La incontinencia urinaria es la pérdida involuntaria de orina.
La incontinencia puede afectar a hombres y mujeres de cualquier edad, pero es más común en las mujeres y las personas mayores, afectando aproximadamente al 30% de las mujeres de edad avanzada y al 15% de los hombres de edad avanzada. Aunque la incontinencia es más común entre las personas mayores, no forma parte del proceso normal del envejecimiento. La incontinencia puede ser repentina y temporal, como cuando se está tomando un medicamento que tiene un efecto diurético, o puede ser de larga duración (crónica). Incluso la incontinencia crónica a veces puede tratarse con éxito.
(Véase también Control de la micción.)
La incontinencia urinaria en los niños se comenta en otro apartado.
Tipos de incontinencia
Hay varios tipos de incontinencia:
La incontinencia imperiosa es la pérdida incontrolada de orina (en cantidad entre moderada e importante) que se produce inmediatamente después de presentar una necesidad irreprimible y urgente de orinar. La necesidad de levantarse a orinar durante la noche (nicturia) y la incontinencia nocturna son frecuentes.
La incontinencia de esfuerzo es la pérdida de orina debido a aumentos bruscos en la presión intra-abdominal (por ejemplo, la que se produce al toser, estornudar, reír, flexionarse o levantar un peso). El volumen de la fuga es generalmente de bajo a moderado.
La incontinencia por rebosamiento es el goteo de orina cuando la vejiga está demasiado llena. El volumen es generalmente pequeño, pero la fuga puede ser constante, lo que ocasiona grandes pérdidas totales.
La incontinencia funcional es la pérdida de orina debido a un problema mental o a un impedimento físico no relacionado con el control de la micción. Por ejemplo, una persona con demencia debido a la enfermedad de Alzheimer puede no reconocer la necesidad de orinar o no saber dónde está el baño. Una persona que está postrada en cama puede ser incapaz de caminar hasta el baño o alcanzar una cuña.
A menudo, sin embargo, a un paciente se le asocian más de un tipo de incontinencia. En este caso se habla de una incontinencia mixta.
Causas de incontinencia urinaria
Hay varios mecanismos que pueden llevar a la incontinencia urinaria. Con frecuencia está presente más de un mecanismo:
Debilidad del esfínter urinario o de los músculos de la pelvis (incompetencia del tracto de salida de la vejiga)
Obstrucción del camino de salida de la orina desde la vejiga (obstrucción del tracto de salida de la vejiga)
Espasmo o hiperactividad de los músculos de la pared de la vejiga (a veces denominada vejiga hiperactiva)
Debilidad o hipoactividad de los músculos de la pared de la vejiga
Falta de coordinación entre los músculos de la pared de la vejiga y el esfínter urinario
Aumento del volumen de orina
Problemas funcionales
La debilidad o hipoactividad de los músculos de la pared de la vejiga, la obstrucción de la salida o sobre todo la asociación de ambos puede ocasionar una incapacidad para orinar (retención urinaria). La retención urinaria puede conducir paradójicamente a la incontinencia por rebosamiento debido a la fuga de orina en una vejiga demasiado llena.
Un aumento del volumen de orina (por ejemplo, causado por la diabetes, el uso de diuréticos, o el consumo excesivo de alcohol o bebidas con cafeína) puede aumentar las pérdidas de orina, desencadenar un episodio de incontinencia, o incluso desencadenar una incontinencia temporal. Sin embargo, no debería producir una incontinencia crónica. Los problemas funcionales, que son condiciones que afectan la funcionalidad de otros órganos del cuerpo, suelen aumentar el volumen de orina perdido en las personas con incontinencia. Sin embargo, los problemas funcionales rara vez son la única causa de una incontinencia permanente.
En general, las causas más frecuentes de incontinencia son
Debilidad muscular de la pelvis en mujeres como consecuencia del parto
Obstrucción de la salida de la vejiga en los varones de edad media
Trastornos funcionales como los accidentes cerebrovasculares y la demencia en las personas mayores
¿Sabías que...?
