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Introducción a los accidentes cerebrovasculares

Por

Elias A. Giraldo

, MD, MS, California University of Science and Medicine School of Medicine

Última revisión completa feb. 2018
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El accidente cerebrovascular (ictus) ocurre cuando una arteria que va al cerebro se obstruye o se rompe, produciendo la muerte de un área del tejido cerebral provocada por la pérdida de irrigación sanguínea (infarto cerebral) y causando síntomas repentinos.

  • La mayoría de los accidentes cerebrovasculares son isquémicos (generalmente debido a la obstrucción de una arteria), pero algunos son hemorrágicos (debido a la ruptura de una arteria).

  • Los accidentes isquémicos transitorios se asemejan a los accidentes cerebrovasculares isquémicos, excepto en que no existe daño cerebral permanente y los síntomas suelen desaparecer en una hora como máximo.

  • Los síntomas se producen repentinamente e incluyen debilidad muscular, parálisis, pérdida o alteración en la sensibilidad de un lado del cuerpo, dificultad para hablar, confusión, problemas relacionados con la visión, mareos, pérdida de equilibrio y coordinación y, en un tipo concreto, dolor de cabeza repentino e intenso.

  • El diagnóstico se basa principalmente en los síntomas, pero también se realizan pruebas de diagnóstico por imagen y análisis de sangre.

  • La recuperación de un accidente cerebrovascular depende de muchos factores, tales como la localización y la magnitud del daño, la edad de la persona y la presencia de otros trastornos.

  • El control de la hipertensión, la reducción de los niveles elevados de colesterol, el control de los niveles altos de glucosa en sangre y dejar de fumar son medidas para evitar los accidentes cerebrovasculares.

  • El tratamiento incluye medicamentos para hacer la sangre menos propensa a coagularse o para disolver los coágulos y, a veces, puede consistir en cirugía o una angioplastia.

Un accidente cerebrovascular recibe este nombre porque afecta el cerebro y los vasos sanguíneos (vascular) que irrigan sangre al cerebro.

Irrigación cerebral

La sangre irriga el cerebro a través de dos pares de grandes arterias:

  • Las arterias carótidas internas, que transportan la sangre desde el corazón a lo largo de la parte anterior del cuello

  • Las arterias vertebrales, que transportan la sangre desde el corazón a lo largo de la parte posterior del cuello

En el cráneo, las arterias vertebrales se unen para formar la arteria basilar (en la parte posterior de la cabeza). Las arterias carótidas internas y la arteria basilar se dividen en varias ramas, entre las que se encuentra la arteria cerebral. Algunas de estas ramas arteriales se unen a su vez para formar un polígono (el polígono de Willis) que conecta las arterias vertebrales y las arterias carótidas internas. Desde el polígono de Willis emergen otras arterias como si se tratara de los caminos que salen de una rotonda. Estas ramas transportan la sangre a todas las zonas del cerebro.

Cuando las grandes arterias que irrigan el cerebro se obstruyen, algunas personas no presentan síntomas o sufren solo un pequeño accidente cerebrovascular. Pero otras personas con el mismo tipo de obstrucción arterial sufren en cambio un accidente cerebrovascular isquémico masivo. ¿Por qué? Parte de la explicación se encuentra en las arterias colaterales. Las arterias colaterales discurren entre otras arterias y proporcionan conexiones adicionales. Estas arterias incluyen el polígono de Willis y las conexiones entre las arterias que se ramifican desde el polígono. Algunas personas nacen con arterias colaterales grandes, que pueden protegerlas de los accidentes cerebrovasculares. En estos casos, cuando una arteria se bloquea, el flujo sanguíneo continúa a través de una arteria colateral, lo que impide que se produzca el accidente cerebrovascular. Otras personas, en cambio, nacen con arterias colaterales pequeñas. Estas arterias pueden ser incapaces de transportar suficiente sangre a la zona afectada, por lo que se produce un accidente cerebrovascular.

El organismo también puede protegerse contra los accidentes cerebrovasculares mediante el crecimiento de nuevas arterias. Cuando la obstrucción arterial evoluciona de forma lenta y gradual (como ocurre en la ateroesclerosis), con el tiempo pueden llegar a crecer nuevas arterias que irrigan el área del cerebro afectada y por lo tanto impiden que se produzca un accidente cerebrovascular. Si este ya se ha producido, el crecimiento de nuevas arterias puede ayudar a prevenir un segundo accidente (pero no puede revertir el daño que haya producido el primero).

