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Perte de mémoire

Par Michael C. Levin, MD, Saskatchewan Multiple Sclerosis Clinical Research Chair and Professor of Neurology and Anatomy-Cell Biology;Adjunct Professor of Neurology, College of Medicine, University of Saskatchewan;University of Tennessee Health Science Center

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La perte de mémoire est une anomalie fréquente dans le cadre des soins de médecine générale. Elle est particulièrement fréquente chez les sujets âgés, mais aussi peut être signalée chez des sujets plus jeunes. Parfois, les membres de la famille et non le patient signalent une perte de mémoire (généralement chez une personne âgée, souvent en cas de démence).

Les médecins et les patients sont souvent préoccupés par le fait que la perte de mémoire indiquerait une démence imminente. Cette inquiétude est fondée sur l'idée fréquente que le premier signe de la démence est généralement une perte de mémoire. Cependant, la plupart des pertes de mémoire ne correspondent pas à un début de démence.

Les plaintes les plus fréquentes et les plus précoces de perte de mémoire impliquent habituellement

  • Des difficultés à se rappeler des noms et de l'emplacement des clés de voiture ou d'autres articles fréquemment utilisés

A mesure que la perte de mémoire devient plus sévère, les sujets peuvent ne pas se rappeler de payer les factures ou d'aller aux rendez-vous. Les sujets atteints de graves pertes de mémoire peuvent avoir des défaillances dangereuses, comme oublier d'éteindre un poêle, de verrouiller la maison au moment de la quitter, ou de s'occuper d'un nourrisson ou d'un enfant qu'ils sont censés surveiller. D'autres symptômes (p. ex., la dépression, la confusion, changement de personnalité, difficulté dans les activités de la vie quotidienne) peuvent être présents en fonction de la cause de la perte de mémoire.

Étiologie

Les causes les plus fréquentes de perte de mémoire (Caractéristiques des causes habituelles des pertes de mémoire) sont

  • Troubles de la mémoire liés à l'âge (les plus fréquents)

  • Troubles cognitifs modérés

  • Démence

  • Dépression

Les troubles de la mémoire liés à l'âge correspondent à l'évolution défavorable de la mémoire qui se produit avec le vieillissement. Chez les sujets qui ont ce trouble, il faut plus de temps pour former de nouveaux souvenirs (p. ex., le nom d'un nouveau voisin, un nouveau mot de passe de l'ordinateur) et apprendre de nouvelles informations et tâches complexes (p. ex., procédures de travail, programmes informatiques). Les modifications de la mémoire liés à l'âge conduisent à des pertes de mémoire occasionnelles (p. ex., égarer les clés de sa voiture) ou à de l'embarras. Cependant, l'état cognitif n'est pas affectée. Si on leur donne suffisamment de temps pour réfléchir et répondre à des questions, les patients qui ont des troubles de la mémoire liés à l'âge peuvent habituellement répondre, indiquant que la mémoire et les fonctions cognitives sont intactes.

Les patients qui ont un déficit cognitif léger ont une perte de mémoire réelle, plutôt qu'une récupération parfois lente d'une mémoire de stockage relativement préservée chez les contrôles appariés pat âge. La déficience cognitive légère tend à affecter initialement la mémoire à court terme (également appelée épisodique). Les patients ont des difficultés à se souvenir de conversations récentes, de l'emplacement d'objets couramment utilisés, et des rendez-vous. Cependant, la mémoire des événements à distance est généralement intacte, tout comme l'attention (également appelée mémoire de travail; les patients peuvent répéter des listes d'articles et faire des calculs simples). La définition de la déficience cognitive légère est en constante évolution; la déficience cognitive légère est à présent parfois définie comme une insuffisance de la mémoire et/ou d'autres fonctions cognitives qui ne sont pas suffisamment graves pour affecter les fonctions quotidiennes. Jusqu’à 50% des patients qui présentent un déclin cognitif léger développent une démence dans les 3 ans.