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Evaluación de la incontinencia urinaria
La incontinencia urinaria por lo general no es un síntoma de un desorden que amenace la vida; sin embargo, la incontinencia puede causar vergüenza o hacer que las personas limiten de forma innecesaria sus actividades, contribuyendo a la disminución de la calidad de vida. También, en raras ocasiones, la incontinencia súbita puede ser un síntoma de un trastorno de la médula espinal. La siguiente información puede ayudar a decidir si es necesaria la valoración de un médico y a saber qué esperar durante la evaluación.
Signos de alarma
En pacientes con incontinencia urinaria, ciertos síntomas y características son motivo de preocupación. Entre estos factores se incluyen los siguientes
Síntomas de lesión de la médula espinal (por ejemplo, debilidad en las piernas o pérdida de la sensibilidad en las piernas o alrededor de los genitales o el ano)
Cuándo acudir al médico
Cuando aparecen signos de alarma se debe acudir al servicio de urgencias inmediatamente. Aquellos que no tienen signos de alarma deben llamar a su médico. El médico decidirá la rapidez con que necesitan ser atendidos en función de la presencia de otros síntomas y otros trastornos conocidos.
La mayoría de los pacientes sienten vergüenza al mencionar al médico su incontinencia. Algunos creen que la incontinencia es una parte normal del envejecimiento. Sin embargo, la incontinencia, incluso si ha estado presente durante algún tiempo o afecta a una persona mayor, puede mejorar con el tratamiento. Si los síntomas de la incontinencia son molestos, interfieren con las actividades de la vida diaria o hacen que el paciente limite sus actividades sociales, se debe consultar con el médico.
Actuación del médico
En primer lugar, el médico pregunta acerca de los síntomas del paciente y su historial médico. A continuación, realiza una exploración física. Los antecedentes clínicos y la exploración física a menudo sugieren la causa de la incontinencia y las pruebas que pueden ser necesarias.
El médico pregunta sobre las circunstancias de la pérdida de orina, que incluyen la cantidad, la hora del día, y cualquier factor precipitante (como tos, estornudos, o esfuerzos). Pregunta al paciente si percibe la necesidad de orinar y, de ser así, si la sensación es normal o aparece de forma súbita y urgente. El médico también puede pedir al paciente que estime el volumen de la pérdida de orina. También pregunta si presenta algún otro problema asociado como dolor o ardor al orinar, necesidad frecuente de orinar, dificultad para iniciar la micción, o un chorro de orina débil.
A veces el médico puede pedir al paciente que realice un registro de sus hábitos de micción durante un día o dos. Este registro se denomina diario miccional. Cada vez que la persona orina, debe apuntar el volumen y la hora. Después de un episodio de incontinencia, debe anotar cualquier actividad relacionada, sobre todo comer, beber, utilización de fármacos o dormir.
El médico pregunta si el paciente presenta otros trastornos que son causa conocida de incontinencia, tales como demencia, accidente cerebrovascular, cálculos en el tracto urinario, alteraciones de la médula espinal u otros trastornos neurológicos y afecciones de la próstata. El médico necesita saber qué medicamentos está tomando el paciente, ya que algunos causan o contribuyen a la incontinencia. Pregunta a las mujeres sobre el número y tipos de partos y la presencia de complicaciones. Siempre se pregunta sobre antecedentes de cirugía pélvica y abdominal, en particular cirugía de próstata en los varones.
La exploración física puede ayudar al médico a delimitar las posibles causas. Se explora la fuerza, la sensibilidad y los reflejos en las piernas, y la sensación alrededor de los genitales y del ano para detectar problemas en los nervios y músculos que puedan dificultar que el paciente sea continente.
A las mujeres se les realiza una exploración pélvica para detectar alteraciones que podrían causar incontinencia, como la atrofia vaginal (cambio que aparece en la menopausia por el cual el revestimiento de la vagina se hace más fino, más seco y menos elástico, lo que puede ir acompañado de cambios en las vías urinarias) o la debilidad de los músculos pélvicos. Tanto a hombres como mujeres, se les realiza un tacto rectal para detectar signos de estreñimiento o lesión de los nervios que inervan el recto. En los varones, el tacto rectal permite explorar la próstata dado que un aumento de volumen prostático o el cáncer de próstata en ocasiones pueden contribuir a la incontinencia. Se solicita al paciente que tosa con la vejiga llena para detectar si existe una incontinencia de esfuerzo. A las mujeres se les puede pedir que repitan esta maniobra durante la exploración pélvica para ver si el soporte de las estructuras de la pelvis con los dedos del médico suprime las pérdidas de orina.