Irrigación cerebral

A nivel mundial, el accidente cerebrovascular constituye la segunda causa de muerte más frecuente. En Estados Unidos, los accidentes cerebrovasculares son la quinta causa de muerte más frecuente y la causa más común de lesión neurológica incapacitante en adultos. En Estados Unidos, la prevalencia anual de accidentes cerebrovasculares es aproximadamente de 795 000 casos, y alrededor de 130 000 personas mueren a causa de un accidente cerebrovascular cada año.

Los accidentes cerebrovasculares son mucho más frecuentes entre las personas mayores que entre los adultos jóvenes, debido a que los trastornos que provocan un accidente cerebrovascular aumentan con la edad. Más de dos tercios de todos los accidentes cerebrovasculares se presentan en personas de más de 65 años. El accidente cerebrovascular es más frecuente entre mujeres que entre hombres y casi el 60% de las muertes debidas a este trastorno corresponden a mujeres, posiblemente porque cuando se produce el accidente cerebrovascular el promedio de edad de las mujeres es mayor.

Las personas de ascendencia africana, hispana, nativa americana y los nativos de Alaska tienen más probabilidades de sufrir un accidente cerebrovascular que las personas de ascendencia caucásica o los asiáticos. El riesgo de sufrir un primer accidente cardiovascular es casi dos veces mayor para las personas de ascendencia africana que para las de ascendencia caucásica. Las personas de ascendencia africana también tienen más probabilidades de morir a causa de un accidente cerebrovascular que las personas ascendencia caucásica.

Tipos

Existen dos tipos de accidentes cerebrovasculares:

Alrededor del 80% de los accidentes cerebrovasculares son isquémicos, por lo general debido a la obstrucción de una arteria, a menudo a causa de la presencia de un coágulo de sangre. Las neuronas, privadas de irrigación, no reciben suficiente oxígeno y glucosa, que son transportados por la sangre. El daño resultante depende del tiempo que las neuronas se ven privadas de irrigación. Si la privación es solo durante un breve periodo de tiempo, las neuronas sufren daños, pero pueden recuperarse. Si las células del cerebro se ven privadas por más tiempo, se produce su muerte pudiendo perderse algunas funciones, a veces de forma permanente. El tiempo trascurrido hasta que se produce la muerte de las células cerebrales después de verse privadas de sangre varía. En algunas áreas del cerebro mueren después de sólo algunos minutos, pero en otras áreas no se produce la muerte hasta pasados 30 minutos o más. En algunos casos, cuando las neuronas mueren, un área diferente del cerebro puede aprender a llevar a cabo las funciones que previamente realizaba el área dañada.

Un accidente isquémico transitorio (AIT), también llamado miniaccidente cerebrovascular, es frecuentemente una señal de alarma precoz de un accidente cerebrovascular isquémico inminente. Los accidentes isquémicos transitorios tienen su origen en una breve interrupción de la irrigación de una parte del cerebro. Dado que la irrigación se restablece de forma rápida, el tejido cerebral no muere, como sí ocurre en un accidente cerebrovascular, y la función cerebral se recupera con rapidez.

El 20% restante corresponde a accidentes cerebrovasculares hemorrágicos, cuyo origen es una hemorragia en el cerebro o en su proximidad. En este tipo de accidentes cerebrovasculares se rompe un vaso sanguíneo, lo que afecta a la irrigación normal y permite que la sangre se filtre hacia el tejido cerebral o hacia el tejido situado a su alrededor. La sangre que entra en contacto directo con el tejido cerebral irrita el tejido y, a lo largo de un periodo prolongado, puede conllevar la formación de tejido cicatricial en el cerebro, lo que posteriormente puede provocar convulsiones.

Factores de riesgo del accidente cerebrovascular

Algunos factores de riesgo de accidente cerebrovascular pueden controlarse o modificarse en cierta medida, por ejemplo, al tratar el trastorno que aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular.

Los principales factores de riesgo modificables para ambos tipos de accidente cerebrovascular son los siguientes

Muchos de estos factores también son factores de riesgo para la ateroesclerosis, que es una causa frecuente del accidente cerebrovascular isquémico. En la ateroesclerosis, las arterias están estrechadas u obstruidas por placas de depósito de material graso que se forman en sus paredes.

Los trastornos de la coagulación que dan lugar a coagulación excesiva son un factor de riesgo para accidentes cerebrovasculares isquémicos, mientras que los trastornos que aumentan el sangrado incrementan el riesgo de accidente cardiovascular hemorrágico.

La hipertensión arterial es un factor de riesgo particularmente importante para desarrollar accidentes cerebrovasculares hemorrágicos.

