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Narcolepsie

Par Karl Doghramji, MD, Jefferson Sleep Disorders Center, Thomas Jefferson University

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La narcolepsie se caractérise par une somnolence diurne excessive chronique, fréquemment associée à une perte soudaine du tonus musculaire (cataplexie). D'autres symptômes comprennent la paralysie du sommeil et des hallucinations hypnagogiques ou hypnopompiques. Le diagnostic repose sur la polysomnographie et sur les tests itératifs de latence d'endormissement. Le traitement repose sur le modafinil, divers stimulants ou sur l'oxybate de Na en cas de somnolence diurne excessive et certains antidépresseurs pour des symptômes associés.

La cause en est inconnue. En Europe, au Japon et aux USA, l'incidence est de 0,2 à 1,6/1000. La narcolepsie a la même fréquence chez l'homme que chez la femme.

La narcolepsie est fortement associée avec un haplotype HLA spécifique et les enfants des patients qui présentent une narcolepsie ont un risque 40 fois plus important, suggérant une origine génétique. Cependant, la concordance chez les jumeaux est faible (25%), suggérant un rôle au premier plan des facteurs environnementaux, qui sont souvent à l’origine du trouble. La neuropeptide hypocrétine-1 est déficitaire dans le LCR des animaux narcoleptiques et chez la plupart des malades, suggérant comme cause une possible destruction auto-immune associée au système HLA des neurones contenant de l'hypocrétine dans l'hypothalamus latéral.

La narcolepsie se caractérise par une dysrégulation de l'apparition et de la commande du sommeil paradoxal. En conséquence, le sommeil paradoxal apparaît pendant l'éveil et pendant la transition de l'éveil au sommeil. De nombreux symptômes de narcolepsie en résultent; une paralysie musculaire posturale et de rêves intenses, lesquels caractérisent habituellement le sommeil paradoxal.

Il en existe 2 grandes catégories:

  • Type 1: narcolepsie due à une carence en hypocrétine et accompagnée par une cataplexie (faiblesse ou paralysie musculaire momentanée provoquée par des réactions émotives soudaines)

  • Type 2: narcolepsie avec taux d'hypocrétine normaux et sans cataplexie

Symptomatologie

Les principaux effets sont

  • Somnolence diurne excessive

  • Cataplexie

  • Hallucinations hypnagogiques et hypnopompiques

  • Paralysie du sommeil

Environ 10% des patients ont les 4 symptômes. Le sommeil nocturne est souvent perturbé et certains patients développent une hypersomnie (temps de sommeil prolongé).

Les symptômes apparaissent habituellement chez les adolescents ou les jeunes adultes sans maladie antérieure, bien que l'apparition des signes puisse être déclenchée par une maladie, un stress ou une période de privation de sommeil. Une fois établie, la narcolepsie dure toute la vie; l’espérance de vie n’est pas affectée.

Somnolence diurne excessive: une somnolence diurne excessive peut survenir à tout moment. Les accès de sommeil varient de quelques-uns à plusieurs accès quotidiens, chacun pouvant durer quelques minutes ou quelques heures. L'envie de dormir ne peut être vaincue que de manière transitoire, mais le patient peut être tiré de ce sommeil aussi facilement que du sommeil normal. Le sommeil a tendance à survenir en cas d'activités monotones (p. ex., lire, regarder la télévision, assister à une réunion), mais peut également survenir pendant des tâches complexes (p. ex., conduite automobile, parler, écrire, manger).

Les malades peuvent également éprouver des accès de sommeil irrépressibles, qui frappent sans prévenir. Le patient peut se sentir en forme au réveil et cependant s'endormir à nouveau en quelques minutes.

Le sommeil nocturne n'est pas satisfaisant et est interrompu par des cauchemars.

Les conséquences en sont une faible productivité, une dégradation dans les relations interpersonnelles, une mauvaise concentration, une faible motivation, une dépression, une réduction importante de la qualité de vie et une possibilité de traumatismes physiques (due en particulier aux accidents routiers).

La catapléxie: faiblesse ou paralysie musculaire temporaire sans perte de connaissance; elle est provoquée par des manifestations émotionnelles soudaines telles que l'hilarité, la colère, la peur, la joie ou, souvent, la surprise.