Pruebas complementarias
A menudo, los hallazgos de la exploración física pueden ayudar al médico a determinar la causa o identificar los factores que contribuyen a la incontinencia. Sin embargo, para confirmar el diagnóstico a menudo es necesario realizar algunas pruebas complementarias. Las pruebas realizadas de rutina son
Análisis de sangre de función renal y en ocasiones otras determinaciones
Volumen residual posmiccional (se utiliza un catéter o una ecografía para determinar la cantidad de orina que queda en la vejiga después de finalizar la micción)
A veces, pruebas urodinámicas
Las pruebas urodinámicas son la cistometría, la tasa de flujo urinario y la cistometrografía, y se realizan cuando la evaluación clínica y las pruebas anteriores no revelan la causa de la incontinencia.
La cistometría se utiliza para confirmar la incontinencia imperiosa y para determinar si la causa es una vejiga hiperactiva. Se coloca un catéter en la vejiga a través de la uretra. El médico mide la cantidad de agua que se puede introducir en la vejiga hasta que el paciente experimenta una sensación de urgencia o se contrae la vejiga.
En los varones se mide la tasa de flujo urinario máximo para determinar si la incontinencia está producida por una obstrucción del tracto urinario inferior (por lo general causada por una enfermedad de la próstata). El paciente orina en un dispositivo especial (uroflujómetro) que mide la velocidad del flujo de orina y la cantidad de orina liberada.
Si el resto de la evaluación no revela la causa de la incontinencia se realiza una cistometrografía. Se trata de una prueba que mide las presiones en el interior de la vejiga cuando se llena con varios volúmenes de agua. La cistometrografía se realiza a menudo junto con una electromiografía, una prueba que permite evaluar la función del esfínter. En ciertos centros con equipo especializado, se puede medir la fuerza de contracción de la vejiga al mismo tiempo que se mide la presión del esfínter y las presiones vesicales.
Aunque las pruebas urodinámicas son importantes, los resultados no siempre predicen la respuesta al tratamiento farmacológico o permiten evaluar la importancia relativa de las diferentes causas.
Tratamiento de la incontinencia urinaria
Tratamiento de las causas específicas
En algunas ocasiones, fármacos para tratar ciertos tipos de incontinencia
Medidas generales para reducir las molestias de la incontinencia
Con frecuencia se puede tratar algunas causas específicas de incontinencia. El médico también puede sugerir medidas de carácter general para reducir las molestias producidas por la incontinencia.
Cuando un medicamento es el responsable del problema, se puede cambiar de medicamento o modificar el esquema de dosificación para proporcionar un alivio (por ejemplo, se puede programar la toma de un diurético para que el paciente disponga de un aseo cerca cuando el medicamento haga efecto). Sin embargo, el paciente debe consultar con su médico antes de dejar de tomar un medicamento o modificar la dosis o la pauta de administración.
Los fármacos son a menudo útiles en algunos tipos de incontinencia, pero deben complementar y no sustituir a las medidas generales. Estos medicamentos son aquéllos que relajan el músculo de la pared de la vejiga y los que aumentan el tono del esfínter. Los fármacos que relajan el esfínter urinario pueden ser utilizados para tratar la obstrucción del tracto de salida en los varones con incontinencia imperiosa o incontinencia por rebosamiento.
Medidas generales
Sin importar el tipo y la causa de la incontinencia, algunas medidas generales suelen ser útiles.
Modificación en la ingesta de líquidos
Entrenamiento vesical
Ejercicios de los músculos pélvicos
La ingesta de líquidos puede restringirse en determinados momentos (por ejemplo, antes de salir o de 3 a 4 horas antes de acostarse). Puede ser aconsejable evitar líquidos que irriten la vejiga (como las bebidas que contienen cafeína). Sin embargo, los pacientes deben ingerir de 1500-2000 mL de líquido al día, porque la orina concentrada irrita la vejiga.