Los factores de riesgo modificables para el accidente cerebrovascular hemorrágico (derrame cerebral o ictus hemorrágico) también incluyen

  • Uso de anticoagulantes (medicamentos que inhiben la coagulación de la sangre)

  • Una protuberancia en las arterias del cerebro (aneurisma cerebral)

  • Una conexión anómala entre las arterias y las venas (malformación arteriovenosa) en el interior del cráneo

La incidencia de accidentes cerebrovasculares ha disminuido durante las últimas décadas a causa de la mayor concienciación social acerca de la importancia del control de la hipertensión arterial y los valores elevados de colesterol. El control de estos factores disminuye el riesgo de ateroesclerosis.

Los factores de riesgo no modificables son

  • Haber sufrido un accidente cerebrovascular previo

  • Ser una persona mayor

  • Tener familiares que han sufrido un accidente cerebrovascular

Síntomas

Los síntomas de un accidente cerebrovascular o los de un accidente isquémico transitorio ocurren de repente. Dichos síntomas pueden variar en función de la localización exacta de la obstrucción o de la hemorragia cerebral (ver figura Cuando se dañan áreas cerebrales específicas). Cada zona del cerebro es irrigada por arterias específicas. Por ejemplo, si una arteria que irriga la zona del cerebro que controla los movimientos musculares de la pierna izquierda está obstruida, la pierna se debilita o se paraliza. Si se lesiona la zona del cerebro que percibe el tacto en el brazo derecho, se pierde la sensibilidad en dicha extremidad.

Por qué los accidentes cerebrovasculares afectan solo a un lado del cuerpo

Los accidentes cerebrovasculares suelen dañar solo un lado del cerebro. Como los nervios cerebrales cruzan hacia el otro lado del cuerpo, los síntomas aparecen en el lado opuesto al lado dañado del cerebro.

Por qué los accidentes cerebrovasculares afectan solo a un lado del cuerpo

Síntomas de alarma de un accidente cerebrovascular

Dado que el tratamiento precoz del accidente cerebrovascular ayuda en caso de una pérdida de la capacidad funcional y de la sensibilidad, es importante conocer los primeros síntomas de un accidente cerebrovascular.

Las personas que presentan alguno de los siguientes síntomas deben acudir al médico de inmediato, incluso si el síntoma desaparece rápidamente:

  • Debilidad repentina o parálisis en un lado del cuerpo (por ejemplo, la mitad de la cara, un brazo o una pierna, o la totalidad de un lado)

  • Pérdida repentina de la sensibilidad o sensaciones anómalas en un lado del cuerpo

  • Dificultad repentina para hablar, incluyendo dificultad para encontrar las palabras, y a veces lenguaje poco claro

  • Confusión repentina, con dificultad para comprender el lenguaje hablado

  • Oscurecimiento súbito de la visión, vista borrosa o pérdida de la visión, particularmente en un solo ojo

  • Mareo súbito o pérdida de equilibrio y coordinación, seguida de una caída

Uno o más de estos síntomas están típicamente presentes tanto en los accidentes cerebrovasculares hemorrágicos como en los isquémicos. Los síntomas de un accidente isquémico transitorio son semejantes, pero por lo general desaparecen en pocos minutos y rara vez duran más de 1 hora.

Entre los síntomas de un accidente cerebrovascular hemorrágico (derrame cerebral o ictus hemorrágico) se encuentran los siguientes:

  • Dolor de cabeza intenso y repentino

  • Náuseas y vómitos

  • Pérdida de consciencia temporal o persistente

  • Presión arterial muy elevada

Otros síntomas

Otros síntomas que ocurren al principio consisten en trastornos de la memoria, el pensamiento, la atención o el aprendizaje. Las personas afectadas pueden ser incapaces de reconocer partes de su propio cuerpo y no son conscientes de los efectos del accidente cerebrovascular. Se reduce a veces el campo de visión periférica y se pierde parcialmente la audición. Se puede desarrollar dificultad para tragar, mareos y vértigo.

Los sujetos pueden tener dificultad para controlar las deposiciones o la vejiga, síntomas estos que pueden aparecer unos días o más después de haber ocurrido el accidente cerebrovascular. La pérdida de control puede ser permanente.

Los síntomas posteriores también pueden incluir rigidez y espasmos musculares involuntarios (espasticidad), así como la incapacidad de controlar las emociones. Muchas personas se deprimen como consecuencia del accidente cerebrovascular.

Efectos del accidente cerebrovascular

En la mayoría de las personas que han tenido un accidente cerebrovascular isquémico, la pérdida de la capacidad funcional suele llegar a su punto máximo inmediatamente después de producirse el accidente cerebrovascular. Sin embargo, aproximadamente entre el 15 y el 20% de los casos, el accidente cerebrovascular es progresivo, de manera que causa la máxima pérdida de la capacidad funcional al cabo de 1 o 2 días. Este tipo de accidente cerebrovascular se denomina accidente cerebrovascular en evolución. En las personas que han tenido un accidente cerebrovascular hemorrágico, la pérdida de la capacidad funcional suele producirse de forma progresiva durante minutos u horas.

