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Troubles bipolaires

Par William Coryell, MD, George Winokur Professor of Psychiatry, Carver College of Medicine at University of Iowa

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l’éducation des patients

Les troubles bipolaires sont caractérisés par des épisodes maniaques et dépressifs, qui, peuvent alterner bien que les patients présentent une prédominance de l'un des deux états. La cause exacte est inconnue, mais l'hérédité, des modifications au niveau des neurotransmetteurs du cerveau et des facteurs psychosociaux peuvent être incriminés. Le diagnostic repose sur l'anamnèse. Le traitement comprend des médicaments stabilisateurs de l'humeur, parfois accompagnés d'une psychothérapie.

Les troubles bipolaires débutent généralement à l'adolescence et entre 20 et 40 ans. La prévalence sur la vie entière est de près de 4%. Les taux de troubles bipolaires de type I sont presque égaux entre l'homme et la femme.

Les troubles bipolaires sont classés comme suit

  • Trouble bipolaire de type I: défini par la présence d'au moins un (c'est-à-dire, une perturbation du fonctionnement normal social et professionnel) épisode maniaque et, généralement, des épisodes dépressifs

  • Trouble bipolaire de type II: défini par la présence d'épisodes dépressifs majeurs avec au moins un épisode hypomaniaque mais aucuns épisodes maniaques à part entière

  • Trouble bipolaire non spécifié: troubles présentant des caractéristiques bipolaires claires qui ne remplissent pas les critères spécifiques des autres troubles bipolaires

Dans le trouble cyclothymique, on observe des périodes prolongées (> 2 ans) qui comprennent à la fois des épisodes hypomaniaques et dépressifs; cependant, ces épisodes ne répondent pas aux critères spécifiques d'un trouble bipolaire.

Étiologie

La cause exacte du trouble bipolaire n'est pas connue. L'hérédité joue un rôle important. Il existe également des éléments en faveur d'une dysrégulation de la sérotonine et de la noradrénaline. Des facteurs psychosociaux peuvent être impliqués. Des événements de vie stressants sont souvent associés à l'apparition des symptômes et aux aggravations suivantes, bien que le lien entre la cause et les conséquences n'ait pas encore été établi d'une façon certaine.

Certains médicaments peuvent déclencher des exacerbations chez certains patients qui ont un trouble bipolaire; ces médicaments sont

Symptomatologie

Le trouble bipolaire débute par une phase aiguë et est suivi d'une alternance de rechutes et de rémissions. Les rémissions sont souvent complètes, mais de nombreux patients ont des symptômes résiduels, et pour certains, leur capacité de travail est fortement altérée. Les rechutes sont des épisodes de symptômes plus intenses avec manie, dépression, hypomanie ou un mélange de symptomatologie dépressive et maniaque.

Les épisodes peuvent durer de quelques semaines à 3 à 6 mois.

La durée des cycles, entre l'apparition d'un épisode et l'épisode suivant, varie chez les patients. Certains patients ont des épisodes peu fréquents, parfois quelques-uns au cours de leur vie, alors que d'autres ont des formes à cycles rapides (habituellement définis par 4 épisodes/an). Seule une minorité alterne manie et dépression à chaque cycle; dans la plupart des cas, l’un ou l’autre prédomine plus particulièrement.

Les patients peuvent essayer de ou se suicider. L'incidence au cours d'une vie du suicide en cas de trouble bipolaire est estimée être au moins 15 fois supérieure à celle de la population générale.

Manie

Un épisode maniaque se définit par 1 semaine d'une humeur durablement élevée, expansive ou irritable et par une augmentation persistante de l'activité ou de l'énergie dirigée vers un objectif plus 3 symptômes supplémentaires:

  • Estime de soi exagérée ou idées de grandeur

  • Réduction du besoin de sommeil

  • Plus grande volubilité que de coutume

  • Fuite des idées ou accélération de la pensée

  • Distractibilité

  • Augmentation des activités orientées vers un but

  • Engagement excessif dans des activités à fort potentiel de conséquences douloureuses (p. ex., achats impulsifs, investissements déraisonnables)

Les maniaques sont infatigables et s'engagent de manière excessive et impulsive dans des activités plaisantes, à haut risque (p. ex., le jeu, les sports extrêmes, la promiscuité sexuelle) sans se rendre compte des risques potentiels. Les symptômes sont si graves que les sujets ne peuvent pas remplir le rôle qui est le leur (activités professionnelles, école, entretien de la maison). Des investissements imprudents, des dépenses inconsidérées et d'autres choix personnels peuvent avoir des conséquences irréparables.