Les patients qui ont une démence ont des pertes de mémoire plus des signes de dysfonctionnement cognitif et comportemental. Par exemple, ils peuvent avoir des difficultés à trouver des mots et/ou à nommer des objets (aphasie), à faire des activités motrices déjà apprises (apraxie), ou planification et organisation des tâches quotidiennes, comme les repas, faire les courses, et payer des factures (fonctions exécutives dégradées). Leur personnalité peut se modifier; p. ex., ils peuvent devenir anormalement irritables, anxieux, agités, et/ou inflexibles.

La dépression est fréquente chez les patients qui présentent une démence. Cependant, la dépression elle-même peut provoquer une perte de mémoire qui simule la démence (pseudodémence). Ces patients présentent généralement d'autres caractéristiques de la dépression.

La confusion mentale est un état aigu, qui peut être causé par une infection grave, un médicament (effet indésirable), ou l'arrêt d'un médicament. Les patients qui sont confus ont des troubles de la mémoire, mais la principale raison pour laquelle ils consultent est habituellement liée à des modifications globales graves de l'état mental et à un dysfonctionnement cognitif, pas du fait des pertes de mémoire.

Caractéristiques des causes habituelles des pertes de mémoire

Cause

Signes évocateurs

Procédure diagnostique

Troubles de la mémoire liés à l'âge

Oubli occasionnel (p. ex., des noms ou emplacement des clés de la voiture), mais aucune autre altération de la mémoire

Fonctions cognitives normales

Bilan clinique

Troubles cognitifs modérés

Troubles de la mémoire

Fonctionnement quotidien non affecté

Autres aspects de la cognition intacte

Bilan clinique

Parfois, tests neuropsychiatriques

Démence

Troubles de la mémoire

Fonctionnement dans la vie quotidienne affecté (p. ex., trouver son chemin dans son quartier ou effectuer des tâches habituelles au travail)

Dégradation d'au moins un autre aspect de la cognition:

  • Raisonnement et gestion des tâches complexes diminué (fonction exécutive) et manque de jugement (p. ex., être incapable de gérer un compte bancaire, prendre de mauvaises décisions financières)

  • Aphasie (troubles du langage) qui provoque des difficultés à trouver les mots et/ou à nommer les objets

  • Dysfonction visuospatiale (p. ex., incapacité à reconnaître les visages ou les objets courants)

  • Modifications de la personnalité et des comportements (p. ex., suspicion, anxiété, agitation)

Bilan clinique

Parfois, tests neuropsychiatriques

Dépression

Perte de mémoire souvent corrélée avec la sévérité des troubles de l'humeur

Parfois, troubles du sommeil, perte d'appétit, ralentissement psychomoteur

Souvent présente en cas de démence, de déficience cognitive légère, ou d'altérations de la mémoire liées à l'âge

Bilan clinique

Consommation de médicaments (p. ex., d'anticholinergiques, d'antidépresseurs, d'opiacés, de médicaments psychoactifs, ou de sédatifs)

Utilisation du médicament en cause

Souvent début récent d'un traitement médicamenteux, augmentation de la dose de médicament ou ralentissement de la clairance du médicament (p. ex., causée par la diminution de la fonction rénale ou hépatique)

Typiquement un essai d'arrêt ou de changement du médicament responsable présumé

Bilan

La plus haute priorité est

  • Pour identifier la confusion, qui nécessite un traitement rapide

L'évaluation se concentre ensuite sur l'identification des quelques cas de déficience cognitive légère et de démence précoce par rapport au plus grand nombre qui a des modifications de la mémoire liées à l'âge ou des oublis normaux.

Une évaluation de la démence nécessite généralement plus de 20 à 30 min fréquemment consacrées à une consultation en cabinet.

Anamnèse

L'anamnèse doit, si possible, être étudiée sur le patient et les membres de sa famille séparément. Les patients qui ont un déficit cognitif peuvent ne pas être en mesure de fournir, une anamnèse détaillée et précise, et des membres de la famille peuvent ne pas se sentir libres de fournir une anamnèse sincère si le patient écoute.