En el curso de días o meses, habitualmente se recupera parte de la función, pues aunque algunas neuronas mueren, otras solo están lesionadas y se recuperan. Además, ciertas zonas del cerebro compensan en ocasiones las funciones que desempeñaba anteriormente la zona lesionada, una característica que se denomina plasticidad. Sin embargo, los efectos iniciales de un accidente cerebrovascular, incluida la parálisis, pueden convertirse en permanentes. Algunos músculos que no se suelen utilizar se vuelven a veces permanentemente espásticos y rígidos y presentan espasmos dolorosos. La dificultad para caminar, deglutir, articular las palabras con claridad y realizar las actividades cotidianas es persistente. También continúan los trastornos de la memoria, el pensamiento, la atención, el aprendizaje o el control de las emociones. La depresión, las deficiencias visuales o auditivas o el vértigo son problemas continuos. La pérdida de control de las funciones intestinales o de la vejiga puede ser permanente.

Complicaciones del accidente cerebrovascular

Cuando un accidente cerebrovascular es grave, el cerebro se inflama y aumenta la presión intracraneal. El aumento de la presión puede dañar el cerebro directa o indirectamente al forzar el descenso del cerebro en el cráneo. El cerebro es empujado a través de las estructuras rígidas que lo separan en compartimentos y se produce así un problema grave denominado hernia (ver figura Hernia: el encéfalo bajo presión). La presión afecta las zonas que controlan la consciencia y la respiración en el tronco del encéfalo (que conecta el cerebro con la médula espinal). La hernia puede causar pérdida de la conciencia, coma, respiración irregular y muerte.

Los síntomas causados por un accidente cerebrovascular llevan a otros problemas.

Si la deglución es difícil, las personas afectadas pueden inhalar alimentos, líquidos o saliva procedentes de la boca. Esta inhalación (denominada aspiración) causa neumonía por aspiración, que es un trastorno grave. La dificultad para deglutir también perjudica a la alimentación, dando como resultado la desnutrición y la deshidratación.

Las personas afectadas pueden tener dificultad respiratoria.

Con el tiempo, si la persona no es capaz de moverse se producen úlceras por presión, pérdida de masa muscular, acortamiento permanente de los músculos (contracturas) y formación de coágulos de sangre en las venas profundas de las piernas y de la ingle (trombosis venosa profunda). Los coágulos se pueden desprender, viajar a través del torrente sanguíneo y bloquear una arteria de un pulmón (embolia pulmonar).

Si resulta afectado el control de la vejiga, aumenta la propensión a padecer infecciones urinarias.

Diagnóstico

  • Evaluación médica

  • Tomografía computarizada o resonancia magnética nuclear

  • Pruebas de laboratorio, incluyendo análisis para medir la concentración de azúcar en la sangre

Los síntomas sugieren el diagnóstico, pero se necesitan pruebas para ayudar a los médicos a determinar lo siguiente:

  • Si se ha producido un accidente cerebrovascular

  • Si es isquémico o hemorrágico

  • Si se requiere tratamiento inmediato

  • Cuál es la mejor manera de prevenir futuros accidentes cerebrovasculares

  • Si es necesario el tratamiento rehabilitador, y qué debe incluir

La concentración de glucosa en sangre se mide inmediatamente, debido a que una concentración baja de azúcar en sangre (hipoglucemia) causa algunas veces síntomas similares a los de un accidente cerebrovascular, como la parálisis de un lado del cuerpo.

Se lleva a cabo una tomografía computarizada (TC) o bien una resonancia magnética nuclear (RMN) del cerebro para hacer lo siguiente:

  • Determinar si se ha producido un accidente cerebrovascular

  • Determinar si el accidente cerebrovascular es isquémico o hemorrágico

  • Identificar cualquier arteria grande obstruida por un coágulo que pueda eliminarse mecánicamente

  • Buscar signos de aumento de la presión en el interior del cráneo (presión intracraneal o endocraneal)

Estas pruebas detectan la mayoría de los accidentes cerebrovasculares hemorrágicos, a excepción de algunas hemorragias subaracnoideas. Estos exámenes también detectan muchos accidentes cerebrovasculares isquémicos, pero a veces no antes de que hayan pasado varias horas desde la aparición de los síntomas.

Otras pruebas de diagnóstico por la imagen son: angiografía por resonancia magnética, angiografía por tomografía computarizada (TC) y angiografía cerebral, realizada con un tubo delgado y flexible (catéter) insertado en una arteria y enhebrado hasta una arteria del cuello. La angiografía por TC ha reemplazado en gran parte a la angiografía cerebral por el hecho de que la primera es menos invasiva que la segunda.

