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Leishmaniasis (leishmaniosis)

Por

Richard D. Pearson

, MD, University of Virginia School of Medicine

Última revisión completa dic. 2020
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La leishmaniasis está causada por 20 o más especies de protozoos Leishmania. La leishmaniasis comprende varios trastornos que afectan la piel, las membranas mucosas de la nariz, la boca, la garganta u órganos internos como el hígado, el bazo y la médula ósea.

  • Los protozoos Leishmania se suelen transmitir a través de picaduras del mosquito flebótomo (mosca de la arena) infectado.

  • Las personas afectadas pueden presentar síntomas leves o inexistentes o tener úlceras cutáneas (leishmaniasis cutánea) o úlceras en la nariz, la boca o la garganta que pueden provocar desfiguración grave (leishmaniasis mucosa), o fiebre, pérdida de peso, fatiga y aumento de tamaño del bazo e hígado (leishmaniasis visceral).

  • Los médicos diagnostican la infección mediante el análisis de muestras de tejido infectado o al realizar análisis de sangre.

  • El uso de repelentes de insectos y de mosquiteros, asi como de ropa tratada con insecticidas, ayuda a evitar las picaduras de flebótomo.

  • Los fármacos utilizados para tratar la infección dependen de la forma clínica de la leishmaniasis, el estado del sistema inmunológico de la persona afectada, la especie de Leishmania que está causando la infección y dónde se contrajo.

La leishmaniasis se produce en zonas dispersas por todo el mundo.

Transmisión de la leishmaniasis

Minúsculos flebótomos infectados propagan las Leishmania al picar a personas o animales, como perros o roedores. En casos muy poco frecuentes, la infección se transmite mediante transfusiones de sangre, inyecciones con una aguja previamente utilizada en una persona infectada, de madre a hijo durante el embarazo o en el parto o, en contadas ocasiones, por contacto sexual o por pinchazos accidentales con agujas en el laboratorio.

Formas clínicas de la leishmaniasis

La leishmaniasis produce un espectro de enfermedades. Hay tres formas principales. Cada una afecta a diferentes partes del cuerpo. Una vez que los protozoos entran en el cuerpo a través de una mordedura en la piel, pueden permanecer en la piel o extenderse a las membranas mucosas de la nariz, la boca y la garganta, o a órganos internos como la médula ósea, el hígado y el bazo.

  • La leishmaniasis cutánea afecta la piel. Se produce en el sur de Europa, en Asia, en África, en México y en América Central y del Sur. Se han producido brotes de leishmaniasis entre personal militar estadounidense realizando adiestramiento en Panamá o prestando servicio en Irak o Afganistán. En ocasiones, quienes viajan a zonas afectadas desarrollan la enfermedad.

  • La leishmaniasis mucosa afecta las membranas mucosas de la nariz y la boca, causando úlceras y destruyendo el tejido. Esta forma comienza con una llaga en la piel. Los parásitos se transmiten desde la piel a las membranas mucosas a través de los vasos linfáticos y sanguíneos. Los síntomas de leishmaniasis mucosa pueden aparecer mientras la llaga cutánea está presente o bien meses o años después de que la llaga cutánea cicatrice.

  • La leishmaniasis visceral (kala-azar) afecta los órganos internos, en particular la médula ósea, los ganglios linfáticos, el hígado y el bazo. Se produce en la India, en África (en particular, en Sudán y Kenia), en Asia Central, en la cuenca mediterránea, en América del Sur y Central y, con escasa frecuencia, en China. Los parásitos se diseminan desde la piel a los ganglios linfáticos, al bazo, al hígado y a la médula ósea. No todas las personas infectadas desarrollan síntomas. Los niños son más propensos a presentar síntomas que los adultos en muchas zonas y es más probable que la enfermedad evolucione en personas con un sistema inmunológico debilitado Introducción a las inmunodeficiencias Las inmunodeficiencias consisten en una disfunción del sistema inmunitario, que resulta en la aparición y en la recidiva de infecciones con una frecuencia mayor de lo habitual, además de ser... obtenga más información , en particular las que tienen sida, que en personas con un sistema inmunológico sano.