Les patients en épisode maniaque sont exubérants et extravagants ou habillé de vêtements voyants et colorés; ils ont souvent des manières autoritaires, et sont logorrhéiques. Les patients peuvent faire des associations sonores (de nouvelles pensées sont déclenchées par les sons des mots plutôt que par le sens). L'attention est labile, le patient passant en permanence d'un thème à un autre ou d'une action à une autre. Cependant, il a tendance à penser qu'il n'a jamais été en si bonne forme.

Le déni des troubles et l'augmentation de la capacité à mener des actions conduisent souvent à un comportement intrusif et peuvent être une association dangereuse. Des conflits relationnels apparaissent et le patient peut avoir le sentiment d'être persécuté ou traité injustement. Par conséquent, les patients peuvent être dangereux pour eux-mêmes ou pour d'autres personnes. L'accélération de l'activité mentale est ressentie comme une accélération de la pensée par le patient et est vue comme une fuite des idées par le médecin.

Les manifestations psychotiques de la manie sont une manifestation plus extrême, avec des symptômes psychotiques qui peuvent être difficiles à distinguer de la schizophrénie. Les patients peuvent être mégalomanes ou avoir un délire de persécution (p. ex., le sentiment d'être Jésus ou être poursuivis par le FBI), parfois avec des hallucinations. Le niveau d’activité augmente nettement; les patients peuvent avoir une fuite en avant, crier, jurer ou chanter. La labilité de l'humeur augmente, souvent avec une irritabilité accrue. Une véritable confusion mentale (manie délirante) peut apparaître, avec perte complète de la cohérence de la pensée et des comportements.

Hypomanie

Un épisode hypomaniaque est une forme atténuée de manie avec un épisode distinct qui dure 4 jours avec un comportement qui est très différent de l'humeur habituelle non dépressive du patient et qui comprend 3 des symptômes supplémentaires listés ci-dessus.

Au cours d'une période hypomaniaque, l'humeur remonte, le besoin de sommeil diminue et l'activité psychomotrice s'accélère. Chez certains patients, les périodes hypomaniaques ont un caractère adaptatif, parce qu'elles produisent une grande énergie, une sécurité et un fonctionnement social supérieur à la normale. Beaucoup ne veulent pas quitter l'état euphorique qui est agréable. Le fonctionnement est bon et n'est dans la plupart des cas pas profondément altéré. Cependant, chez certains patients, l'hypomanie se manifeste par une distractibilité, une irritabilité et une humeur labile, que les patients et d'autres personnes jugent moins agréables.

Dépression

Un épisode dépressif a des caractéristiques typiques de la dépression majeure; l'épisode doit comprendre ≥ 5 des suivants au cours de la même période de 2 semaines, et l'un d'entre eux doit être une humeur dépressive ou une perte d'intérêt ou de plaisir:

  • Humeur dépressive pendant la majeure partie de la journée

  • Diminution marquée de l'intérêt ou du plaisir dans toutes ou presque toutes les activités pendant la majeure partie de la journée

  • Gain ou perte de poids ou diminution ou augmentation de l'appétit significatifs (> 5%)

  • Insomnie (souvent insomnie de maintien du sommeil) ou hypersomnie

  • Agitation ou ralentissement psychomoteur observés par des tiers (non auto-déclarés)

  • Fatigue ou manque d'énergie

  • Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inappropriée

  • Aptitude à penser ou à se concentrer diminuée ou indécision

  • Pensées de mort ou de suicide récurrentes, une tentative de suicide, ou planification suicidaire spécifique

Les caractéristiques psychotiques sont plus fréquentes dans la dépression bipolaire que dans la dépression unipolaire.

Signes mixtes

Un épisode de manie ou d'hypomanie est désigné comme ayant des caractéristiques mixtes si ≥ 3 symptômes dépressifs sont présents au cours de la plupart des jours de l'épisode. Cette pathologie est souvent difficile à diagnostiquer et peut évoluer vers un état cyclique continu; le pronostic est plus défavorable que dans le cas d'un état maniaque ou hypomaniaque pur.

Le risque de suicide lors d'épisodes mixtes est particulièrement élevé.

Diagnostic

  • Critères cliniques (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition)

  • Taux de thyroxine (T4) et TSH pour exclure une hyperthyroïdie

  • Exclusion de l'abus de drogue stimulante sur le plan clinique ou par un test urinaire

Le diagnostic de trouble bipolaire repose sur l'identification des symptômes de manie ou d'hypomanie tels que décrits ci-dessus, plus des antécédents de rémission et de rechute. Les symptômes doivent être assez graves pour altérer nettement le fonctionnement social ou professionnel ou pour nécessiter une hospitalisation afin d'éviter tout préjudice à soi-même ou aux autres.