El entrenamiento de la vejiga es una técnica que consiste en hacer que el paciente siga un horario fijo para orinar mientras está despierto. El médico trabaja junto con el paciente para establecer un horario de micción, cada 2 a 3 horas, y para suprimir la necesidad de orinar en otros momentos (por ejemplo, mediante la relajación y la respiración profunda). A medida que el paciente mejora su capacidad para reprimir las ganas de orinar, el intervalo se alarga gradualmente. Una técnica similar, llamada de vaciamiento motivado, puede ser útil en pacientes que cuidan a una persona con demencia u otros problemas cognitivos. En ella, se pregunta al paciente si tienen necesidad de orinar y si está mojado o seco a intervalos específicos.
El entrenamiento de la musculatura pélvica (ejercicios de Kegel) suele ser eficaz, especialmente para la incontinencia de esfuerzo. El paciente debe tener la certeza de que ejercita la musculatura correcta, es decir, los músculos situados alrededor de la uretra y del recto, que son los que pueden detener el flujo de orina. Estos músculos se aprietan con firmeza durante 1 o 2 segundos, y luego se relajan durante otros 10 segundos. Estos ejercicios se repiten en tandas de 10, 3 veces al día. Los pacientes son capaces de aumentar gradualmente el tiempo que los músculos permanecen firmemente contraídos hasta que la contracción se mantiene durante aproximadamente 10 segundos cada vez. Debido a que puede ser difícil de aprender a controlar los músculos correctos, puede ser necesario proporcionar instrucciones al paciente o recomendar el uso de la biorretroalimentación o de la estimulación eléctrica (una versión electrónica de los ejercicios del suelo pélvico en la que se utiliza una corriente eléctrica para estimular la musculatura adecuada).
Incontinencia imperiosa
El objetivo es relajar los músculos de la pared de la vejiga. En primer lugar se intenta el entrenamiento vesical, ejercicios de Kegel, y las técnicas de relajación. También se puede intentar la biorretroalimentación. Cuando aparecen ganas de orinar, el paciente puede tratar de relajarse, permaneciendo en pie o sentado, o tensando los músculos pélvicos. Los fármacos más usados son oxibutinina y tolterodina. La oxibutinina está disponible como parche o gel cutáneo, así como en comprimidos. Los medicamentos más novedosos incluyen el mirabegron, el vibegron, la fesoterodina, la solifenacina, la darifenacina y el trospium.
Si estos tratamientos no son eficaces para la incontinencia imperiosa, se pueden intentar otras opciones, como la estimulación eléctrica suave de los nervios sacros mediante un dispositivo similar a un marcapasos, la instilación de sustancias químicas en la vejiga (cuando la causa es un trastorno de la médula espinal o del cerebro) o, en raras ocasiones, la cirugía.
Incontinencia de esfuerzo
El tratamiento por lo general comienza con el entrenamiento de la vejiga y los ejercicios de Kegel. Evitar los esfuerzos físicos que ocasionan la pérdida de orina (por ejemplo, levantar objetos pesados) y la pérdida de peso también puede ayudar a controlar la incontinencia. La pseudoefedrina puede ser útil en mujeres con incompetencia del tracto de salida de la vejiga. La imipramina puede ser de ayuda en la incontinencia mixta, de esfuerzo e imperiosa, o para cualquiera de ellas. La duloxetina también se utiliza para la incontinencia de esfuerzo. Si la incontinencia de esfuerzo está producida por una uretritis o una vaginitis atróficas, a menudo son eficaces los estrógenos en pomada. En pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo, es útil orinar con frecuencia para evitar que la vejiga esté llena.
Si la incontinencia de esfuerzo no se alivia con medicamentos y entrenamiento vesical, la cirugía o diversos dispositivos como los pesarios pueden ser útiles. Los procedimientos de cincha vaginal crean una hamaca de soporte para ayudar a prevenir que se abra la uretra con la tos, los estornudos o la risa. Por lo general, el cabestrillo se confecciona utilizando una malla sintética. Aunque las mallas son eficaces, algunos pacientes pueden tener graves complicaciones. Como alternativa, el médico puede crear un cabestrillo utilizando tejido extraído de la pared abdominal o de la pierna. En los varones con incontinencia de esfuerzo, para evitar las fugas de orina se puede colocar alrededor de la uretra un cabestrillo de malla o un implante de esfínter urinario artificial.