En caso de que sea necesario confirmar el diagnóstico, un tipo especial de RM que se denomina RM ponderada por difusión, puede mostrar las áreas de tejido cerebral que están privadas de sangre. La RMN ponderada por difusión a menudo puede ayudar al médico a diferenciar un accidente isquémico transitorio de un accidente cerebrovascular isquémico Sin embargo, la resonancia magnética nuclear ponderada por difusión no siempre está disponible.

Los médicos evalúan el corazón, los vasos sanguíneos y la sangre de las personas que han sufrido un accidente cerebrovascular en busca de problemas que puedan contribuir o causar la aparición de un accidente cerebrovascular, como una infección cardíaca, una concentración baja de oxígeno en sangre y deshidratación. Las pruebas se realizan según sea necesario. La capacidad de tragar se evalúa tan pronto como se sospecha un accidente cerebrovascular. En ocasiones se toman radiografías después de ingerir una sustancia que se puede visualizar en los rayos X (un agente de contraste radiopaco), como el bario. Dependiendo del tipo de accidente cerebrovascular, se realizan más pruebas para identificar la causa.

Los médicos utilizan a menudo un conjunto estandarizado de criterios para determinar la gravedad de los accidentes cerebrovasculares y hasta qué punto se produce la recuperación. Incluyen la valoración del nivel de conciencia, la capacidad de responder a preguntas, la capacidad de obedecer órdenes simples, la visión, la función de brazos y piernas, y el habla.

Pronóstico

Cuanto antes se trate un accidente cerebrovascular, mayor es la probabilidad de que el daño cerebral sea menos grave y mejores serán las posibilidades de recuperación.

Ciertos factores indican la probabilidad de mal pronóstico en un accidente cerebrovascular. Los accidentes cerebrovasculares que alteran la conciencia o que afectan a una zona extensa del lado izquierdo del cerebro (que es responsable del lenguaje) son particularmente graves.

Por lo general, cuanto más rápidamente mejore el afectado durante los días después del accidente cerebrovascular, mayor será la mejoría final alcanzada. La mejoría suele continuar durante los 6 meses después del accidente cerebrovascular. En los adultos que han tenido un accidente cerebrovascular isquémico, es probable que cualquier déficit neurológico que persista durante más de 12 meses sea permanente, aunque los niños continúan mejorando lentamente durante muchos meses. El pronóstico en las personas mayores es peor que en las más jóvenes. En las personas que ya tienen otros trastornos graves (como demencia), la recuperación es más limitada.

Si un accidente cerebrovascular hemorrágico (derrame cerebral o ictus hemorrágico) no es masivo y la presión intracerebral no es muy elevada, el pronóstico será probablemente mejor que el de un accidente cerebrovascular isquémico con síntomas similares. La sangre (en un accidente cerebrovascular hemorrágico) no lesiona el tejido cerebral tanto como una aportación insuficiente de oxígeno (como sucede en un accidente cerebrovascular isquémico).

Después de un accidente cerebrovascular a menudo se produce una depresión, que puede afectar la recuperación. Sin embargo, la depresión puede tratarse. Por tanto, la persona que ha sufrido un accidente cerebrovascular debería comunicar a su médico si se siente inusualmente triste o ha perdido interés o placer en actividades de las que solía disfrutar. Así, el médico puede determinar la presencia de depresión y, si la hay, tratarla.

Prevención

Es preferible evitar los accidentes cerebrovasculares que tener que tratarlos. La estrategia principal para prevenir un primer accidente cerebrovascular es la gestión de los principales factores de riesgo. Si se ha tenido un accidente cerebrovascular, por lo general son necesarias medidas preventivas adicionales.

Control de los factores de riesgo

Deben controlarse la hipertensión arterial y la diabetes. Se deben medir los niveles de colesterol y, si son elevados, se emplean fármacos para reducir los niveles de colesterol (fármacos hipolipemiantes) para reducir el riesgo de ateroesclerosis.

Se debe dejar de fumar y, si es el caso, de consumir anfetaminas o cocaína, y el alcohol debe limitarse a no más de 2 copas al día. Hacer ejercicio con regularidad y perder peso en caso de que sea necesario, ayuda a controlar la hipertensión arterial, la diabetes y los niveles altos de colesterol.

Los chequeos periódicos permiten al médico identificar factores de riesgo del accidente cerebrovascular para corregirlos rápidamente.

