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Trouble de la personnalité limite (borderline) ou émotionnellement labile

Par John G. Gunderson, MD, Professor of Psychiatry;Director, Psychosocial and Personality Research, Harvard Medical School;Borderline Personality Disorder Center, McLean Hospital ; Lois Choi-Kain, MD, Assistant Professor of Psychiatry;Medical and Program Director;Director, Harvard Medical School;Gunderson Residence of McLean Hospital;McLean Borderline Personality Disorder Training Institute

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Le trouble de la personnalité limite (borderline) se caractérise par une tendance constante à l'instabilité et l'hypersensibilité dans les relations interpersonnelles, l'instabilité au niveau de l'image de soi, des fluctuations d'humeur extrêmes, et l'impulsivité. Le diagnostic repose sur les critères cliniques. Le traitement repose sur la psychothérapie et les médicaments.

Les patients présentant un trouble de la personnalité limite (borderline) ne supportent pas la solitude; ils font des efforts désespérés pour éviter l'abandon et génèrent des crises: ils font par exemple des tentatives de suicide pour qu'on vienne à leur secours et que l'on prenne soin d'eux.

La prévalence signalée du trouble de la personnalité limite (borderline) est variable, mais elle se situe probablement entre 1,7 et 3% dans la population générale et peut atteindre entre 15 et 20% chez les patients traités pour des troubles mentaux. Dans les milieux cliniques, 75% des patients présentant cette maladie sont des femmes, mais dans la population générale, le rapport hommes-femmes est de 1:1.

Les comorbidités sont complexes. Le patient présente souvent d'autres troubles, en particulier une dépression, des troubles anxieux (p. ex., troubles paniques) et des troubles de stress post-traumatique, ainsi que des troubles du comportement alimentaire et des troubles de toxicomanie.

Étiologie

Les stress vécus dans la petite enfance peuvent contribuer au développement d'un trouble de la personnalité limite (borderline). Une anamnèse de sévices physiques et sexuels, de négligence, de séparation des parents, et/ou de perte d'un parent au cours de l'enfance est fréquente chez les patients souffrant d'un trouble de la personnalité limite.

Certaines personnes peuvent avoir une tendance génétique à des réponses pathologiques aux stress de la vie courante et le trouble de la personnalité limite (borderline) semble clairement avoir une composante héréditaire. Les parents au premier degré de patients présentant un trouble de la personnalité limite (borderline) sont 5 fois plus susceptibles de présenter le trouble que la population générale. Les perturbations des fonctions de régulation du système cérébral et du système des neuropeptides peuvent également jouer un rôle, mais elles ne sont pas présentes chez tous les patients présentant un trouble de la personnalité limite (borderline).

Symptomatologie

Lorsque les patients présentant un trouble de la personnalité limite (borderline) sentent qu'ils sont abandonnés ou négligés, ils ressentent une peur ou une colère intense. Par exemple, ils peuvent paniquer ou devenir furieux quand quelqu'un d'important pour eux est en retard de quelques minutes ou annule un engagement. Selon eux, cet abandon signifie qu'ils sont mauvais. Ils ont peur d'être abandonnés en partie parce qu'ils ne veulent pas être seuls.

Ces patients ont tendance à changer brusquement et de façon spectaculaire leur point de vue sur les autres. Ils peuvent idéaliser un soignant ou un amant potentiels au début de la relation, demander à passer beaucoup de temps ensemble et tout partager. Ils peuvent brutalement penser que la personne ne se soucie pas assez d'eux et être déçus; ils peuvent alors rabaisser la personne ou être en colère contre elle. Ce passage de l'idéalisation à la dévaluation reflète une pensée manichéenne (fractionnement, polarisation du bien et du mal).

Les patients présentant un trouble de la personnalité limite (borderline) peuvent ressentir de l'empathie pour une personne et prendre soin d'elle, mais seulement s'ils sentent qu'une autre personne sera là pour eux dès qu'ils en auront besoin.

Les patients présentant ce trouble ont des difficultés à contrôler leur colère et éprouvent souvent une colère inappropriée et intense. Ils peuvent exprimer leur colère de façon sarcastique et mordante, avec amertume ou en utilisant des diatribes virulentes, leur colère est souvent dirigée vers leur soignant ou leur conjoint qu'ils accusent de négligence ou d'abandon. Après s'être emportés, ils se sentent souvent honteux et coupables, ce qui renforce leur sentiment d'être mauvais.

Les patients présentant un trouble de la personnalité limite (borderline) peuvent aussi changer brusquement et radicalement l'image qu'ils ont d'eux-mêmes, par exemple en changeant brusquement leurs objectifs, leurs valeurs, leurs opinions, leur carrière ou leurs amis. Ils peuvent être en demande à un moment et se mettre en colère la minute suivante car ils se sentent maltraités. Bien qu'ils se voient généralement comme mauvais, ils ont parfois l'impression qu'ils n'existent pas du tout, p. ex., quand ils n'ont pas quelqu'un qui se soucie d'eux. Ils se sentent souvent vides à l'intérieur.

