d'IgA*

Vascularite à immunoglobulines A (anciennement appelée purpura d'Henoch-Schönlein)

Absence complète ou peu d'immunoglobulines et dépôt de complément dans les parois des vaisseaux*,†

granulomatose éosinophile avec polyangéite

GPA

Polyangéïte microscopique

*Ces aspects sont détectés par immunofluorescence.

Ces aspects expliquent le nom de vascularite pauci-immunitaire.

Classification

Les vascularites peuvent être classées selon la taille des principaux vaisseaux atteints. Cependant, il existe souvent un chevauchement (v. Classification des vascularites).

Classification des vascularites

Taille des vaisseaux atteints

Troubles

Symptomatologie

Gros calibre

Syndrome de Behçet

Artérite à cellules géantes

Pseudo-polyarthrite rhizomélique

Artérite de Takayasu

Claudication de membre

Asymétrie des mesures de la PA ou asymétrie/absence des pouls artériels des membres

Symptômes ischémiques du SNC (p. ex., accidents vasculaires cérébraux)

Moyen calibre

Vascularite cutanée

Périartérite noueuse

Symptômes d'infarctus des tissus des organes touchés, tels que

  • Muscles: myalgies

  • Nerfs: multinévrite

  • Tube digestif: ischémie mésentérique

  • Reins: HTA d'apparition récente

  • Peau: ulcères, nodules, et livédo

Petit calibre

Granulomatose éosinophile avec polyangéite (anciennement appelée syndrome de Churg-Strauss)

Vascularite cryoglobulinémique

Granulomatose avec polyangéite (anciennement maladie de Wegener)

Vascularite à immunoglobulines A (anciennement appelée purpura rhumatoïde)

Polyangéïte microscopique

Vascularite cutanée des petits vaisseaux

Symptômes d'infarctus tissulaire au niveau des organes touchés similaires à ceux des vascularites des vaisseaux de moyen calibre, à l'exception des lésions cutanées davantage susceptibles d'être purpuriques

Symptomatologie

Les symptômes sont déterminés par le type d'organes et la taille des vaisseaux atteints (v. Classification des vascularites).

Indépendamment de la taille des vaisseaux atteints, les patients peuvent présenter initialement une symptomatologie en rapport avec l'inflammation systémique (p. ex., fièvre, sueurs nocturnes, fatigue, anorexie, perte de poids, arthralgies, arthrites). Certaines manifestations peuvent mettre la vie en danger ou causer des destructions d'organes majeurs et doivent donc être traitées en urgence. Ces manifestations graves comprennent les hémorragies alvéolaires, la glomérulonéphrite rapidement progressive, les ischémies mésentériques, et la perte de la vue par ischémie en cas d'artérite à cellules géantes. Les vasculitides de petite taille et de taille moyenne se manifestent souvent par des lésions cutanées comme le purpura palpable, l'urticaire, les ulcères, un livédo reticularis et des nodules.

Diagnostic

  • Bilan clinique

  • Examens biologiques de base pour détecter une inflammation ou un dysfonctionnement des organes (p. ex., NFS, VS ou protéine C réactive, ainsi qu’une mesure des taux de protéines totales et d’albumine, des AST et ALAT, de l'urée et de la créatinine et une analyse d'urine)

  • Examens biologiques pour diagnostiquer le type de vascularite (p. ex. Ac anti-cytoplasme de neutrophiles [ANCA])

  • Examens biologiques et imagerie qui déterminent la cause de vascularite et évaluent l'importance de l'atteinte des autres organes

  • Biopsie

Une vascularite systémique doit être suspectée en cas de:

  • Signes ou symptômes évocateurs de vascularite (p. ex., céphalées temporales et claudication de la mâchoire suggérant une artérite à cellules géantes)

  • Manifestations ischémiques (p. ex., accident vasculaire cérébral ischémique, claudication des membres, ischémie mésentérique) non expliquées par les facteurs de risque d'athérosclérose du patient

  • Une combinaison de signes en rapport avec des atteintes de plusieurs organes est compatible avec un diagnostic de vascularite (p. ex., HTA, myalgies), en particulier lorsque des signes de maladies systémiques sont présents

Les vascularites primitives sont diagnostiquées sur des symptômes caractéristiques, de signes cliniques, de résultats d'examens de laboratoire compatibles, et après exclusion des autres causes (c.-à-d., vascularites secondaires). Un examen histologique est effectué chaque fois que possible, il peut indiquer un diagnostic précis (v. Caractéristiques histologiques utiles au diagnostic de vascularite).

Des examens de laboratoire de routine sont effectués en premier. La plupart des résultats ne sont pas spécifiques, mais peuvent permettre d'étayer le diagnostic. Les tests comprennent généralement une NFS, la mesure de la VS ou de la protéine C réactive, de l'albumine et des protéines sériques totales, ASAT et ALAT. Souvent, les patients présentent initialement une VS ou une protéine C réactive élevées, une anémie liée à l'inflammation chronique, un taux de plaquettes élevé, et parfois des taux d'albumine bas. Une analyse d'urine doit être effectuée de façon systématique à la recherche d'une microhématurie, avec cylindres de globules rouges, et de protéinurie afin de détecter une atteinte rénale. La créatininémie doit être vérifiée et surveillée. Une leucopénie et une thrombopénie ne sont pas typiques de la vascularite et suggèrent un autre diagnostic.