Síntomas

En la leishmaniasis cutánea, el primer síntoma suele ser un bulto bien definido en el lugar de la picadura del flebótomo (mosca de la arena). Por lo general, aparece después de varias semanas o meses y contiene parásitos dentro de los glóbulos blancos conocidos como macrófagos. A medida que la infección se extiende pueden aparecer más bultos cerca del bulto inicial. El bulto inicial poco a poco se agranda y a menudo se convierte en una herida abierta, que supura o forma una costra. Las llagas suelen ser indoloras y no causan otros síntomas a menos que se desarrolle en ellas una infección bacteriana secundaria, caracterizada por enrojecimiento de las zonas adyacentes de la piel, dolor y, a veces, fiebre. Las úlceras acaban curándose por sí solas al cabo de varios meses, pero pueden persistir durante más de un año. Dejan cicatrices permanentes similares a las causadas por quemaduras. En raras ocasiones, aparecen llagas en la piel de todo el cuerpo. Cuando esto sucede, la persona se somete a una evaluación para la infección por VIH Diagnóstico La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es un trastorno vírico que, progresivamente, destruye ciertos glóbulos blancos (leucocitos) y puede causar el síndrome de inmunodeficiencia... obtenga más información Diagnóstico y otras causas de un sistema inmunitario debilitado.

En la leishmaniasis mucosa, los síntomas comienzan con una llaga en la piel que se cura por sí sola. Pueden aparecer llagas y destrucción de tejidos en las membranas mucosas en el interior de la nariz, la boca o la garganta, mientras la llaga cutánea está presente o bien meses o años después de que sane. Los primeros síntomas pueden ser obstrucción nasal, secreción nasal o epistaxis (hemorragia nasal). Con el tiempo, la persona afectada puede presentar una desfiguración grave.

La leishmaniasis visceral puede comenzar de forma repentina, pero por lo general se desarrolla gradualmente durante semanas o meses después de la picadura de la mosca de la arena causante de la infección. Sufren accesos de fiebre discontinuos. Pueden perder peso, tener diarrea y sentirse cansados. El hígado, el bazo y en algunas ocasiones los ganglios linfáticos aumentan de tamaño. El número de células sanguíneas disminuye, lo que provoca anemia y aumenta la vulnerabilidad de la persona afectada a otras infecciones. Sin tratamiento, la leishmaniasis visceral puede provocar la muerte.

Es probable que las personas que responden al tratamiento y las que están infectadas pero no presentan síntomas no los presenten más adelante, a menos que su sistema inmunitario este debilitado (por ejemplo, por el sida o por los fármacos que se utilizan para inhibir el sistema inmunitario, tales como los utilizados para prevenir el rechazo de un órgano trasplantado).

Después del tratamiento de la leishmaniasis visceral pueden aparecer placas o bultos (nódulos) en la piel a medida que desaparecen otros síntomas de la enfermedad. Los tábanos que pican a personas que tienen estas zonas de piel anómalas se infectan y pueden transmitir la infección. La aparición de placas y bultos y su duración dependen del lugar geográfico donde se han infectado las personas:

  • Sudán (ubicado al sur del Sahara) en África: las placas y los bultos suelen durar de unos meses a un año.

  • India y países cercanos: las placas y los bultos pueden durar años.

  • Sur de Europa, norte de África, Oriente Medio y América Latina: no aparecen placas y bultos en la piel después del tratamiento de la leishmaniasis visceral.

En las personas con sida, la leishmaniasis visceral se repite a menudo, y la leishmaniasis cutánea puede causar llagas por todo el cuerpo.

