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Compression de la moelle épinière

Par Michael Rubin, MDCM, Professor of Clinical Neurology;Attending Neurologist and Director, Neuromuscular Service and EMG Laboratory, Weill Cornell Medical College;New York Presbyterian Hospital-Cornell Medical Center

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Des lésions diverses peuvent comprimer la moelle épinière, provoquant des atteintes segmentaires de la sensibilité, motrices, des réflexes et des sphincters. Le diagnostic repose sur l'IRM. Le traitement vise à soulager la compression.

La compression est due le plus souvent à des lésions en dehors la moelle épinière (extramédullaire) plutôt qu'à des lésions (intramédullaires).

La compression peut être

  • Aiguë

  • Subaiguë

  • Chronique

La compression aiguë se développe de quelques minutes à quelques heures. Elle est souvent due à un traumatisme (p. ex., fracture-tassement vertébral avec un déplacement de fragments fracturaires, hernie discale aiguë, métastase, lésion ligamentaire ou osseuse sévère entraînant un hématome, une subluxation ou luxation vertébrale). Elle est parfois due à un abcès et rarement à un hématome épidural spontané. La compression aiguë peut suivre une compression subaiguë ou chronique, en particulier en cas d'abcès ou de tumeur.

La forme subaiguë se développe sur plusieurs jours à plusieurs semaines. Elle est habituellement due à une tumeur extramédullaire métastatique, un abcès ou un hématome sous-dural ou épidural, et rarement une hernie discale thoracique.

La compression chronique se développe sur plusieurs mois à plusieurs années. Elle est surtout due à des compressions osseuses dans le foramen vertébral cervical, thoracique ou lombaire (p. ex., des ostéophytes ou de l’arthrose, surtout si le canal est étroit comme c'est le cas dans la sténose spinale). La compression peut être aggravée par une hernie discale et une hypertrophie du ligament jaune. D'autres causes moins fréquentes comprennent des malformations artérioveineuses, et des tumeurs extramédullaires à croissance lente.

La subluxation axoatloïdienne (atlantoaxoïdienne) et d’autres anomalies de la jonction craniocervicale peuvent provoquer une compression médullaire aiguë, subaiguë ou chronique.

Les lésions qui compriment la moelle épinière peuvent également comprimer les racines nerveuses ou, de façon rare, freiner la vascularisation artérielle médullaire, provoquant un infarctus médullaire.

Symptomatologie

La compression aiguë ou chronique de la moelle épinière provoque des déficits segmentaires, une paraparésie ou une quadriparésie, une hyporéflexie (lorsqu'elles sont aiguës) suivie d'une hyperréflexie ostéotendineuse, une réponse en extension du réflexe cutané plantaire, une hypotonie sphinctérienne (avec dysfonctionnements vésico-sphinctériens) et des atteintes sensitives. La compression subaiguë ou chronique peut commencer par des douleurs dorsales localisées avec souvent une irradiation radiculaire (douleur radiculaire) et parfois une hyperréflexie et une hypoesthésie. La perte de sensibilité peut commencer dans les segments sacrés. Une perte fonctionnelle complète peut survenir soudainement et de façon imprévisible, du fait d'un infarcissement secondaire de la moelle épinière.

Un empâtement perçu à la percussion du rachis est évocateur de carcinome métastatique, d'abcès ou d'hématome.

Les lésions intramédullaires tendent à provoquer des douleurs à type de brûlures mal localisées plutôt qu'une douleur radiculaire et à épargner la sensibilité des dermatomes sacrés. Ces lésions provoquent habituellement une parésie spastique.

Diagnostic

  • IRM ou myélo-TDM

Une compression médullaire est évoquée devant des douleurs rachidiennes ou radiculaires, avec une abolition des réflexes et des déficits sensitivomoteurs, en particulier à un niveau segmentaire.

Pièges à éviter

  • Effectuer immédiatement une imagerie de la moelle épinière en cas de douleurs rachidiennes ou radiculaires soudaines avec un déficit au niveau des réflexes ou au niveau sensitivomoteur, en particulier à un niveau segmentaire.

Une IRM est effectuée immédiatement lorsque cela est possible. Si une IRM ne peut être effectuée, on pratique une myélo-TDM; une petite quantité d’iohéxol (un agent rx-opaque non ionique et hypo-osmolaire), est introduit par ponction lombaire et laissé migrer en direction crâniale pour objectiver l’existence d’un blocage complet du LCR. Si un blocage est détecté, un produit de contraste rx-opaque est introduit par ponction cervicale pour déterminer la limite rostrale du blocage. Si des anomalies osseuses traumatiques (p. ex., fracture, luxation, subluxation) qui nécessitent une immobilisation rachidienne immédiate sont suspectées, une simple rx du rachis peut être faite. Cependant, la TDM détecte mieux les anomalies osseuses.

Traitement

  • Libération de la compression

Le traitement de compression médullaire vise à soulager la pression médullaire. Une perte incomplète ou très récente de fonction peut être réversible, mais une perte complète de fonction est difficilement récupérable; ainsi, en cas de compression aiguë, le diagnostic et le traitement doivent être mis en route immédiatement.

Si la compression est due à une tumeur, la dexaméthasone IV 100 mg est administrée immédiatement, suivie par 25 mg q 6 h et une chirurgie immédiate ou un traitement par radiothérapie.

La chirurgie est indiquée dans les cas suivants:

  • Si les symptômes neurologiques s'aggravent malgré les traitements non chirurgicaux.

  • Une biopsie est nécessaire.

  • La colonne vertébrale est instable.

  • Les tumeurs qui récidivent après une radiothérapie.

  • Si un abcès ou un hématome sous-dural ou épidural compressif est suspecté.

Points clés

  • La compression médullaire est habituellement secondaire à une masse extrinsèque.

  • Les manifestations peuvent comprendre une douleur radiculaire ou du dos (précoce) et des déficits segmentaires de la sensibilité et/ou moteurs, une altération des réflexes, une réponse en extension du réflexe cutané plantaire et une hypotonie sphinctérienne (avec dysfonctionnements vésico-sphinctériens).

  • Pratiquer immédiatement une IRM ou une myélographie TDM.

  • Pour soulager la pression sur le cordon, pratiquer une chirurgie ou administrer des corticostéroïdes dès que possible.

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