La détection des ANCA peut soutenir le diagnostic de granulomatose avec polyangéite (anciennement appelée maladie de Wegener), la granulomatose éosinophiles avec polyangéite (granulomatose éosinophile avec polyangéite, anciennement connue comme le syndrome de Churg-Strauss), ou la polyangéite microscopique (parfois appelé collectivement vascularites associées aux ANCA). Les tests standards de détection des ANCA comprennent l'immunofluorescence et la technique ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay). En immunofluorescence sur des polynucléaires neutrophiles fixés à l'éthanol, les ANCA sont dits cytoplasmiques (cANCA) ou périnucléaires (pANCA). Puis un test ELISA permet de vérifier la présence d'Ac spécifiques contre les principaux auto-Ag: protéinase-3 (PR3), qui donne habituellement un aspect de type c-ANCA en immunofluorescence, ou à la myéloperoxydase (MPO), qui produit un aspect p-ANCA en immunofluorescence sur les polynucléaires neutrophiles fixés à l'éthanol. Les vascularites à ANCA étant rares, les tests ANCA ne doivent être effectués que lorsque la probabilité prétest de vascularite associée aux ANCA est au minimum modérément élevée.

D'autres tests de laboratoire utiles comprennent les tests sérologiques de l'hépatite B et C, l'électrophorèse des protéines sériques et urinaires, le pannel de dosage des anticorps antinucléaires et des antigènes anti-nucléaires extractibles, pour rechercher la présence de cryoglobulines, et la mesure des taux du complément pour diagnostiquer une vascularite virale, une vascularite cryoglobulinémique, des troubles lymphoprolifératifs ou une vascularite secondaire à d'autres maladies auto-immunes.

La réalisation d'autres tests est fonction des signes cliniques présents. Si indiqué par les signes cliniques, une rx thorax doit être effectuée à la recherche d'infiltrats, mais une TDM du thorax à haute résolution sans injection de produit de contraste peut être nécessaire pour identifier des signes plus discrets, y compris de petits nodules ou des petites lésions excavées. Des infiltrats diffus bilatéraux peuvent correspondre à une hémorragie alvéolaire, qui nécessite un diagnostic et un traitement urgents. D'autres examens d'imagerie peuvent être indiqués, selon les données cliniques. Par exemple, un examen d'angio-IRM des gros vaisseaux sanguins et de l'aorte peut être utile pour le diagnostic et le suivi, lorsque ces vaisseaux sont affectés. Si les symptômes évoquent une multinévrite, une électromyographie peut être utile.

Les vascularites sont des pathologies rares dont le traitement peut avoir des effets indésirables graves; il est donc préférable d’avoir une certitude diagnostique à l’aide d’une biopsie d’un tissu ou organe atteint, quand c'est possible. Les signes cliniques orientent vers le site potentiel de la biopsie. Les résultats de la biopsie sont plus susceptibles d'être positifs si elle est effectuée sur des poumons, de la peau et des tissus rénaux affectés. Les biopsies à l'aveugle des organes sans manifestation clinique ou signe biologique d'implication ont une faible probabilité de fournir des résultats positifs.

Traitement

  • Induction de la rémission en cas de vascularite mettant en danger la vie ou l'organe par des corticostéroïdes associés à du cyclophosphamide ou à du rituximab

  • Induction de rémission des vascularites moins sévères avec des corticostéroïdes et un immunosuppresseur moins puissant (p. ex., méthotrexate, azathioprine, mycophénolate mofétil) ou rituximab

  • Maintien de la rémission par du méthotrexate, de l'azathioprine, ou du rituximab, plus réduction des corticostéroïdes

Le traitement doit évidemment être adapté au type précis de vascularite concernée et à sa sévérité clinique. Le traitement des vascularites secondaires est avant tout celui de leur cause (p. ex., traitement d'une infection, d'un cancer, arrêt d'un médicament).

Le traitement des vascularites primitives vise à induire puis à maintenir la rémission. La rémission est induite par l'utilisation d'immunosuppresseurs cytotoxiques et de corticostéroïdes à forte dose, habituellement pour 3 à 6 mois, jusqu'à obtention de la rémission ou du moins une réduction suffisante de l'activité de la maladie. Il est difficile de prédire la durée de la rémission qui peut dépendre du type de vascularite. Dans le cas de nombreux patients, le maintien de la rémission exige la poursuite du traitement immunosuppresseur avec ou sans de faibles doses de corticostéroïdes. Au cours de cette période, l'objectif est d'éliminer les corticostéroïdes ou de réduire leur dose et d'utiliser des immunosuppresseurs moins puissants (et moins toxiques) aussi longtemps que nécessaire.

Traitement d'induction

Dans le cas moins graves de vascularite, de plus faibles doses de corticostéroïdes ou des immunosuppresseurs moins puissants (p. ex., méthotrexate, azathioprine, mycophénolate mofétil) ou le rituximab peuvent être envisagés.