Antiagregantes plaquetarios

Los pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular isquémico reducen el riesgo de que se repita tomando un antiagregante plaquetario. Estos fármacos reducen la probabilidad de formación de coágulos plaquetarios, una causa frecuente de accidente cerebrovascular isquémico. (Las plaquetas son unas pequeñas partículas parecidas a células que se encuentran en la sangre y que contribuyen a la coagulación como respuesta a la lesión de los vasos sanguíneos.) Generalmente se prescribe aspirina (ácido acetilsalicílico), uno de los fármacos antiagregantes plaquetarios más eficaces. Se toma diariamente un comprimido para adultos o un comprimido para niños (que es aproximadamente un cuarto de la dosis de una aspirina para adultos). Ambas dosis parecen prevenir con igual eficacia los accidentes cerebrovasculares. Tomar un comprimido que contiene una combinación de dosis baja de aspirina (ácido acetilsalicílico) y dipiridamol (un antiagregante plaquetario) es ligeramente más eficaz que la aspirina sola.

Se administra clopidogrel, otro antiagregante plaquetario, cuando no se tolera la aspirina (ácido acetilsalicílico). Si el paciente ha sufrido un ataque isquémico transitorio o un accidente cerebrovascular menor, la toma de clopidogrel más aspirina (ácido acetilsalicílico) parece reducir el riesgo de accidentes cerebrovasculares futuros más que tomar aspirina sola, pero solo durante los primeros 3 meses después de un accidente cerebrovascular. Después, la combinación no supone ninguna ventaja frente a tomar aspirina (ácido acetilsalicílico) sola. Además, el tratamiento con clopidogrel más aspirina aumenta ligeramente el riesgo de sangrado.

Algunas personas son alérgicas a los fármacos antiagregantes plaquetarios o medicamentos similares y no pueden tomarlos. Además, las personas que tienen hemorragia gastrointestinal no deben tomar antiagregantes plaquetarios.

Anticoagulantes

Si un accidente cerebrovascular isquémico o un ataque isquémico transitorio se debe a coágulos de sangre procedentes del corazón, se administra warfarina, un anticoagulante, para inhibir la coagulación de la sangre. Dado que la toma de warfarina y un fármaco antiagregante plaquetario aumenta en gran medida el riesgo de hemorragia, estos fármacos rara vez se prescriben conjuntamente para la prevención del accidente cerebrovascular.

El dabigatrán, el apixaban y el rivaroxaban son nuevos anticoagulantes que a veces se utilizan en lugar de la warfarina.

Tratamiento

  • Si es necesario, medidas para apoyar funciones vitales como la respiración

  • Varios medicamentos, angiografía o cirugía

  • Rehabilitación

  • Tratamiento de complicaciones después de un accidente cerebrovascular

Cualquier persona con síntomas de accidente cerebrovascular debe buscar atención médica de inmediato. Cuanto más pronto se inicie el tratamiento, mejores serán las posibilidades de recuperación. Por lo tanto, los servicios médicos de emergencia y los hospitales están investigando continuamente nuevas y mejores formas de tratar a las personas que han sufrido un accidente cerebrovascular tan pronto como sea posible después de que comiencen los síntomas.

El equipo médico comprueba las constantes vitales, como la frecuencia cardíaca, la respiración, la temperatura y la presión arterial, para asegurarse de que son las adecuadas. Si no es así, toman las medidas para corregirlas de forma inmediata. Por ejemplo, si el paciente está en coma o no responde (a consecuencia, por ejemplo, de una hernia cerebral), se necesita ventilación mecánica (introduciendo un tubo para respirar por la boca o la nariz) para ayudarle a respirar. Si los síntomas sugieren que la presión intracraneal es alta se administran medicamentos para disminuir la inflamación en el cerebro y se implanta un sensor para medir periódicamente la presión cerebral.

Según el tipo de accidente cerebrovascular se utilizan otros tratamientos durante las primeras horas y los primeros días después de producirse.

  • Medicamentos (como antiagregantes, anticoagulantes, fármacos para disolver los coágulos y medicamentos para controlar la hipertensión)

  • Inserción en una arteria, generalmente por la ingle, de un tubo delgado y flexible (catéter) que se pasa a través de la aorta a una arteria del cuello

  • Inyección de un medicamento a través del catéter para disolver un coágulo (trombolisis intraarterial)

  • Uso de instrumentos enroscados a través del catéter para extirpar un coágulo (trombectomía mecánica)

  • Cirugía (endarterectomía) para extirpar los depósitos de grasa que obstruyen el flujo sanguíneo en una arteria del cuello

  • Si es necesario, tratamientos que ayudan a coagular la sangre (como la vitamina K y transfusiones de plasma o plaquetas frescas congeladas)

  • Si la presión arterial es muy elevada, fármacos para controlarla

  • A veces, cirugía para extirpar grandes áreas de sangre acumulada o colocar una derivación para aliviar la presión aumentada dentro del cráneo