Certains patients peuvent avoir à la présentation des symptômes dépressifs et avoir eu précédemment un épisode hypomaniaque ou maniaque mais n'en parlent pas, sauf s'ils sont interrogés spécifiquement. Des questions habiles peuvent révéler des signes pathologiques (p. ex., dépenses exagérées, aventures sexuelles impulsives, abus de substances stimulantes) bien que ces informations soient plus souvent fournies par les proches. Un inventaire structuré tel que le Mood Disorder Questionnaire peut être utile. Tous les patients doivent être interrogés avec tact, mais directement, sur leurs idéations suicidaires, leurs plans ou leurs actions.

Des symptômes maniaques ou hypomaniaques aigus pourraient résulter de l'abus des stimulants, d'un trouble schizoaffectif ou des troubles physiques tels une hyperthyroïdie ou un phéochromocytome. Les patients qui présentent une hyperthyroïdie ont généralement d'autres symptômes, mais les tests des fonctions thyroïdiennes (taux de T4 et de TSH) sont justifiés chez les nouveaux patients. Les patients qui présentent un phéochromocytome sont très hypertendus; sinon, le test n’est pas indiqué. D'autres troubles provoquent plus rarement des symptômes de manie, mais les symptômes dépressifs peuvent se produire en présence d'un certain nombre de troubles ( Certaines causes de symptômes dépressifs et maniaques).

Une anamnèse de l'utilisation de substances (en particulier d'amphétamines et la cocaïne) et un diagnostic de la prise de drogues dans les urines peuvent permettre d'identifier les causes liées à une drogue. Cependant, parce que la prise de drogues peut tout simplement avoir déclenché un épisode chez un patient souffrant de trouble bipolaire, la recherche de symptômes (maniaques ou dépressifs) non associés à la prise de drogue est importante.

Certains patients qui souffrent d'un trouble schizo-affectif ont des symptômes maniaques, mais ces patients reviennent rarement à la normale entre les épisodes et contrairement à la plupart des patients qui souffrent de manie, ceux-ci ne montrent pas d'intérêt à se connecter avec d'autres sujets.

Les patients souffrant d'un trouble bipolaire peuvent être également anxieux. Les troubles d'anxiété (p. ex., phobie sociale, attaques de panique, troubles obsessionnels-compulsifs) peuvent également rendre le diagnostic difficile.

Certaines causes de symptômes dépressifs et maniaques

Type de trouble

Dépression

Manie

Tissu conjonctif

Lupus érythémateux disséminé

Endocriniens

Hyperthyroïdie

Infectieuse

Paralysie générale (neurosyphilis parenchymateuse)

Hépatite virale

Pneumonie virale

SIDA

Parésie générale

Grippe

Encéphalite de St Louis

Néoplasiques

Carcinomatose disséminée

Neurologique

Crises partielles complexes (lobe temporal)

Crises partielles complexes (lobe temporal)

Tumeurs diencéphaliques

Traumatisme crânien

Sclérose en plaques

Accident vasculaire cérébral

Nutritionnel

Autre*

Pharmacologiques

Amphotéricine B

Insecticides cholinestérasiques

Barbituriques

β-Bloqueurs (certains p. ex., propranolol)

Cimétidine

Corticostéroïdes

Cyclosérine

Traitement œstrogénique

Indométhacine

Interféron

Mercure

Méthyldopa

Métoclopramide

Contraceptifs oraux

Phénothiazines

Réserpine

Thallium

Vinblastine

Vincristine

Amphétamines

Certains antidépresseurs

Bromocriptine

Cocaïne

Corticostéroïdes

Lévodopa

Méthylphénidate

Médicaments sympathomimétiques

Mental

Troubles démentiels dans la phase précoce

*La dépression survient fréquemment dans ces types de troubles, mais aucune relation causale n'a été établie.

Traitement

  • Stabilisateurs de l'humeur (p. ex., lithium, certains anticonvulsivants), et/ou un antipsychotique de 2e génération

  • Soutien et psychothérapie

Le traitement du trouble bipolaire comprend habituellement 3 phases:

  • Aiguë: stabiliser et contrôler les manifestations initiales parfois graves

  • Poursuite: pour obtenir une rémission complète

  • Entretien ou prévention: maintenir la rémission

Bien que la plupart des patients qui présentent une hypomanie puissent être traités en ambulatoire, la manie ou une dépression sévère nécessitent souvent l'hospitalisation.