Les changements d'humeur (p. ex., dysphorie intense, irritabilité, anxiété) ne durent généralement que quelques heures et rarement plus de quelques jours; ils peuvent refléter une extrême sensibilité aux stress interpersonnels chez les patients souffrant d'un trouble de la personnalité limite.

Les patients présentant un trouble de la personnalité limite (borderline) se sabotent souvent quand ils sont sur le point d'atteindre un but. Par exemple, ils peuvent abandonner l'école juste avant l'obtention du diplôme, ou i ruiner une relation prometteuse.

L'impulsivité menant à l'automutilation est fréquente. Ces patients peuvent s'adonner au jeu, se livrer à des rapports sexuels non protégés, présenter une frénésie alimentaire, conduire imprudemment, abuser de substances ou dépenser sans compter. Les comportements suicidaires, les gestes et les menaces et l'auto-mutilation (p. ex., se couper, se brûler) sont très fréquents. Même si bon nombre de ces actes autodestructeurs ne sont pas destinés à mettre fin à sa vie, le risque de suicide chez ces patients est 40 fois supérieur à celui de la population générale; entre 8 et 10% de ces patients meurent par suicide. Ces actes autodestructeurs sont généralement déclenchés par le rejet, par le possible abandon ou la déception causés par un soignant ou un amant. Les patients peuvent s'auto-mutiler pour compenser leurs mauvaises actions ou réaffirmer leur capacité à ressentir au cours d'un épisode dissociatif.

Les épisodes dissociatifs, les pensées paranoïaques, et parfois des symptômes psychotiques comme (p. ex., hallucinations, idées de référence) peuvent être déclenchées par un stress extrême, habituellement peur de l'abandon, qu'elle soit réelle ou imaginaire. Ces symptômes sont temporaires et ne sont généralement pas suffisamment graves pour être considérés comme un trouble distinct.

Les symptômes diminuent chez la plupart des patients; le taux de rechute est très faible. Cependant, l'état fonctionnel ne s'améliore généralement pas de façon aussi spectaculaire.

Diagnostic

  • Critères cliniques (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition [DSM-5])

Pour diagnostiquer le trouble de personnalité limite, les patients doivent avoir une tendance persistante à des relations, une image de soi, et des émotions instables (c'est-à-dire, une dysrégulation émotionnelle) et à une impulsivité prononcée comme montré par ≥ 5 des éléments suivants:

  • Des efforts désespérés pour éviter l'abandon (réel ou imaginaire)

  • Des relations intenses instables qui alternent entre idéalisation et dévalorisation de l'autre

  • Une image et un sens de soi instables

  • Une impulsivité dans ≥ 2 domaines qui pourraient être autolésionnels (p. ex., rapports sexuels non protégés, frénésie alimentaire, conduite imprudente)

  • Un comportement, des gestes suicidaires ou des menaces d'auto-mutilation répétés

  • Des sautes rapides d'humeur, qui durent généralement quelques heures et rarement plus de quelques jours

  • Sentiments persistants de vide

  • Une colère intense inappropriée ou des difficultés à contrôler la colère

  • Des pensées paranoïdes temporaires ou des symptômes dissociatifs graves déclenchés par le stress

En outre, les symptômes doivent avoir débuté au début de l'âge adulte, mais ils peuvent survenir au cours de l'adolescence.

Diagnostic différentiel

Le trouble de la personnalité limite (borderline) est le plus souvent diagnostiqué à tort comme un trouble bipolaire en raison des importantes fluctuations de l'humeur, du comportement et du sommeil. Cependant, dans le trouble de la personnalité limite (borderline), l'humeur et le comportement changent rapidement en réponse à des facteurs de stress, en particulier de stress interpersonnel, alors que dans le trouble bipolaire les sautes d'humeur sont plus durables et moins réactives.

D'autres troubles de la personnalité se manifestent de la même façon. Les patients présentant un trouble de la personnalité histrionique ou un trouble de la personnalité narcissique peuvent rechercher l'attention des autres et être manipulateurs, mais ceux qui ont un trouble de la personnalité limite (borderline) se voient également de façon négative et se sentent intérieurement vides. Certains patients correspondent aux critères au regard de plus d'un trouble de la personnalité.

Le trouble de la personnalité limite (borderline) se distingue des troubles de l'humeur et de l'anxiété, ses caractéristiques prédominantes sont une image de soi négative, des relations affectives instables et une sensibilité face au rejet, tous ces éléments étant généralement absents chez les patients présentant un trouble de l'humeur ou de l'anxiété.

Le diagnostic différentiel du trouble de la personnalité limite (borderline) comprend également les troubles de toxicomanie et les troubles de stress post-traumatique; de nombreux troubles qui font partie du diagnostic différentiel du trouble de la personnalité limite (borderline) coexistent avec lui.

Traitement

  • Psychothérapie

  • Médicaments

Le traitement général du trouble de la personnalité limite (borderline) est le même que celui de tous les troubles de la personnalité.

