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Revue générale de la douleur

Par John Markman, MD, Department of Neurosurgery and Neurology ; Sri Kamesh Narasimhan, PhD, University of Rochester

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La douleur est le motif de consultation le plus fréquent. La douleur a des composantes sensitive et psychologique et est généralement classée comme aiguë ou chronique. La douleur aiguë est fréquemment associée à une anxiété et à une hyperactivité du système nerveux sympathique (p. ex., tachycardie, augmentation de la fréquence respiratoire et de la PA, transpiration et mydriase). La douleur chronique ne s'accompagne pas d'hyperactivité du système sympathique, mais peut être associée à des signes végétatifs (p. ex., fatigue, baisse de la libido, perte d'appétit) et à une humeur dépressive. La tolérance à la douleur varie considérablement d'un sujet à l'autre.

Physiopathologie

La douleur aiguë, qui survient habituellement en réponse à une lésion tissulaire, résulte de l'activation des récepteurs périphériques de la douleur et de fibres nerveuses sensitives spécifiques A delta et C (nocicepteurs).

La douleur chronique ( Douleur chronique) liée à une atteinte tissulaire prolongée peut être provoquée par l'activation persistante de ces fibres. Cependant, la gravité des lésions tissulaires ne prédit pas toujours la gravité de la douleur chronique ou aiguë. La douleur chronique peut également résulter d'une lésion ou d'un dysfonctionnement du système nerveux central ou périphérique (qui provoque une douleur neuropathique, Douleur neuropathique).

La douleur nociceptive peut être somatique ou viscérale. Les récepteurs de la douleur somatique sont localisés dans la peau, les tissus sous-cutanés, les aponévroses, les autres tissus conjonctifs, le périoste, la table interne et les capsules articulaires. La stimulation de ces récepteurs provoque habituellement une douleur focale, vive ou sourde mais une sensation de brûlure n'est pas rare si la peau ou les tissus sous-cutanés sont touchés. Les récepteurs de la douleur viscérale se trouvent dans la plupart des viscères et du tissu conjonctif environnant. La douleur viscérale due à l'obstruction d'un organe creux est mal localisée, profonde ou est à type de crampes et peut être ressentie dans des régions cutanées distantes. La douleur viscérale due à une lésion des enveloppes des organes ou d'autres tissus conjonctifs profonds peut être plus localisée et aiguë.

Les facteurs psychologiques modulent l'intensité de la douleur à un degré très variable. Les pensées et les émotions jouent un rôle important dans la perception de la douleur. De nombreux patients qui souffrent de douleurs chroniques ont également une détresse psychologique, en particulier une dépression et une anxiété. Certains syndromes psychiatriques (p. ex., certains troubles à symptômes somatiques, Trouble somatoforme) étant définis par des douleurs auto-déclarées, les patients souffrant de douleurs mal expliquées sont souvent considérés comme souffrant d'un trouble psychiatrique et sont donc privés des soins appropriés.

La douleur affecte plusieurs domaines cognitifs dont l'attention, la mémoire, la concentration, et le contenu de la pensée, éventuellement en exigeant des ressources cognitives.

De nombreux syndromes douloureux sont multifactoriels. Par exemple, une lombalgie chronique et la plupart des douleurs cancéreuses ont une composante nociceptive au premier plan, mais peuvent également impliquer des douleurs neuropathiques (dues à des lésions nerveuses).

Transmission et modulation de la douleur

Les fibres de la douleur entrent dans la moelle épinière au niveau des ganglions radiculaires dorsaux, et font synapse dans la corne dorsale. Puis, les fibres passent de l'autre côté et remontent par les cordons latéraux jusqu'au thalamus, puis jusqu'au cortex cérébral.

La stimulation répétitive (p. ex., en cas d'affection douloureuse prolongée) peut sensibiliser les neurones de la corne dorsale de la moelle épinière, de sorte qu'un stimulus périphérique de moindre intensité provoque une douleur (phénomène d'hypersensibilité à la douleur provoqué par des stimulations répétées à une certaine fréquence). Les nerfs périphériques et les nerfs à d'autres niveaux du SNC peuvent également être sensibilisés par des modifications synaptiques à long terme dans les zones réceptrices corticales (remodelage), entretenant ainsi une perception exagérée de la douleur.

