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Trouble de la personnalité narcissique

Par John G. Gunderson, MD, Professor of Psychiatry;Director, Psychosocial and Personality Research, Harvard Medical School;Borderline Personality Disorder Center, McLean Hospital ; Lois Choi-Kain, MD, Assistant Professor of Psychiatry;Medical and Program Director;Director, Harvard Medical School;Gunderson Residence of McLean Hospital;McLean Borderline Personality Disorder Training Institute

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La trouble de la personnalité narcissique se caractérise par une tendance omniprésente à la grandiloquence, au besoin d'adulation et au manque d'empathie. Le diagnostic repose sur les critères cliniques. Le traitement repose sur la psychothérapie psychodynamique.

Les patients présentant un trouble de la personnalité narcissique ayant des difficultés à réguler leur confiance en eux, ils ont besoin d'être félicités et d'avoir des liens avec des personnes ou des institutions spéciales; ils ont également tendance à dévaloriser d'autres personnes afin de conserver un sentiment de supériorité.

On estime que 0,5% de la population générale présente un trouble de la personnalité narcissique; il est plus fréquent chez les hommes que chez les femmes.

Les comorbidités sont fréquentes. Les patients ont souvent aussi une dépression (p. ex., trouble dépressif majeur, dysthymie), une anorexie nerveuse, un trouble de l'utilisation de substances (en particulier la cocaïne), ou un autre trouble de la personnalité (histrionique, limite [borderline], paranoïde).

Étiologie

Peu de recherches ont été effectuées sur les facteurs biologiques contribuant au trouble de la personnalité narcissique, mais une composante héréditaire significative semble en cause. Certaines théories avancent que les aidants naturels peuvent ne pas avoir traité l'enfant de manière appropriée, p. ex., en étant trop critique ou en louant ou en admirant trop l'enfant.

Certains patients présentant ce trouble ont des dons ou des talents particuliers et s'habituent à associer leur image d'eux-mêmes et de leur identité à l'admiration et l'estime des autres.

Symptomatologie

Les patients présentant un trouble de la personnalité narcissique surestiment leurs capacités et exagèrent leurs réalisations. Ils pensent qu'ils sont supérieurs, uniques ou spéciaux. Leur surestimation de leur propre valeur et de leurs réalisations implique souvent une sous-estimation de la valeur et des réalisations des autres.

Ces patients sont obsédés par des fantasmes de grandes réalisations; ils veulent être admirés pour leur grande intelligence ou leur formidable beauté, ils veulent jouir d'une grande renommée et d'influence ou vivre le grand amour. Ils estiment devoir s'associer uniquement avec des personnes aussi spéciales et talentueuses qu'eux et non avec des personnes ordinaires. Cette association avec des gens extraordinaires est utilisée pour appuyer et mettre en valeur leur estime d'eux-même.

Les patients présentant un trouble narcissique ayant besoin d'être admirés, leur estime d'eux-même dépend du regard positif des autres et est donc généralement très fragile. Les sujets présentant ce trouble attendent souvent de voir ce que les autres pensent d'eux, comment ils évaluent ce qu'ils sont en train de faire. Ils sont sensibles et gênés par les critiques des autres et par l'échec, ils se sentent alors humiliés et mis en échec. Ils peuvent réagir par la fureur ou le mépris ou violemment contre-attaquer. Ou ils peuvent se mettre en retrait ou accepter en apparence la situation pour protéger leur sentiment d'auto-importance (mégalomanie). Ils peuvent éviter les situations dans lesquelles l'échec est possible.

Diagnostic

  • Critères cliniques (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition [DSM-5])

Pour poser un diagnostic de trouble de la personnalité narcissique, les patients doivent avoir une tendance persistante à la mégalomanie, un besoin d'être admirés et un manque d'empathie, comme indiqué par ≥ 5 des éléments suivants:

  • Un sens exagéré et infondé de leur importance et de leurs talents (mégalomanie)

  • Une obsession de fantasmes de succès, d'influence, de pouvoir, d'intelligence, de beauté, ou d'amour parfait illimités

  • La conviction qu'ils sont spéciaux et uniques et qu'ils ne doivent s'associer qu'avec des personnes hors normes

  • Un besoin d'être admirés de façon incoditionnelle

  • La conviction de disposer d'un droit

  • L'exploitation des autres pour atteindre leurs propres objectifs

  • Un manque d'empathie

  • La convoitise suscitée par les autres et le sentiment que les autres les envient

  • Arrogance et fierté

En outre, les symptômes doivent avoir débuté au début de l'âge adulte.

Diagnostic différentiel

Le trouble de la personnalité narcissique doit être distingué des troubles suivants:

  • Trouble bipolaire: les patients présentant un trouble de la personnalité narcissique présentent également souvent une dépression et, en raison de leur mégalomanie, peuvent être diagnostiqués à tort comme bipolaires. Ces patients peuvent souffrir de dépression, mais leur besoin persistant de s'élever au-dessus des autres les distingue des patients qui présentent un trouble bipolaire. En outre, dans le trouble de la personnalité narcissique, les changements d'humeur sont déclenchés par des atteintes à l'estime de soi.

  • Trouble de personnalité antisociale: l'exploitation des autres pour se promouvoir eux-mêmes est caractéristique des deux troubles de la personnalité. Cependant, les motivations sont différentes. Les patients présentant un trouble de la personnalité antisociale exploitent les autres eb vue d'un gain matériel; ceux qui présentent un trouble de la personnalité narcissique exploitent les autres pour conserver leur estime d'eux-mêmes.

  • Trouble de la personnalité histrionique: chercher à attirer l'attention des autres est caractéristique des deux troubles de la personnalité. Mais les patients présentant un trouble de la personnalité narcissique, contrairement à ceux qui présentent un trouble de la personnalité histrionique, dédaignent faire quoi que ce soit de mignon et idiot pour attirer l'attention; ils souhaitent être admirés.

Traitement

  • Psychothérapie psychodynamique

Le traitement général du trouble de la personnalité narcissique est le même que celui de tous les troubles de la personnalité.

La psychothérapie psychodynamique, qui met l'accent sur les conflits sous-jacents, peut être efficace. Certaines approches développées pour le trouble de la personnalité limite (borderline) peuvent être efficacement adaptées à des fins d'utilisation chez les patients présentant un trouble de la personnalité narcissique. Elles comprennent

Ces approches sont axées sur les perturbations dans la façon dont les patients se voient et voient les autres sur le plan émotionnel.

La thérapie cognitivo-comportementale peut convenir aux patients présentant un trouble de la personnalité narcissique car ils peuvent y trouver la possibilité d'améliorer leur pouvoir d'attraction; leur besoin d'être félicité peut permettre à un thérapeute de façonner leur comportement. Certains patients présentant un trouble de la personnalité narcissique considèrent les approches cognitivo-comportementales manualisées trop simplistes ou génériques pour leurs besoins particuliers.