Diagnóstico

  • Examen microscópico y cultivo de leishmania y análisis de su material genético (ADN) en muestras de tejido infectado

  • Análisis de sangre para la leishmaniasis visceral

Los médicos diagnostican leishmaniasis tomando muestras del tejido infectado en personas que tienen llagas en la piel y pueden tener leishmaniasis cutánea o bien toman muestras de sangre, médula ósea, hígado o bazo en personas que pueden tener leishmaniasis visceral. Se llevan a cabo exámenes, cultivos o pruebas para detectar material genético (ADN) de Leishmania y determinar si las muestras contienen Leishmania.

Los análisis de sangre para detectar anticuerpos contra Leishmania pueden ayudar en ocasiones a los médicos a diagnosticar la leishmaniasis visceral. (Los anticuerpos Anticuerpos Una de las líneas de defensa del cuerpo (sistema inmunológico) está formada por glóbulos blancos (leucocitos) que se desplazan por el torrente circulatorio y penetran en los tejidos con el objetivo... obtenga más información Anticuerpos son proteínas producidas por el sistema inmunitario para ayudar a defender al cuerpo de un ataque, incluyendo un ataque parasitario.) Sin embargo, los resultados de las pruebas de anticuerpos pueden ser negativos, sobre todo en personas con un sistema inmunológico debilitado, como las que tienen sida. Los análisis de sangre para la detección de anticuerpos no son eficaces en el diagnóstico de la leishmaniasis cutánea.

Prevención

La profilaxis de la leishmaniasis comienza con la prevención de las picaduras de flebótomo.

Para las personas que viajan o viven en áreas donde la infección es común, los consejos siguientes pueden ser de utilidad:

  • Emplear repelentes de insectos que contengan DEET (dietiltoluamida) sobre la piel expuesta

  • Usar protectores y mosquiteras en la cama, así como ropa tratada con insecticidas como la permetrina

  • Usar camisas de manga larga, pantalones largos y calcetines

  • Evitar actividades al aire libre desde el atardecer hasta el amanecer, cuando los flebótomos son más activos

Tratamiento

  • Varios fármacos, en función de distintos factores

  • Si la leishmaniasis mucosa causa desfiguración, cirugía reconstructiva después de la terapia farmacológica exitosa

Se recomienda consultar con un experto en el tratamiento de la leishmaniasis. Los médicos consideran los factores siguientes a la hora de elegir un medicamento para tratar la leishmaniasis:

  • La forma de la enfermedad, ya sea cutánea, mucosa o visceral

  • La especie de Leishmania responsable

  • La ubicación geográfica donde se ha infectado la persona afectada

  • La probabilidad de que las especies de Leishmania sean susceptibles de tratamiento

  • El estado del sistema inmunológico de la persona

  • La ruta de administración del medicamento y los posibles efectos secundarios

Los fármacos utilizados para tratar la leishmaniasis son:

  • Anfotericina B liposómica (también utilizada para tratar infecciones fúngicas)

  • Miltefosina

  • Deoxicolato de anfotericina B (también utilizado para tratar infecciones fúngicas)

  • Estibogluconato sódico y antimonato de meglumina

  • Fluconazol o fármacos relacionados (utilizados para tratar infecciones fúngicas)

Es más probable que la anfotericina B liposómica sea eficaz, pero como presenta una serie de posibles efectos secundarios, debe administrarse directamente en la vena (por vía intravenosa) y es cara. El desoxicolato de anfotericina B es una alternativa, pero los efectos secundarios son más graves que los de la anfotericina B liposomal.

La miltefosina presenta la ventaja de que se toma por vía oral, pero no se administra a mujeres embarazadas porque puede causar defectos congénitos. Las mujeres en edad fértil que toman miltefosina deben usar medidas anticonceptivas eficaces.

