En el embarazo ectópico, la implantación ocurre en un sitio fuera del endometrio normal en la cavidad uterina (es decir, en las trompas uterinas, cuerno uterino, cuello, ovario o cavidad abdominal o pelviana). Los embarazos ectópicos no pueden llevarse a término y finalmente ocurre su rotura. Los signos y síntomas tempranos incluyen dolor pelviano y sangrado vaginal. Puede haber shock hemorrágico con la rotura. El diagnóstico se realiza mediante la medición de la subunidad beta de la gonadotropina coriónica humana. El tratamiento se realiza por vía laparoscópica o mediante resección quirúrgica, o puede usarse metotrexato.
El embarazo ectópico puede causar una hemorragia potencialmente letal, y si se sospecha, la paciente debe ser evaluada y tratada tan pronto como sea posible. La incidencia de embarazo ectópico es de 2/100 embarazos diagnosticados (1).
Referencia general
1. Van Den Eeden SK, Shan J, Bruce C, Glasser M: Ectopic pregnancy rate and treatment utilization in a large managed care organization. Obstet Gynecol 105 (5 Pt 1):1052–1057, 2015. doi: 10.1097/01.AOG.0000158860.26939.2d
Etiología del embarazo ectópico
La mayoría de los embarazos ectópicos se localizan en las trompas de Falopio, y cualquier antecedente de infección o cirugía que aumente el riesgo de adherencias tubarias u otras anomalías también incrementa el riesgo de embarazo ectópico.
Factores que incrementan especialmente el riesgo de embarazo ectópico son
Embarazo ectópico previo
Cirugía abdominal previa o cirugía pélvica, particularmente cirugía tubaria, incluida la ligadura de trompas
Anomalías tubarias
Uso actual de dispositivo intrauterino (DIU)
Fertilización in vitro en el embarazo actual
El embarazo es mucho menos probable después de la ligadura de trompas o la colocación de un DIU; sin embargo, cuando se produce el embarazo, el riesgo de embarazo ectópico aumenta (p. ej., alrededor del 5% en usuarias actuales de DIU).
Otros factores de riesgo para el embarazo ectópico incluyen
Uso actual de anticonceptivos orales de estrógeno/progestágeno
Antecedentes de enfermedad pelviana inflamatoria o infecciones de transmisión sexual (en particular debido a Chlamydia trachomatis)
Infertilidad
Tabaquismo
Aborto espontáneo o inducido previo
Fisiopatología del embarazo ectópico
El sitio de implantación ectópica más común son las trompas uterinas o de Falopio, seguido por los cuernos uterinos (referido como embarazo cornual o intersticial). Los embarazos en el cuello uterino, en una cicatriz de una cesárea, en un ovario o el abdomen son raros.
El embarazo heterotópico (embarazos ectópico e intrauterino simultáneos) se producen en sólo 1/10.000 a 30.000 embarazos, pero pueden ser más comunes entre las mujeres que han tenido una inducción de la ovulación o usado técnicas de reproducción asistida como una fertilización in vitro o una transferencia intratubaria de gametos (GIFT); en estas mujeres, la tasa global informada de embarazos ectópicos es 1-2% (1).
La estructura anatomica que contiene al embrión en general se rompe después de 6 a 16 semanas. La rotura produce sangrado que puede ser gradual o lo suficientemente rápido para causar un shock hemorrágico. Cuanto más avanzado es el embarazo en el momento de la rotura, más rápidamente se pierde sangre y mayor es el riesgo de muerte.
Referencia de la fisiopatología
1. Perkins KM, Boulet SL, Kissin DM, et al: Risk of ectopic pregnancy associated with assisted reproductive technology in the United States, 2001-2011. Obstet Gynecol 125 (1):70–78, 2015. doi: 10.1097/AOG.0000000000000584
Síntomas y signos del embarazo ectópico
Los síntomas del embarazo ectópico varían y pueden faltar hasta la rotura.
La mayoría de las pacientes tiene dolor pélvico (que puede ser sordo, agudo o cólico), sangrado vaginal o ambos. Las pacientes que tienen menstruaciones irregulares pueden no ser conscientes de que están embarazadas.
La rotura puede ser precedida por un dolor repentino e intenso, seguido de síncope o signos y síntomas de shock hemorrágico o peritonitis. La hemorragia rápida es más probable en los embarazos rotos de los cuernos uterinos.
