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Leishmaniasis (leishmaniosis)

Por

Richard D. Pearson

, MD, University of Virginia School of Medicine

Última revisión completa oct 2019
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La leishmaniasis es causada por varias especies de protozoos Leishmania. La leishmaniasis incluye varios trastornos que afectan la piel, las membranas mucosas de la nariz y la boca u órganos internos como el hígado, el bazo y la médula ósea.

  • Los protozoos Leishmania se suelen transmitir a través de picaduras del mosquito flebótomo (mosca de la arena) infectado.

  • Las personas afectadas pueden presentar síntomas leves o bien no tener síntomas o tener llagas en la piel que producen cicatrices; también pueden tener llagas en la nariz, la boca o la garganta que pueden provocar desfiguración grave o fiebre, pérdida de peso y fatiga, dependiendo de qué parte del cuerpo esté afectada.

  • Los médicos diagnostican la infección mediante el análisis de muestras de tejido infectado o al realizar análisis de sangre.

  • El uso de repelentes de insectos y de mosquiteros, asi como de ropa tratada con insecticidas, ayuda a evitar las picaduras de flebótomo.

  • Los medicamentos utilizados para tratar la infección dependen de cuáles son los síntomas de la persona, qué especie de Leishmania está causando la infección y dónde se contrajo.

La leishmaniasis se produce en zonas dispersas por todo el mundo.

Transmisión de la leishmaniasis

Minúsculos flebótomos infectados propagan las Leishmania al picar a personas o animales, como perros o roedores. En casos muy poco frecuentes, la infección se transmite mediante transfusiones de sangre, inyecciones con una aguja previamente utilizada en una persona infectada, de madre a hijo durante el embarazo o en el parto o, en contadas ocasiones, por contacto sexual o por pinchazos accidentales con agujas en el laboratorio.

Formas de la leishmaniasis

Existen tres formas de leishmaniasis. Cada una afecta a diferentes partes del cuerpo. Una vez que los protozoos penetran en el cuerpo a través de una mordedura en la piel, pueden permanecer en ésta o extenderse a las membranas mucosas de la nariz y la boca o a los órganos internos.

  • La leishmaniasis cutánea afecta la piel. Se produce en el sur de Europa, en Asia, en África, en México y en América Central y del Sur. Se han producido brotes de leishmaniasis entre personal militar estadounidense realizando adiestramiento en Panamá o prestando servicio en Irak o Afganistán. En ocasiones, quienes viajan a zonas afectadas desarrollan la enfermedad.

  • La leishmaniasis mucosa afecta las membranas mucosas de la nariz y la boca, causando úlceras y destruyendo el tejido. Esta forma comienza con una llaga en la piel. Los parásitos se transmiten desde la piel a las membranas mucosas a través de los vasos linfáticos y sanguíneos. Los síntomas de leishmaniasis mucosa pueden aparecer mientras la llaga cutánea está presente o bien meses o años después de que la llaga cutánea cicatrice.

  • La leishmaniasis visceral (kala-azar) afecta los órganos internos, en particular la médula ósea, los ganglios linfáticos, el hígado y el bazo. Se produce en la India, en África (en particular, en Sudán), en Asia Central, en la cuenca mediterránea, en América del Sur y Central y, con escasa frecuencia, en China. Los parásitos se diseminan desde la piel a los ganglios linfáticos, al bazo, al hígado y a la médula ósea. Solo un porcentaje muy pequeño de personas infectadas desarrolla síntomas. Los niños son más propensos a presentar síntomas que los adultos y es más probable que la enfermedad evolucione en personas con un sistema inmunológico debilitado, en particular las que tienen sida, que en personas con un sistema inmunológico sano.

Síntomas

En la leishmaniasis cutánea, el primer síntoma suele ser un bulto bien definido en el lugar de la picadura del flebótomo (mosca de la arena). Suele aparecer después de varias semanas o meses y contiene parásitos. A medida que la infección se extiende pueden aparecer más bultos cerca del bulto inicial. El bulto inicial poco a poco se agranda y a menudo se convierte en una herida abierta, que supura o forma una costra. Estas úlceras suelen ser indoloras y no causan otros síntomas, a no ser que se desarrolle en ellas una infección bacteriana. Las úlceras acaban curándose por sí solas al cabo de varios meses, pero pueden persistir durante más de un año. Dejan cicatrices permanentes similares a las causadas por quemaduras. Con muy poca frecuencia, aparecen lesiones cutáneas por todo el cuerpo, sobre todo en personas con sida.