L'anamnèse de la maladie actuelle doit comprendre une description des types spécifiques de perte de mémoire (p. ex., oublier des mots ou des noms, se perdre) et de leur début, gravité et progression. Le clinicien doit déterminer combien de symptômes affectent le fonctionnement quotidien, au travail et à la maison. Les signes associés importants comprennent des troubles du langage, de l'alimentation, du sommeil et de l'humeur.

La revue des systèmes doit rechercher les symptômes neurologiques qui peuvent suggérer un type de démence spécifique, comme les symptômes suivants:

La recherche des antécédents médicaux doit porter sur les troubles connus et une histoire complète de l'utilisation de médicaments sous prescription et en vente libre.

L'anamnèse familiale et sociale doit comprendre le niveau de référence de l'intelligence, de l'éducation, de l'emploi et du fonctionnement social du patient. Les antécédents d'abus de substances ou l'abus actuel sont notés. Les antécédents familiaux de démence ou de déficience cognitive légère précoce sont recherchés.

Examen clinique

En plus d'un examen général, un examen neurologique complet est pratiqué, par des tests mentaux détaillés.

Le test du statut psychique évalue les éléments suivants et on demande au patient d'exécuter certaines tâches:

  • Orientation (donner leur nom, la date, et leur emplacement)

  • L'attention et la concentration (p. ex., répéter une liste de mots, faire des calculs simples, épeler le mot «monde» à l'envers)

  • La mémoire à court terme (p. ex., répéter une liste de 3 ou 4 points après 5, 10, et 30 min)

  • Langue (p. ex., nommer des objets fréquents)

  • Praxies et fonctions exécutives (p. ex., suivre une commande en plusieurs étapes)

  • Praxies de construction (p. ex., copier un dessin ou dessiner une horloge)

Différentes échelles peuvent être utilisées pour tester ces composantes. La façon la plus courante de tester ces composants repose sur le Mini-Mental Status Examination, qui peut être effectué en environ 7 min.

Signes d'alarme

Les signes suivants doivent alerter:

  • Fonctionnement quotidien dégradé

  • Perte d'attention ou altération de la conscience

  • Symptômes de dépression (p. ex., perte d'appétit, ralentissement psychomoteur, idéation suicidaire)

Interprétation des signes

Une perte de mémoire réelle et des altérations des fonctions quotidiennes et d'autres fonctions cognitives permettent de différencier les modification de la mémoire liées à l'âge, d'un déficit cognitif léger et d'une démence.

Des troubles de l'humeur sont présents chez les patients souffrant de dépression, mais ils sont également fréquents en cas de démence ou de déficience cognitive légère. Ainsi, différencier la dépression de démence peut être difficile jusqu'à ce que la perte de mémoire devienne plus grave ou à moins que d'autres déficits neurologiques (p. ex., aphasie, agnosie, apraxie) soient évidents.

L'inattention permet de différencier la confusion de la démence précoce. Chez la plupart des patients souffrant de confusion, la perte de mémoire est le symptôme de présentation. Néanmoins, une confusion doit être exclue avant qu'un diagnostic de démence soit porté.

Un indice particulièrement utile est de savoir comment le patient a consulté. Si c'est le patient qui est à l'initiative du bilan médical en raison de préoccupations concernant sa mémoire, une modification de la mémoire liée à l'âge est probablement en cause. Si un membre de la famille initie l'évaluation médicale d'un patient qui est moins préoccupé par la perte de mémoire que sa famille, la démence est beaucoup plus probable que lorsque c'est le patient qui initie l'évaluation.

Examens complémentaires

Le diagnostic est principalement clinique. Cependant, tout examen de l'état mental est affecté par l'intelligence et la formation du patient et la précision est limitée. Par exemple, les patients qui ont des niveaux d'éducation élevés peuvent avoir des scores faussement élevés, et ceux qui ont des niveaux d'éducation plus bas peuvent avoir des scores faussement bas.

Si le diagnostic est incertain, des tests neuropsychologiques plus précis et formels peuvent être effectués; les résultats ont une précision diagnostique supérieure.

Si un médicament est la cause suspectée, le médicament peut être arrêté ou un autre médicament substitué dans le cadre d'un test diagnostique.

Le traitement des patients apparemment dépressifs peut faciliter la différenciation entre la dépression et le déficit cognitif léger.