La faiblesse peut être limitée aux membres (p. ex., un pêcheur peut laisser tomber sa canne à pêche lorsqu'un poisson mord) et peut entraîner une chute par dérobement des jambes (" lorsque le malade rit ") ou se met brusquement en colère. La cataplexie peut également affecter d'autres muscles: la mâchoire peut tomber, les muscles du visage peuvent trembler, les yeux peuvent se fermer, la tête hocher, et la parole peut être empâtée. Ces attaques ressemblent à la perte du tonus musculaire qui survient pendant le sommeil paradoxal (REM).

Une cataplexie survient chez près de 3/4 des patients.

Paralysie du sommeil: les patients sont incapables momentanément de bouger juste après l'endormissement ou immédiatement après le réveil. Ces épisodes occasionnels peuvent être source d'une grande inquiétude. Ils ressemblent à l'inhibition motrice qui accompagne le sommeil paradoxal.

La paralysie du sommeil survient chez près d'un quart des patients, mais également chez certains enfants en bonne santé et, moins fréquemment, chez des adultes en bonne santé.

Les phénomènes hypnagogiques et hypnopompiques: hallucinations auditives ou visuelles particulièrement spectaculaires qui peuvent apparaître dès l'endormissement (hypnagogiques) ou, plus rarement, immédiatement après le réveil (hypnopompiques). Elles sont difficiles à distinguer de la rêverie et sont un peu comparables aux rêves intenses survenant au cours du sommeil paradoxal normal.

Les hallucinations hypnagogiques sont observées chez près d'1/3 des patients, sont fréquentes parmi les jeunes enfants en bonne santé et surviennent parfois chez des adultes en bonne santé.

Diagnostic

  • Polysomnographie

  • Tests itératifs de latence d'endormissement

Un retard diagnostique de 10 ans à partir du début des symptômes est fréquent.

Une anamnèse de cataplexie suggère fortement une narcolepsie chez les patients qui ont une somnolence diurne excessive.

En cas de somnolence diurne excessive, une polysomnographie, suivie de multiples tests de latence du sommeil (MSLT), peut confirmer un diagnostic de narcolepsie lorsque les signes suivants sont présents:

  • Episodes de sommeil paradoxal au cours de l'endormissement pendant au moins 2 des 5 siestes pendant la journée ou une pendant une sieste pendant la journée plus une pendant de l'enregistrement polysomnographique nocturne précédent

  • Latence d'endormissement moyenne (durée d'endormissement) 8 min

  • Aucune autre anomalie diagnostique sur la polysomnographie nocturne

La narcolepsie de type 1 est diagnostiquée si les patients présentent également une cataplexie; un type 2 est diagnostiqué en l'absence de cataplexie.

Le test de maintien d'éveil n'aide pas au diagnostic, mais aide à contrôler l'efficacité du traitement.

Les autres troubles sources de somnolence diurne excessive chronique sont habituellement évoquées à l’anamnèse et à l’examen clinique; une imagerie cérébrale et des examens sanguins et urinaires peuvent confirmer le diagnostic. Parmi ces troubles, on compte des lésions expansives au niveau de l'hypothalamus ou de la partie supérieure du tronc cérébral, une hypertension intracrânienne et certaines formes d'encéphalite. L'hypothyroïdie, l'hyperglycémie, l'hypoglycémie, l'anémie, l'insuffisance rénale, l'hypercapnie, l'hypercalcémie, l'insuffisance hépatique, les troubles convulsifs peuvent également provoquer une somnolence diurne excessive avec ou sans hypersomnie. L'hypersomnie aiguë, la somnolence diurne excessive de relative courte durée et l'hypersomnie accompagnent généralement les troubles systémiques aigus tels que la grippe.

Le syndrome de Kleine-Levin, un trouble très rare chez les jeunes garçons, entraîne une hypersomnie intermittente et une hyperphagie. L'étiologie est incertaine, mais pourrait être liée à une réponse auto-immune à une infection.

Traitement

  • Modafinil

  • Méthylphénidate et ses dérivés, dérivés de l'amphétamine ou Na oxybate

  • Certains antidépresseurs suppresseurs de REM

Certains patients qui présentent des épisodes occasionnels de paralysie du sommeil ou des hallucinations hypnagogiques et hypnopompiques, une cataplexie peu fréquente et partielle et une légère somnolence diurne excessive peuvent parfois ne pas demander de traitement. Pour les autres, des médicaments stimulants et les anticataplectiques sont utilisés. Les patients doivent également dormir suffisamment la nuit et faire des siestes brèves (< 30 min) à heure fixe chaque jour (généralement l'après-midi).