En la leishmaniasis mucosa, los síntomas comienzan con una llaga en la piel que se cura por sí sola. Pueden aparecer llagas y destrucción de tejidos en las membranas mucosas en el interior de la nariz, la boca o la garganta, mientras la llaga cutánea está presente o bien meses o años después de que sane. Los primeros síntomas pueden ser obstrucción nasal, secreción nasal o epistaxis (hemorragia nasal). Con el tiempo, la persona afectada puede presentar una desfiguración grave.

La leishmaniasis visceral puede comenzar de forma repentina, pero por lo general se desarrolla gradualmente durante semanas o meses después de la picadura de la mosca de la arena causante de la infección. Sufren accesos de fiebre discontinuos. Pueden perder peso, tener diarrea y sentirse cansados. El hígado, el bazo y en algunas ocasiones los ganglios linfáticos aumentan de tamaño. El número de células sanguíneas disminuye, lo que provoca anemia y aumenta la vulnerabilidad de la persona afectada a otras infecciones. Sin tratamiento, la leishmaniasis visceral puede provocar la muerte.

Es probable que las personas que responden al tratamiento y las que están infectadas pero no presentan síntomas no los presenten más adelante, a menos que su sistema inmunitario este debilitado (por ejemplo, por el sida o por los fármacos que se utilizan para inhibir el sistema inmunitario, tales como los utilizados para prevenir el rechazo de un órgano trasplantado).

Después del tratamiento de la leishmaniasis visceral pueden aparecer placas o bultos (nódulos) en la piel a medida que desaparecen otros síntomas de la enfermedad. Los tábanos que pican a personas que tienen estas zonas de piel anómalas se infectan y pueden transmitir la infección. La aparición de placas y bultos y su duración dependen del lugar geográfico donde se han infectado las personas:

  • Sudán (ubicado al sur del Sahara) en África: las placas y los bultos suelen durar de unos meses a un año.

  • India y países cercanos: las placas y los bultos pueden durar años.

  • Sur de Europa, norte de África, Oriente Medio y América Latina: no aparecen placas y bultos en la piel después del tratamiento de la leishmaniasis visceral.

En las personas con sida, la leishmaniasis visceral se repite a menudo, y la leishmaniasis cutánea puede causar llagas por todo el cuerpo.

Diagnóstico

  • Examen y análisis de muestras de tejido infectado

  • Análisis de sangre para la leishmaniasis visceral

Los médicos diagnostican leishmaniasis tomando muestras del tejido infectado en personas que tienen llagas en la piel y pueden tener leishmaniasis cutánea o bien toman muestras de sangre, médula ósea, hígado o bazo en personas que pueden tener leishmaniasis visceral. Se pueden llevar a cabo exámenes, cultivos o pruebas para detectar material genético (ADN) de Leishmania y determinar si las muestras contienen Leishmania.

Los análisis de sangre para detectar anticuerpos contra Leishmania pueden ayudar en ocasiones a los médicos a diagnosticar la leishmaniasis visceral. Los anticuerpos son proteínas producidas por el sistema inmunitario para ayudar a defender al cuerpo de un ataque, incluyendo un ataque parasitario. Sin embargo, los resultados de las pruebas de anticuerpos pueden ser negativos, sobre todo en personas con un sistema inmunológico debilitado, como las que tienen sida. Los análisis de sangre para la detección de anticuerpos no son eficaces en el diagnóstico de la leishmaniasis cutánea.

Prevención

La profilaxis de la leishmaniasis comienza con la prevención de las picaduras de flebótomo.

Para las personas que viajan o viven en áreas donde la infección es común, los consejos siguientes pueden ser de utilidad:

  • Emplear repelentes de insectos que contengan DEET (dietiltoluamida) sobre la piel expuesta

  • Usar protectores y mosquiteras en la cama, así como ropa tratada con insecticidas como la permetrina

  • Usar calcetines, camisas de manga larga y pantalones largos, con la camisa metida en el pantalón

  • Evitar actividades al aire libre desde el atardecer hasta el amanecer, cuando los flebótomos son más activos

Tratamiento

  • Varios fármacos, en función de distintos factores

  • Si la leishmaniasis mucosa causa desfiguración, cirugía reconstructiva después de la terapia farmacológica exitosa

Los fármacos usados para tratar la leishmaniasis dependerán de las siguientes condiciones:

  • La forma de la enfermedad

  • Las especies de Leishmania involucradas

  • La ubicación geográfica donde se ha infectado la persona afectada

  • La probabilidad de que las especies de Leishmania sean susceptibles de tratamiento

  • El estado del sistema inmunológico de la persona

  • La ruta de administración del medicamento y los posibles efectos secundarios

Leishmaniasis cutánea

El tratamiento de la leishmaniasis cutánea depende de la extensión de la enfermedad y de la especie causante de la infección.