Si les patients présentent des anomalies neurologiques (p. ex., faiblesse, démarche altérée, mouvements involontaires), une IRM ou une TDM sont nécessaires.

Pour la plupart des patients, le dosage de la vitamine B12 sérique et les tests thyroïdiens sont nécessaires pour exclure une carence en vitamine B12 et des troubles thyroïdiens, qui sont des causes réversibles de troubles de la mémoire.

En cas de confusion ou de démence, dees examens supplémentaire doivent être effectués pour déterminer la cause.

Traitement

Les patients qui ont des modifications de la mémoire liés à l'âge doivent être rassurés. Certaines mesures généralement saines sont souvent recommandées pour maintenir la fonction et peut-être diminuer le risque de démence.

Les patients qui présentent une dépression sont traités par des médicaments et/ou une psychothérapie.

Les patients qui ont des troubles de mémoire et des signes de dépression doivent être traités par des antidépresseurs non anticholinergiques, de préférence des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine. La perte de mémoire tend à se résoudre à mesure que la dépression disparaît.

Le syndrome confusionnel est traité en corrigeant la maladie sous-jacente.

Rarement, la démence est réversible avec un traitement spécifique (p. ex., une supplémentation en vitamine B12, le traitement substitutif par l'hormone thyroïdienne, une dérivation en cas d'hydrocéphalie à pression normale).

D'autres patients présentant des pertes de mémoire sont traités de manière symptomatique.

Mesures générales

Voici les recommandations destinées aux patients qui sont préoccupés par la perte de mémoire:

  • Exercice régulier

  • Un régime alimentaire sain avec beaucoup de fruits et légumes

  • Un temps de sommeil suffisant

  • Ne pas fumer

  • La consommation d'alcool doit être modérée

  • Participer à des activités sociales et intellectuellement stimulantes

  • Examens cliniques réguliers

  • Prise en charge du stress

  • Prévention des lésions de la tête

Ces mesures, associées à un contrôle de la pression artérielle, du taux de cholestérol et de la glycémie, ont également tendance à réduire les risques cardiovasculaires. Certaines données suggèrent que ces mesures peuvent réduire le risque de démence, mais cet effet n'a pas été prouvé.

Certains experts recommandent d'apprendre de nouvelles choses (p. ex., une nouvelle langue, un nouvel instrument de musique), de faire des exercices mentaux (p. ex., mémoriser des listes; faire des puzzles de mots, jouer aux échecs, au bridge, ou à d'autres jeux de stratégie), lire, travailler sur ordinateur, ou faire de l'artisanat (p. ex., tricot, courtepointe). Ces activités peuvent permettre de maintenir ou améliorer la fonction cognitive, peut-être parce qu'elles renforcent les connexions neuronales et encouragent de nouvelles connexions.

Sécurité du malade

Les ergothérapeutes et les physiothérapeutes peuvent évaluer la sécurité du domicile des patients handicapés dans le but de prévenir les chutes et autres accidents. Des mesures de protection (p. ex., cacher les couteaux, débrancher le four, confisquer la voiture ou les clés de la voiture) peuvent être nécessaires. Certains États exigent que les médecins informent le Department of Motor Vehicles de l'état de démence de certains patients. Si les patients s'égarent, des systèmes de suivi avec alarme peuvent être installés, ou un signalement peut-être effectué auprès des autorités. L'information est disponible auprès de l'Alzheimer's Association (Safe Return program).

Finalement, une assistance (p. ex., personnel de ménage, aides à domicile) ou un changement d'environnement (maison sans escaliers, résidence médicalisée, établissement avec soins infirmiers) peuvent être indiqués.

Mesures environnementales

Des mesures environnementales peuvent aider les patients atteints de démence.

Les patients qui ont une démence fonctionnent généralement mieux dans un environnement familier, avec un renforcement fréquent de l'orientation (par de grands calendriers et horloges), un environnement lumineux et gai, et une routine régulière. La salle doit contenir des stimuli sensoriels (p. ex., radio, télévision, éclairage de nuit).