Les substances libérées en cas de souffrance tissulaire, dont celles impliquées dans la cascade inflammatoire, peuvent exciter les récepteurs nociceptifs périphériques. Ces substances comprennent les peptides vasoactifs (p. ex., le calcitonin gene-related protein, la substance P, la neurokinine A) et d'autres médiateurs (p. ex., prostaglandine E2, sérotonine, bradykinine, adrénaline).

Le signal de la douleur est modulé en plusieurs points à la fois au niveau segmentaire et par les voies descendantes par de nombreux médiateurs neurochimiques, dont les endorphines (p. ex., l'enképhaline) et les monoamines (p. ex., la sérotonine, la noradrénaline). Ces médiateurs interagissent selon un schéma encore mal connu afin d'augmenter, de prolonger, de raccourcir ou de réduire la perception de et la réponse à la douleur. Ils servent d'intermédiaire dans l'action bénéfique des médicaments agissant sur le SNC (p. ex., opiacés, antidépresseurs, anticonvulsivants, stabilisateurs de membrane) qui interagissent avec des récepteurs spécifiques et neurochimiques dans le traitement de la douleur chronique.

Les facteurs psychologiques sont d'importants modulateurs. Ils ne jouent pas que sur la façon dont le patient évoque la douleur (p. ex., stoïquement, avec irritation, ou en se plaignant) et sur leur comportement en réponse à cette dernière (p. ex., s'ils grimacent ou non), mais ils génèrent également un flux nerveux qui module la neurotransmission le long des voies de la douleur. La réaction psychologique à une douleur prolongée interagit avec d'autres facteurs du SNC pour induire des modifications à long terme de la perception douloureuse.

Bases de gériatrie

Chez les personnes âgées, les causes les plus fréquentes de douleur sont les troubles musculosquelettiques. Cependant, la douleur est souvent chronique et multifactorielle et les causes peuvent ne pas être claires.

AINS

Le risque d'ulcère et d'hémorragie gastro-intestinale due aux AINS chez les sujets de > 65 ans est 3 à 4 fois plus élevé que chez les sujets d'âge moyen. Le risque dépend de la posologie et de la durée de traitement. Les patients âgés à haut risque d’effets indésirables gastro-intestinaux peuvent tirer profit de la prise concomitante de médicaments cytoprotecteurs (habituellement, un inhibiteur de la pompe à protons; parfois, le misoprostol, une prostaglandine).

Le risque nouvellement reconnu de la toxicité cardiovasculaire, probablement lié aux inhibiteurs non sélectifs de COX-1 et COX-2 et aux inhibiteurs sélectifs COX-2 (coxibs), concerne particulièrement les personnes âgées, qui sont plus susceptibles de présenter des facteurs de risque cardiovasculaire (p. ex., des antécédents d'infarctus du myocarde ou de maladie cérébrovasculaire ou d'artériopathie périphérique).

Les AINS non sélectifs et sélectifs peuvent altérer la fonction rénale et provoquer une rétention hydrosodée; ils doivent être utilisés avec précaution chez les personnes âgées, en particulier chez celles qui présentent un trouble hépatique ou rénal, une insuffisance cardiaque ou une hypovolémie. Rarement, les AINS provoquent des troubles cognitifs et de la personnalité chez les personnes âgées. L'indométhacine est plus génératrice de confusion mentale chez les personnes âgées que d'autres AINS et doit être évitée.

Le risque d'intoxication grave étant plus élevé chez les sujets âgés, de faibles doses d'AINS doivent être utilisées, avec si possible des traitements courts ou des fenêtres thérapeutiques pour confirmer l'efficacité. Les AINS sont les plus susceptibles de soulager la douleur générée par une inflammation. Le naproxen peut être préféré, car il semble avoir moins d'effets indésirables cardiovasculaires que les autres AINS couramment prescrits.

Opiacés

Chez les personnes âgées, les opiacés ont une plus longue demi-vie et peut être un plus grand effet antalgique que chez les patients plus jeunes. Chez le patient âgé souffrant de douleurs chroniques, l'utilisation à court terme des opiacés semble réduire la douleur et améliorer le fonctionnement physique, mais elle peut nuire à la fonction mentale. La constipation et la rétention urinaire dues aux opiacés tendent à être plus problématiques chez la personne âgée. Le risque de fracture durant les 2 premières semaines de traitement est plus élevé avec les opiacés qu'avec les AINS chez les personnes âgées.

Par rapport à d'autres opiacés, la buprénorphine transdermique, un agoniste/antagoniste des opiacés, présente un profil de risque:bénéfice plus favorable chez les patients âgés insuffisants rénaux.