El estibogluconato sódico y el antimonato de meglumina pueden afectar negativamente al corazón y a otros órganos. La gravedad de los efectos secundarios aumenta con la edad de la persona. Se ha informado de resistencia en muchas zonas del mundo. En Estados Unidos, el estibogluconato sódico solo está disponible en los Centros para el control y la prevención de enfermedades (Centers for Disease Control and Prevention, CDC).

El fluconazol y los fármacos antimicóticos relacionados tomados por vía oral pueden ser eficaces en algunos casos de leishmaniasis cutánea. No se utilizan para la leishmaniasis mucosa o visceral.

Leishmaniasis cutánea

Las opciones de tratamiento para las llagas pequeñas y sin complicaciones debidas a especies de Leishmania que no causan leishmaniasis mucosa son:

  • Crioterapia (congelación) o termoterapia aplicada a las llagas

  • Pomada de paromomicina (un amebicida) aplicada de forma tópica a las llagas (no disponible en Estados Unidos)

  • Estibogluconato sódico inyectado en las llagas (no disponible en Estados Unidos)

  • Un fármaco antileishmanial

La crioterapia puede ser dolorosa y su uso se limita a lesiones pequeñas. La termoterapia requiere un dispositivo de tratamiento especial y no está ampliamente disponible. La pomada de paromomicina y el estibogluconato sódico para inyección en la llaga no se comercializan en Estados Unidos. Si una llaga ha comenzado a cicatrizarse por sí sola, los médicos pueden observarla en lugar de tratarla, siempre que la llaga esté causada por especies de Leishmania no asociadas a leishmaniasis mucosa. Si sigue cicatrizando, no se precisa tratamiento.

Se utiliza el tratamiento con un fármaco antileishmanial

  • Para llagas grandes, múltiples o potencialmente desfigurantes

  • Cuando la terapia tópica no está disponible o falla

  • Para las úlceras debidas a Leishmania braziliensis o especies relacionadas en América Latina que causan leishmaniasis mucosa

  • En personas con un sistema inmunológico debilitado

Entre los fármacos antileishmaniales, la anfotericina B liposomal o la miltefosina son los que presentan una mayor probabilidad de eficacia para las leishmanias cutáneas.

Cuando una úlcera cutánea con leishmania se infecta de forma secundaria con bacterias, se indica un antibiótico eficaz para el tratamiento de las infecciones de la piel y de las partes blandas.

Leishmaniasis mucosa

Los fármacos de elección son

  • Miltefosina

  • Anfotericina B liposomal

Se utiliza miltefosina por vía oral o bien anfotericina B liposomal por vía intravenosa. El estibogluconato de sodio o el antimonato de meglumina son alternativas para las personas infectadas en áreas donde no se ha informado de resistencia.

La cirugía reconstructiva puede ser necesaria si la nariz o la cara están desfiguradas, pero debe retrasarse 12 meses después del tratamiento para evitar la pérdida de un injerto de piel en caso de recaída.

Leishmaniasis visceral

Los fármacos de elección son

  • Anfotericina B liposomal

  • Como alternativa, miltefosina

La leishmaniasis visceral es una enfermedad potencialmente mortal, y la anfotericina B liposomal es el fármaco de elección. La miltefosina ha sido eficaz en el tratamiento de la leishmaniasis visceral en la India y en los países adyacentes, pero en la zona se han notificado signos tempranos de resistencia.

El estibogluconato de sodio o el antimoniato de meglumina, ambos fármacos que contienen antimonio, fueron alguna vez el tratamiento de elección para la leishmaniasis visceral, pero la resistencia a estos fármacos está ahora muy extendida en la India y en otros países, y sus efectos secundarios son motivo de preocupación. Siguen siendo alternativas en zonas de América Latina y África donde la resistencia no se ha convertido en un problema.

A veces se necesitan medidas de apoyo junto con la terapia antileishmania, como una alimentación adecuada, transfusiones de sangre o antibióticos para tratar infecciones bacterianas concurrentes.

Personas con sida

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