Traitement médicamenteux du trouble bipolaire

  • Stabilisateurs de l'humeur: le lithium et certains antiépileptiques, spécialement le valproate, la carbamazépine, et la lamotrigine

  • Antipsychotiques de 2e génération: l’aripiprazole, le lurasidone, l’olanzapine, la quétiapine, le rispéridone et le ziprasidone

Ces médicaments sont utilisés seuls ou en association pour toutes les phases du traitement, bien qu'à des dosages différents.

Le choix du traitement médicamenteux en cas de trouble bihpolaire peut être difficile parce que tous les médicaments ont des effets indésirables importants, les interactions médicamenteuses sont fréquentes et aucun médicament n'est efficace sur toutes les phases. La sélection doit être basée sur ce qui a été précédemment efficace et bien toléré chez un patient donné. En l'absence d'un épisode antérieur (ou s'il n'est pas connu), le choix dépend des antécédents médicaux du patient (par rapport aux effets indésirables du stabilisateur de l'humeur choisi) et de la sévérité des symptômes.

Des antidépresseurs spécifiques (p. ex., des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine) sont parfois ajoutés en cas de grave dépression, mais leur efficacité est controversée; ils ne sont pas recommandés en tant que monothérapie des épisodes dépressifs.

Autres traitements

L'électroconvulsivothérapie est parfois utilisée pour les dépressions réfractaires au traitement et est également efficace dans les épisodes maniaques.

La photothérapie peut s'avérer efficace dans le trouble bipolaire saisonnier de type I ou de type II (avec dépression en automne-hiver et hypomanie au printemps-été). Elle est probablement très utile en tant que thérapie de suppléance.

Éducation et psychothérapie

S'assurer du soutien des proches est crucial pour prévenir des épisodes plus importants.

Une thérapie de groupe est souvent recommandée aux patients et à leurs conjoints; là, ils apprennent des généralités sur les troubles bipolaires, leurs conséquences sociales et le rôle central des stabilisateurs de l'humeur dans le traitement.

La psychothérapie individuelle permet au patient de mieux gérer les problèmes journaliers et de s'adapter à sa nouvelle façon de vivre avec une pathologie mentale chronique.

Les patients, en particulier ceux souffrant d'un trouble bipolaire de type II, peuvent ne pas être compliants au traitement par régulateurs de l'humeur, parce qu'ils croient que ces médicaments les rendent moins vigilants et créatifs. Le médecin peut expliquer qu'une diminution de créativité est relativement rare, puisque les stabilisateurs de l'humeur permettent habituellement d'être plus performants dans les activités scolaires, professionnelles et artistiques.

Il doit être conseillé au patient d'éviter les médicaments stimulants et l'alcool, d'éviter la privation de sommeil et lui apprendre à reconnaître les signes précoces de rechute. Si le patient a tendance aux dépenses exagérées, la gestion des finances doit être confiée à un membre de la famille digne de confiance. Le patient qui a tendance aux excès sexuels doit être informé des conséquences conjugales (p. ex., divorce) et des risques infectieux de la promiscuité sexuelle, en particulier de SIDA.

Les groupes de soutien (p. ex., le groupe de soutien pour dépression et troubles bipolaires à Chicago, Depression and Bipolar Support Alliance [DBSA]) peuvent aider les patients en fournissant un forum pour partager leurs expériences communes et leurs sentiments.

Points clés

  • Le trouble bipolaire est une maladie cyclique qui comprend des épisodes de manie avec ou sans dépression (bipolaire 1) ou d'hypomanie plus dépression (bipolaire 2).

  • Le trouble bipolaire affecte nettement la capacité de travail et d'interaction sociale avec un risque de suicide significatif; cependant, les états maniaques modérés (hypomanie) sont parfois adaptatifs, car ils peuvent produire une haute énergie, de la créativité, de la confiance, et un fonctionnement social supérieur à la normale.

  • La durée et la fréquence des cycles varient selon les patients; certains patients n'ont que quelques cycles au cours d'une vie, tandis que d'autres ont 4 épisodes/an (formes à cycles rapides).

  • Seule un nombre de patients limité alterne manie et dépression à chaque cycle; dans la plupart des cycles l’un ou l’autre prédomine.

  • Le diagnostic repose sur des critères cliniques, mais l'abus de stimulants et des troubles physiques tels qu'une hyperthyroïdie ou un phéochromocytome doivent être exclus par l'examen et des tests.

  • Le traitement dépend des manifestations et de leur gravité, mais implique généralement des stabilisateurs de l'humeur (p. ex., lithium, valproate, carbamazépine, lamotrigine) et/ou des antipsychotiques de 2e génération (p. ex., aripiprazole, lurasidone, olanzapine, quétiapine, rispéridone, ziprasidone).

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