Para las llagas pequeñas y sin complicaciones debidas a especies de Leishmania que no causan leishmaniasis mucosa, el tratamiento consiste en

  • Terapia de calor o de frío aplicada a las úlceras

  • Paromomicina en pomada (un amebicida) aplicada de forma tópica en las llagas

  • Estibogluconato de sodio inyectado en la llaga

  • Un fármaco utilizado para tratar la leishmaniasis (fármaco anti-leishmaniasis, véase abajo)

La pomada de paromomicina y el estibogluconato sódico para inyección cutánea no se comercializan en Estados Unidos. Si una llaga ha comenzado a cicatrizarse por sí sola, los médicos pueden observarla en lugar de tratarla, siempre que la llaga esté causada por especies de Leishmania no asociadas a leishmaniasis mucosa. Si sigue cicatrizando, no se precisa tratamiento.

Se suele incluir un medicamento para el tratamiento de la leishmaniasis si la persona afectada presenta cualquiera de las características siguientes:

  • Varias llagas de gran tamaño o desfigurantes

  • Sistema inmunitario debilitado

  • Llagas debidas a especies de Leishmania que pueden causar leishmaniasis mucosa

Los medicamentos para el tratamiento de la leishmaniasis son:

  • Miltefosina

  • Anfotericina B liposómica (generalmente se indica para tratar infecciones fúngicas)

  • Deoxicolato de anfotericina B (generalmente indicado para tratar infecciones fúngicas)

  • Estibogluconato de sodio

  • Antimoniato de meglumina

Todos estos medicamentos se administran mediante inyección (por vía sistémica), excepto la miltefosina, que se administra por vía oral. No se puede administrar miltefosina a mujeres embarazadas porque puede provocar defectos congénitos. Las mujeres en edad fértil que toman este medicamento deben usar medidas anticonceptivas eficaces. El estibogluconato de sodio está disponible en los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades.

Leishmaniasis mucosa

No está claro cuál es el mejor tratamiento para la leishmaniasis mucosa. Las opciones son

  • Miltefosina

  • Anfotericina B liposomal

  • Anfotericina B desoxicolato

  • Estibogluconato de sodio

  • Antimoniato de meglumina

No se puede administrar miltefosina a mujeres embarazadas porque puede provocar defectos congénitos. Las mujeres en edad fértil que toman este medicamento deben usar medidas anticonceptivas eficaces.

Puede ser necesaria la cirugía reconstructiva, si la nariz o la cara están desfiguradas, pero debe retrasarse hasta 12 meses después del tratamiento, cuando el riesgo de recidiva es menos probable.

Leishmaniasis visceral

Los fármacos de elección son

  • Anfotericina B liposomal

  • Miltefosina

No se puede administrar miltefosina a mujeres embarazadas porque puede provocar defectos congénitos. Las mujeres en edad fértil que toman este medicamento deben usar medidas anticonceptivas eficaces.

Otras formas de anfotericina B también pueden ser eficaces, pero no se han estudiado tan exhaustivamente como la anfotericina B liposomal.

En América Latina y en África se pueden emplear fármacos que contienen antimonio (como el estibogluconato de sodio o el antimoniato de meglumina) en zonas donde las especies de Leishmania que causan leishmaniasis siguen siendo sensibles a estos fármacos. En India y países cercanos, las especies de Leishmania por lo general son resistentes a los fármacos que contienen antimonio. El estibogluconato de sodio y el antimoniato de meglumina pueden causar náuseas, vómitos, fatiga y problemas cardíacos (que requieren suspender el fármaco).

A veces se necesitan medidas de apoyo, como una nutrición adecuada, transfusiones de sangre o antibióticos, para tratar infecciones bacterianas concurrentes.

Personas con sida

La anfotericina liposomal B o miltefosina se usa para tratar la leishmaniasis visceral en personas con sida. Además, el tratamiento del sida con fármacos antirretrovíricos puede mejorar la respuesta inmunitaria de una persona contra Leishmania y reducir el riesgo de recurrencia.

En algunas personas con sida y leishmaniasis visceral recurrente, la anfotericina B liposomal se administra a intervalos regulares después del tratamiento inicial para prevenir recurrencias adicionales.

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