Incontinencia por rebosamiento
El tratamiento depende de si la causa es la obstrucción del tracto de salida de la vejiga, la debilidad de los músculos de la pared de la vejiga, o ambos. En la incontinencia por rebosamiento causada por obstrucción de la salida de la vejiga, diversos tratamientos específicos pueden ayudar a resolver la obstrucción (por ejemplo, cirugía o medicamentos para los trastornos prostáticos, la cirugía en el cistocele y la dilatación o la colocación de stents en casos de estrechamiento de la uretra).
En la incontinencia por rebosamiento causada por debilidad de los músculos de la pared de la vejiga, el tratamiento pueden incluir la reducción de la cantidad de orina en la vejiga mediante la introducción intermitente de una sonda en la vejiga o, raramente, la colocación de una sonda vesical permanente. El objetivo es reducir el tamaño de la vejiga, permitiendo que sus paredes recuperen parte de la capacidad para evitar que se desborde. Otras medidas pueden ayudar a vaciar la vejiga después de orinar. Estas pueden incluir tratar de orinar de nuevo tras finalizar la micción (vaciado doble), haciendo fuerza y/o presionando sobre la parte inferior del abdomen al final de la micción. Ocasionalmente, se puede utilizar la estimulación eléctrica para ayudar a vaciar la vejiga de forma más completa.
Aspectos esenciales para las personas mayores: incontinencia urinaria
Aunque la incontinencia es más común entre las personas mayores, no forma parte del proceso normal del envejecimiento.
Con la edad, disminuye la capacidad de la vejiga, la capacidad para retrasar la micción, se producen con más frecuencia contracciones involuntarias y se debilita la capacidad contráctil de la vejiga. Por lo tanto, es más difícil retrasar la micción que, además, tiende a ser incompleta. Los músculos, los ligamentos y el tejido conjuntivo de la pelvis se debilitan, lo que contribuye a la incontinencia. En las mujeres posmenopáusicas, la disminución de los niveles de estrógenos puede producir uretritis y vaginitis atróficas, y disminuir la fuerza del esfínter uretral. En los varones el aumento de tamaño de la próstata obstruye parcialmente la uretra y ocasiona un vaciado incompleto de la vejiga a la vez que aumenta la presión sobre el músculo vesical. Estos cambios se producen en muchos ancianos normales que controlan la orina, y aunque pueden favorer la incontinencia no la causan.
La incontinencia reduce en gran medida la calidad de vida, causando vergüenza, aislamiento y depresión. La incontinencia es a menudo uno de los motivos por los que los ancianos requieren atención en un centro asistido. La orina irrita la piel y contribuye a la formación de úlceras por presión en personas que están encamadas o permanecen sentadas durante largos periodos. Las personas mayores con incontinencia imperiosa tienen un mayor riesgo de sufrir caídas y fracturas mientras se apresuran a ir al baño.
Los fármacos más eficaces para muchos tipos de incontinencia tienen efectos anticolinérgicos (véase la barra lateral Anticolinérgico: ¿Qué significa?). Estos efectos, como el estreñimiento, sequedad de boca, visión borrosa, y a veces incluso confusión, pueden causar muchos problemas en las personas mayores.
Conceptos clave
La incontinencia es frecuente y puede reducir en gran medida la calidad de vida, por lo que debe ser valorada por un médico.
Aunque la incontinencia es más común en los ancianos, no es una consecuencia normal del envejecimiento.
Algunas de sus causas son reversibles, incluso aunque la incontinencia lleve mucho tiempo establecida.
Más información
Los siguientes son recursos en inglés que pueden ser útiles. Tenga en cuenta que el MANUAL no se hace responsable del contenido de estos recursos.
National Association for Continence: (Asociación nacional para el tratamiento de la incontinencia): herramientas y recursos integrales de formación y apoyo para el tratamiento de la incontinencia dirigidos a pacientes, cuidadores y profesionales
The Simon Foundation for Continence: (Fundación Simon para el tratamiento de la incontinencia): acceso a proyectos formativos innovadores para personas con pérdida de control de la vejiga y el intestino
Urology Care Foundation: información urológica completa y actual, incluyendo una revista para el paciente (Urology Health extra®) y la investigación actualizada