En institution, le personnel médical peut porter de grands badges et se présenter répétitivement. Les modifications de l'environnement, des routines ou des personnes doivent être expliquées précisément et simplement aux patients, en omettant les informations accessoires.

Des visites fréquentes des membres du personnel et de personnes familières encouragent les patients à rester sociables. Les activités peuvent être utiles; elles doivent être divertissantes et procurer une certaine stimulation, mais ne doivent pas offrir trop de choix ou de défis. Les exercices pour améliorer l'équilibre et maintenir le tonus cardiovasculaire peuvent également réduire l'agitation, améliorer le sommeil, et de gérer le comportement. Les thérapies musicales et les thérapies occupationnelles aident au maintien de la motricité fine et fournissent des stimulations non verbales. La thérapie de groupe (p. ex., thérapie de réminiscence, activités de socialisation) permet de maintenir les compétences en conversation et en relations interpersonnelles.

Médicaments

La réduction ou l'éviction des médicaments qui ont des effets sur le SNC améliore souvent la cognition. Les médicaments anticholinergiques et sédatifs, qui tendent à aggraver la démence, doivent être évités.

Les inhibiteurs de la cholinestérase donépézil, rivastigmine et galantamine améliorent quelque peu la cognition dans la maladie d'Alzheimer ou la démence à corps de Lewy et peuvent parfois être utiles dans d'autres formes de démence. La mémantine, un antagoniste de la NMDA (N-méthyl-d-aspartate), peut être utilisée dans les cas de démence modérée à sévère.

Le donépézil peut apporter une amélioration temporaire de la mémoire en cas de déficit cognitif léger, mais le bénéfice semble modeste. Aucun autre médicament n'est recommandé pour améliorer la cognition ou la mémoire en cas de déficience cognitive légère.

Médicaments utilisés pour traiter la maladie d'Alzheimer et parfois d'autres formes de démence

Nom du médicament

Dose initiale

Dose maximale

Commentaires

Donépézil

5 mg 1 fois/jour

23 mg 1 fois/jour

Généralement bien toléré mais peut provoquer des nausées ou une diarrhée

Galantamine

4 mg bid

À libération prolongée: 8 mg 1 fois/jour le matin

12 mg bid

À libération prolongée: 24 mg 1 fois/jour le matin

Serait plus bénéfique sur les symptômes comportementaux que d'autres médicaments

Module les récepteurs nicotiniques et semble stimuler la libération de l'acétylcholine et potentialiser son action

Mémantine

5 mg bid

10 mg bid

Ralentirait la progression

Rivastigmine

Liquide ou gélule: 1,5 mg bid

Patch: 4,6 mg/24 h

Liquide ou gélule: 6 mg bid

Patch: 13,3 mg/24 h

Disponible en solution liquide

Bases de gériatrie

Un trouble cognitif léger est fréquent avec l'âge. La prévalence est comprise entre 14 et 18% après 70 ans.

La démence est l'une des causes les plus courantes d'institutionnalisation, de morbidité et de mortalité chez la personne âgée. Le vieillissement en lui-même explique la majeure partie du risque de démence. La prévalence de la démence est

  • Environ 1% entre 60 et 64 ans

  • 30 à 50% à l'âge > 85 ans

  • Environ 60 à 80% chez les personnes âgées pensionnaires en centre de long séjour

Points clés

  • La perte de mémoire et la démence sont fréquentes et sont souvent sources d'inquiétude chez la personne âgée.

  • L'altération de la mémoire liée à l'âge est fréquente, elle provoque un ralentissement, mais pas une détérioration, de la mémoire et de la cognition.

  • Le diagnostic est essentiellement clinique, en particulier sur l'humeur, l'attention, la présence d'une véritable perte de mémoire, et les effets sur le fonctionnement quotidien.

  • Une anamnèse complète de la prise du médicament est essentielle car les sédatifs et les anticholinergiques peuvent provoquer une perte de mémoire susceptible d'être inversée par l'arrêt du médicament.

  • Une perte de mémoire auto-déclarée n'est généralement pas due à une démence.

  • Une confusion doit être exclue avant de porter le diagnostic de démence.

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