  • Inserción de pequeñas espirales o "stents" a través de un catéter en el área afectada para tratar un aneurisma cerebral roto (la causa más común de hemorragia subaracnoidea, un tipo de accidente cerebrovascular hemorrágico)

Los tratamientos en curso y posteriores se centran en

  • Prevención de accidentes cerebrovasculares posteriores

  • Tratamiento y prevención de los problemas que puede causar un accidente cerebrovascular

  • Ayudar a las personas afectadas a recuperar la mayor cantidad de funcionalidad posible (rehabilitación)

Tabla
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Prevención y tratamiento de los problemas que aparecen tras un accidente cerebrovascular

Problema

Medidas

Para prevenir los trombos, el médico prescribe anticoagulantes (como la heparina o la heparina de bajo peso molecular) o aplica medias elásticas o botas neumáticas en las piernas de la persona afectada para mejorar la circulación sanguínea. También pueden prescribirse ambas medidas, anticoagulantes y medias.

También puede ayudar hacer movimientos con las piernas, lo que mejora el flujo sanguíneo. Se anima a la persona afectada a que, si es posible, camine o simplemente mueva las piernas (por ejemplo, extendiendo y flexionando los tobillos). Si la persona no puede mover las piernas por sí misma, se las moverá un fisioterapeuta u otro miembro del equipo sanitario (ejercicios pasivos).

Los miembros del personal de enfermería, otros miembros del equipo sanitario o bien los cuidadores deben girar o cambiar de posición frecuentemente a la persona confinada en una cama o en una silla de ruedas. Las zonas propensas a desarrollar úlceras por presión deben inspeccionarse todos los días.

Acortamiento permanente de los músculos que limita el movimiento (contracturas)

Mover las extremidades puede prevenir las contracturas. Se anima a la persona afectada a que cambie de postura de forma regular, si puede. Un fisioterapeuta u otro miembro del personal puede mover las extremidades de la persona afectada y asegurarse de colocarlas en una posición de descanso adecuada. A veces se utilizan férulas para mantener la posición de los miembros.

Se valora la dificultad para deglutir. Si existe esa dificultad, se toman las medidas necesarias para proporcionar a la persona afectada suficientes líquidos y nutrientes. Algunas veces el hecho de aprender técnicas simples (por ejemplo, cómo colocar la cabeza o cómo respirar mientras se traga) puede mejorar la seguridad al deglutir. La nutrición por sonda suele ser necesaria hasta que se recupera la capacidad de deglutir. La sonda de alimentación se puede introducir directamente en el estómago a través de una pequeña incisión en el abdomen.

Si la persona fuma, se le anima a que lo deje.

El terapeuta también enseña a hacer ejercicios de respiración profunda y a toser para limpiar las vías respiratorias. El terapeuta suministra un aparato respiratorio manual.

Si fuera necesario, se suministra oxígeno a través de una mascarilla o un tubo que se inserta en la nariz o en la boca.

Los profesionales de la salud verifican de forma regular la existencia de signos de problemas urinarios.

Se debe evitar el uso de un catéter urinario, ya que suele producir infección. Si el catéter resulta necesario, se retira tan pronto como sea posible.

Falta de motivación y depresión

El médico expone los efectos del accidente cerebrovascular a la persona afectada, a los familiares y a otros cuidadores. La información incluye el tipo de recuperación que se puede esperar y las formas de tratar las limitaciones funcionales. Se pone en contacto a la persona afectada y a sus cuidadores con grupos de apoyo para personas que han sufrido accidentes cerebrovasculares. Puede ser necesario asesoramiento profesional o fármacos para tratar la depresión.

Rehabilitación

Ua intensiva rehabilitación después de un accidente cerebrovascular ayuda a muchas personas a superar discapacidades. Los ejercicios y el entrenamiento que se siguen en la rehabilitación estimulan las áreas no afectadas del cerebro para aprender a realizar funciones que dependían del área dañada. Además, a los pacientes se les enseñan nuevas formas de utilizar los músculos no afectados por el accidente cerebrovascular para compensar las pérdidas funcionales.

Los objetivos de la rehabilitación son los siguientes:

  • Recuperar la funcionalidad normal en las actividades cotidianas tanto como sea posible

  • Mantener y mejorar la forma física y mejorar la marcha

  • Ayudar a volver a aprender antiguas destrezas y a adquirir nuevas técnicas

El éxito depende de la zona del cerebro que está lesionada y de la condición física general del individuo, sus capacidades cognoscitivas y funcionales antes del accidente cerebrovascular, su situación social, su capacidad de aprendizaje y su actitud. La paciencia y la perseverancia son fundamentales. La participación activa en un programa de rehabilitación ayuda a las personas afectadas a evitar o reducir la depresión.