Le traitement des vascularites graves, d'évolution rapide et mettant en jeu le pronostic vital ou un organe majeur (p. ex., une hémorragie alvéolaire, une glomérulonéphrite rapidement progressive ou une ischémie mésentérique) est une urgence médicale nécessitant une hospitalisation et une mise en route immédiate. Le traitement consiste habituellement en l'administration de:

  • Corticostéroïdes: de fortes doses initiales de corticostéroïdes sont souvent utilisées (souvent appelées bolus de corticostéroïdes). Il est possible d'utiliser la méthylprednisolone 15 mg/kg ou 1 g IV 1 fois/j pendant 3 j consécutifs, puis prednisone ou méthylprednisolone 1 mg/kg po 1 fois/j pendant environ 4 semaines. La dose est ensuite réduite progressivement, selon la tolérance, habituellement de 10 mg chaque sem jusqu’à obtenir une dose de 40 mg/j, puis de 5 mg q 2 semaines jusqu’à un pallier à 20 mg/j, puis de 2,5 mg q 2 semaines jusqu’à la dose de 10 mg/j et enfin de 1 mg chaque mois jusqu’à l’arrêt du traitement. Ce schéma de décroissance est évidemment adapté si nécessaire, notamment si le patient ne s'améliore pas ou rechute.

  • Cyclophosphamide: une dose de 2 mg/kg po 1 fois/j est habituellement recommandé pendant au moins 3 mois ou jusqu'à la rémission. La numération des globules blancs doit être étroitement surveillée et la dose doit être ajustée s'il apparaît une leucopénie. (Le taux de globules blancs doit rester > 3500/µL.) Moins souvent, on administre un protocole de dose plus élevé de cyclophosphamide IV de 0,5 à 1 g/m2 à des intervalles de 2 à 4 semaines. La dose doit être réduite en cas d'insuffisance rénale significative et les taux de globules blancs doivent être régulièrement surveillés. Les patients qui prennent du cyclophosphamide doivent également recevoir un traitement préventif contre l'infection à Pneumocystis jirovecii.

  • Mesna: le mesna est mélangé avec du cyclophsphamide IV pour qu'il se lie à l'acroléine, un produit de dégradation du cyclophosphamide qui est toxique pour l'épithélium de la vessie et peut induire une cystite hémorragique et parfois un carcinome transitionnel de la vessie. La prise à long terme de cyclophosphamide augmente le risque de cancer de la vessie. Un milligramme de mesna est ajouté pour chaque milligramme de cyclophosphamide. Une hématurie, en particulier sans cylindre, doit alarmer et inciter à consulter pour effectuer un bilan urologique, afin de dépister précocement une cystite hémorragique ou un cancer de la vessie si l'exposition au cyclophosphamide a été prolongée. Une cystoscopie et une imagerie rénale doivent être effectuées pour exclure un cancer.

  • Rituximab: le rituximab, un anticorps monoclonal anti-CD20 qui réduit le nombre de cellules B, et a été montré induire des rémissions de graves vascularites associées aux ANCA de manière non inférieure au cyclophosphamide. Le rituximab est administré à la dose de 375 mg/m2 IV 1 fois/semaine pendant 4 semaines. Un autre protocole de traitement largement utilisé consiste en deux perfusions de 1000 mg, à 2 semaines d'intervalle.

Traitement de maintien de la rémission

Les corticostéroïdes sont progressivement arrêtés ou réduit à la dose minimale nécessaire pour maintenir la rémission clinique. Habituellement, le méthotrexate hebdomadaire (avec de l'acide folique) ou l'azathioprine sont prescrits en relais du cyclophosphamide en entretien parce que ces médicaments ont moins d'effets indésirables. Le ritumixab administré périodiquement par voie IV peut également être utilisé pour maintenir la rémission. La durée de ce traitement varie d'une à plusieurs années en fonction du patient, du diagnostic spécifique et de la propension à la rechute. Les patients qui ont présenté plusieurs rechutes peuvent avoir besoin de continuer à vie leurs traitements immunosuppresseurs.

L'utilisation à long terme des corticostéroïdes peut toutefois causer de sérieux effets indésirables. Chez les patients sous corticostéroïdes, une supplémentation en Ca et vitamine D ainsi que des bisphosphonates peuvent être administrés pour prévenir ou minimiser l’ostéoporose; la densité osseuse doit être surveillée.

Points clés

  • La vascularite peut être un trouble primaire ou secondaire à d'autres causes.

  • Les manifestations cliniques peuvent être systémiques et/ou spécifiques d'un organe, en fonction de la façon dont les vaisseaux sont affectés.

  • La vascularite tend à affecter les vaisseaux de petite ou moyenne taille, chacun impliquant certains organes.

  • Effectuer des examens sanguins, une imagerie et une biopsie tissulaire selon les indications afin de déterminer la cause de la vascularite (dont des troubles tels qu'un cancer et des infections) et l'importance de l'atteinte organique.

  • Traiter par des corticostéroïdes et des immunosuppresseurs

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