L'identification et le traitement des troubles coexistants est important pour un traitement efficace du trouble de la personnalité limite (borderline).

Psychothérapie

Le traitement principal du trouble de la personnalité limite (borderline) est la psychothérapie.

De nombreuses interventions psychothérapeutiques sont efficaces pour atténuer les comportements suicidaires, améliorer l'état de dépression et le fonctionnement chez les patients présentant ce trouble.

La thérapie cognitivo-comportementale est axée sur les troubles du contrôle émotionnel et le manque d'habiletés sociales. Elle comprend les éléments suivants:

  • La thérapie dialectique comportementale (une association de séances individuelles et de groupe avec des thérapeutes agissant comme coachs disponibles jour et nuit)

  • Systems training for emotional predictability and problem solving (STEPPS)

D'autres interventions sont axées sur les perturbations dans la façon dont les patients se voient et voient les autres sur le plan émotionnel. Ces interventions comprennent:

  • Traitement basé sur la mentalisation

  • Psychothérapie focalisée sur le transfert

  • Thérapie centrée sur les schémas

La mentalisation correspond à la capacité des sujets à réfléchir et à comprendre leur propre état d'esprit et l'état d'esprit des autres. On pense que la mentalisation peut être apprise grâce à un attachement puissant et sûr à l'aidant. Le traitement basé sur la mentalisation aide les patients à:

  • Réguler efficacement leurs émotions (p. ex., se calmer en cas de contrariété)

  • Comprendre comment ils contribuent à leurs problèmes et leurs difficultés avec les autres

  • Réfléchir sur et comprendre l'état d'esprit des autres

Cela les aide donc à établir des relations d'empathie et de compassion.

La psychothérapie focalisée sur le transfert est centrée sur l'interaction entre le patient et le thérapeute. Le thérapeute pose des questions et aide les patients à réfléchir à leurs réactions afin qu'ils puissent examiner les images exagérées, déformées et irréalistes qu'ils ont d'eux-mêmes pendant la session. Le moment actuel (p. ex., comment les patients interagissent avec leur thérapeute) est mis en exergue plutôt que le passé. Par exemple, quand un patient timide, calme devient soudain hostile et querelleur, le thérapeute peut se demander si le patient a remarqué un changement dans ses sentiments, et alors demander au patient de réfléchir à la façon dont le patient ressentait le thérapeute et se ressentait lui-même quand les choses ont changé. Le but est de

  • Permettre aux patients de développer un sentiment plus stable et réaliste d'eux-même et des autres

  • Communiquer avec les autres d'une manière plus saine via le transfert au thérapeute

Le traitement centré sur les schémas est un traitement intégrant qui associe la thérapie cognitivo-comportementale, la théorie de l'attachement, les concepts psychodynamiques et les thérapies centrées sur les émotions. Il se concentre sur les façons inappropriées de penser, de ressentir, de se comporter et de s'adapter (appelés schémas) tout au long de la vie, sur les techniques de changement affectif et la relation thérapeutique, avec un reparentage limité. Le but est d'aider les patients à changer leurs schémas. Le traitement a 3 stades:

  • Bilan: identification des schémas

  • Sensibilisation: reconnaître les schémas quand ils surviennent dans la vie quotidienne

  • Changement de comportement: remplacement des pensées, des sentiments et des comportements négatifs par de plus sains

Certaines de ces interventions sont spécialisées et nécessitent une formation et une supervision spécialisées. Cependant, ce n'est pas le cas pour certaines interventions; une telle intervention, qui est conçue pour le médecin généraliste, est

  • La prise en charge psychiatrique générale (ou bonne)

Cette intervention utilise la thérapie individuelle 1 fois/semaine et parfois des médicaments.

La psychothérapie de soutien est également utile. Le but est d'établir une relation affective avec le patient basée sur les encouragements et le soutien et ainsi l'aider à développer des mécanismes de défense sains, en particulier en ce qui concerne les relations interpersonnelles.

Médicaments

Les médicaments fonctionnent de façon optimale lorsqu'ils sont utilisés avec parcimonie et de façon systématique pour des symptômes spécifiques.

Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine sont généralement bien toléré; la possibilité d'une surdose mortelle est minime. Cependant, les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine sont peu efficaces dans la dépression et l'anxiété chez les patients présentant un trouble de la personnalité limite (borderline).

Les médicaments suivants sont efficaces pour atténuer les symptômes du trouble de la personnalité limite (borderline):

  • Les stabilisateurs de l'humeur tels que la lamotrigine: pour la dépression, l'anxiété, l'instabilité de l'humeur et l'impulsivité

  • Antipsychotiques: pour l'anxiété, la colère et les symptômes cognitifs, y compris les distorsions transitoires liées au stress cognitif (p. ex., pensées paranoïdes, pensées noir et blanc, grave désorganisation cognitive)

Les benzodiazépines et les stimulants peuvent également soulager les symptômes, mais ils ne sont pas recommandés en raison des risques de dépendance aux médicaments et de leur détournement.