La rehabilitación se inicia en el hospital tan pronto como la persona tenga la capacidad física para hacerlo, por lo general al día siguiente o 2 días después del ingreso. Mover las extremidades afectadas es una parte importante de la rehabilitación. Mover las extremidades con regularidad ayuda a evitar que los músculos se acorten y se tensen. También ayuda a mantener el tono y la fuerza muscular. Cuando la persona afectada no puede mover sus músculos por sí sola, un fisioterapeuta mueve sus miembros por ella. Se recomienda la práctica de otras actividades, como moverse en la cama, darse la vuelta y cambiar de posición y sentarse.

Algunos problemas derivados del accidente cerebrovascular requieren ayuda terapéutica específica, por ejemplo para caminar (entrenamiento para andar o desplazarse), para mejorar la coordinación y el equilibrio, para reducir la espasticidad (estiramiento musculares involuntarios) o para compensar problemas de visión o del habla.

Después de la salida del hospital, se continúa la rehabilitación de manera ambulatoria en una residencia, un centro de rehabilitación o a domicilio. Los fisioterapeutas y los terapeutas ocupacionales sugerirán formas de comportamiento y actitudes con la finalidad de que la vida y la seguridad en el hogar resulten más fáciles para la persona discapacitada.

Los familiares y amigos contribuirán a la rehabilitación si tienen presentes los efectos que produce un accidente cerebrovascular, porque así comprenderán a la persona afectada y podrán apoyarla mejor. Los grupos de apoyo proporcionan orientación práctica y motivación a las personas que han tenido un accidente cerebrovascular y a quienes les cuidan.

Problemas del enfermo terminal

Para algunas personas que han tenido un accidente cerebrovascular, es probable que la calidad de vida sea muy mala a pesar del tratamiento. En estos casos, la atención se centra en el control del dolor, en tomar las medidas necesarias para la comodidad de la persona enferma y en el suministro de líquidos y nutrientes.

Las personas que han sufrido un accidente cerebrovascular deben establecer voluntades anticipadas tan pronto como sea posible debido a que la recurrencia y la progresión de los accidentes cerebrovasculares son impredecibles. Las voluntades anticipadas ayudarán al médico a determinar el tipo de atención médica que desea el paciente en caso de que, llegado el momento de tomar tales decisiones, no esté en condiciones de hacerlo.

Edad y salud: accidentes cerebrovasculares

Después de un accidente cerebrovascular, las personas mayores son más propensas a tener problemas, como úlceras por presión, neumonías, un acortamiento permanente de los músculos que limita el movimiento (contracturas) y depresión. Además, las personas mayores son de por sí más propensas a sufrir trastornos que dificultan el tratamiento del accidente cerebrovascular. Por ejemplo, pueden tener la presión arterial muy alta o hemorragias gastrointestinales que les impedirán tomar anticoagulantes para reducir el riesgo de coágulos de sangre. Algunos tratamientos, como la endoarterectomía (extirpación quirúrgica de depósitos de grasa en arterias), es más probable que causen complicaciones en las personas mayores. Sin embargo, las decisiones de tratamiento deben estar basadas en la salud de la persona y no en la edad en sí.

Algunos trastornos comunes entre las personas mayores pueden afectar a su recuperación después de un accidente cerebrovascular:

  • Las personas con demencia pueden no entender lo que se les solicita que hagan en el proceso de rehabilitación.

  • Las personas con insuficiencia cardíaca u otra enfermedad de corazón pueden correr el riesgo de sufrir otro accidente cerebrovascular o un infarto de miocardio provocado por el esfuerzo durante los ejercicios de rehabilitación.

La probabilidad de una buena recuperación aumenta cuando las personas de edad avanzada tienen lo siguiente:

  • Un miembro de la familia o cuidador para ayudar

  • Una situación vital que facilita la independencia (por ejemplo, vivir en una planta baja y tener comercios cercanos)

  • Recursos económicos para costear la rehabilitación

Como la recuperación tras un accidente cerebrovascular depende de tantos factores médicos, sociales y de estilo de vida, la rehabilitación y el cuidado de las personas mayores debe diseñarse individualmente y debe llevarse a cabo por un equipo de profesionales de la salud (incluyendo personal de enfermería, psicólogos y trabajadores sociales, así como un médico o terapeuta). Los miembros del equipo también proporcionan información sobre recursos y estrategias para ayudar en su vida cotidiana a las personas que han sufrido un accidente cerebrovascular y a sus cuidadores.

NOTA: Esta es la versión para el público general. MÉDICOS: Hacer clic aquí para la versión para profesionales
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