Le modafinil, un médicament à longue durée d'action favorisant l'éveil, peut aider les patients atteints somnolence diurne excessive de légère à modérée. Le mécanisme d'action reste inconnu. Généralement, on administre du modafinil 100 à 200 mg po le matin. La posologie est augmentée à 400 mg selon les besoins. Les doses > 400 mg n'ont pas montré d'efficacité supplémentaire. Si les effets ne durent pas jusqu’au soir, une 2e dose plus faible (p. ex., 100 mg) à midi ou à 13 h peut être utilisée, bien que cette posologie perturbe parfois le sommeil nocturne. Sinon, une forme de méthylphénidate à durée d'action courte peut être ajoutée dans l'après-midi de manière régulière ou selon les besoins.

Les effets indésirables du modafinil comprennent des nausées et des céphalées, lesquelles sont atténuées par des doses initialement plus faibles et une titration plus lente. Le modafinil peut diminuer l'efficacité des contraceptifs oraux et peut impliquer un risque de dépendance, même si ce dernier est faible. Rarement, des éruptions cutanées graves et un syndrome de Stevens-Johnson se sont développés chez les patients qui prennent du modafinil. Si des réactions graves se produisent, le médicament doit être définitivement arrêté.

L'armodafinil, le R-énantiomère du modafinil, a des avantages et effets indésirables similaires; le dosage est de 150 ou 250 mg po 1 fois le matin.

Les dérivés du méthylphénidate ou de l'amphétamine sont généralement utilisés à la place de ou avec le modafinil si les patients ne répondent pas au modafinil. Le méthylphénidate de 5 mg po bid à 20 mg po tid peut être très efficace et est particulièrement utile pour une prise en charge immédiate, car le début d'action du modafinil est plus tardif. La méthamphétamine 5 à 20 mg po bid ou dextroamphétamine 5 mg po bid à 20 mg po tid peut être utilisée; tous sont disponibles sous forme de préparations à action prolongée et peuvent donc être administrés 1 fois/j chez de nombreux patients. Ils peuvent également être utilisés selon les besoins chez les patients qui ont déjà pris du modafinil parce que leur délai d'action est rapide et la durée d'action est relativement courte. Les effets indésirables comprennent une agitation, une HTA, une tachycardie et des modifications de l'humeur (p. ex., des réactions maniaques); le potentiel d’abus est élevé.

La pémoline, bien que moins addictive que les amphétamines, n'est pas recommandée, car elle peut être hépatotoxique et les enzymes hépatiques doivent être contrôlées q 2 semaines.

L'oxybate de Na peut également être utilisé pour traiter la somnolence diurne excessive et la cataplexie. Une dose de 2,25 g po est prise au coucher une fois au lit, suivi d'une même dose 2,5 à 4 h plus tard. La dose maximale est de 9 g/nuit. Les effets indésirables comprennent des céphalées, des nausées, des vertiges, une nasopharyngite, une somnolence, des vomissements, une incontinence urinaire et parfois un somnambulisme. L'oxybate de Na est un médicament annexe III et présente un risque d'abus et de dépendance. Il est contre-indiqué en cas de déficit en succinate-semi-aldéhyde déshydrogénase et de troubles respiratoires non traités.

Les antidépresseurs tricycliques (particulièrement la clomipramine, l'imipramine et la protriptyline) et les inhibiteurs de la recapture de la sérononie (p. ex., la venlafaxine, la fluoxétine) sont utiles dans le traitement de la cataplexie, de la paralysie du sommeil et des hallucinations hypnagogiques et hypnopompiques. La clomipramine 25 à 150 mg po 1 fois/j le matin, semble être le médicament le plus efficace pour traiter la cataplexie, mais ne doit être prise que le jour afin de réduire le réveil nocturne.

Points clés

  • La narcolepsie peut être provoquée par la destruction auto-immune des neurones contenant de l'hypocrétine dans l'hypothalamus latéral chez le patient génétiquement à risque.

  • Les principaux symptômes sont la somnolence diurne excessive, la cataplexie, les hallucinations hypnagogiques et hypnopompiques et les paralysies du sommeil.

  • Confirmer le diagnostic par la polysomnographie et les tests itératifs de latence d'endormissement.

  • La somnolence diurne excessive répond habituellement au modafinil (parfois utilisé avec le méthylphénidate, un dérivé amphétaminique) ou à l'oxybate de Na.

  • Les antidepresseurs tricycliques et les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine peuvent être utiles en cas de cataplexie, de paralysie du sommeil et d'hallucinations hypnagogiques et hypnopompiques.