También puede haber dolor a la movilización cervical, dolor anexial unilateral o bilateral, o una masa anexial. El examen pelviano debe realizarse con cuidado porque la presión excesiva puede romper el embarazo. El útero puede estar ligeramente agrandado (pero a menudo menos que lo esperable según la fecha de la última menstruación).
Diagnóstico del embarazo ectópico
Subunidad beta–cuantitativa de la gonadotropina coriónica humana (beta-hCG)
Ecografía pelviana
A veces laparoscopia
El embarazo ectópico debe sospecharse en cualquier mujer en edad reproductiva con dolor pelviano, sangrado vaginal o síncope inexplicable o shock hemorrágico, más allá de los antecedentes sexuales, anticonceptivos o menstruales. Los hallazgos del examen físico (incluida la pelvis) no son sensibles ni específicos.
Un embarazo ectópico roto es una emergencia quirúrgica porque causa hemorragia materna y riesgo de muerte; el diagnóstico rápido es esencial.
Perlas y errores
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El primer paso es realizar una prueba de embarazo, que tiene una sensibilidad del 99% (para embarazos ectópicos y ortotópicos). Si la orina es negativa para la subunidad beta-hCG y los hallazgos clínicos no sugieren un embarazo ectópico, no se necesita más evaluación a menos que los síntomas recurran o empeoren. Si la orina es positiva para la subunidad beta de la hCG o los hallazgos clínicos sugieren con intensidad un embarazo ectópico y el embarazo podría ser demasiado temprano para detectarse sobre la base de la prueba de beta-hCG en orina, están indicadas la evaluación séricacuantitativa de beta-hCG y una ecografía pelviana.
Si la ecografía detecta un embarazo intrauterino, el embarazo ectópico es extremadamente improbable, excepto en las mujeres que han utilizado técnicas de reproducción asistida (que aumentan el riesgo de embarazo heterotópico, aunque aun así es raro en estas pacientes). Sin embargo, los embarazos cornuales e intersticiales pueden parecer embarazos intrauterinos. Los hallazgos diagnósticos para un embarazo intrauterino son un saco gestacional con un saco vitelino o un embrión (con o sin latido) dentro de la cavidad uterina. Además de la ausencia de un embarazo intrauterino, los hallazgos ecográficos que sugieren un embarazo ectópico incluyen una masa pélvica compleja (mixta sólida y quística), en particular en los anexos, y líquido libre ecogénico en el fondo de saco posterior.
Si la beta-hCG sérica supera un cierto nivel (llamado zona discriminatoria), la ecografía debe detectar un saco gestacional con un saco vitelino en pacientes con un embarazo intrauterino. Para la ecografía transvaginal, este nivel puede ser tan alto como 3.500 mUI/mL, aunque muchas instituciones utilizan como umbral 2.000 mUI/mL (1). Si los niveles de beta-hCG están por encima de la zona discriminatoria y no se detecta un embarazo intrauterino, un embarazo ectópico es probable.
Si los niveles de la beta-hCG están por encima de la zona discriminatoria y la ecografía no muestra datos significativos, las pacientes pueden tener un embarazo intrauterino temprano o uno ectópico. Si la evaluación clínica sugiere un embarazo ectópico con hemorragia activa o rotura (p. ej., signos de hemorragia significativa o irritación peritoneal), puede ser necesaria una laparoscopia diagnóstica para el diagnóstico y el tratamiento.
Si no se ha confirmado el embarazo ectópico y la paciente se encuentra estable, se miden en forma seriada las concentraciones séricas de beta-hCG en forma ambulatoria (en general, cada 2 días). En general, los niveles se duplican cada 1,4 a 2,1 días durante los primeros 41 días; en los embarazos ectópicos (y en los potenciales abortos espontáneos), los niveles pueden ser más bajos que lo esperable para la edad gestacional y, en general, no se duplican tan rápidamente. Si los niveles de beta-hCG no aumentan como se esperaba o si disminuyen, el diagnóstico de aborto espontáneo o de embarazo ectópico es probable.
Referencia del diagnóstico
1. Connolly AM, Ryan DH, Stuebe AM, Honor M Wolfe HM: Reevaluation of discriminatory and threshold levels for serum β-hCG in early pregnancy. Obstet Gynecol 121 (1):65–70, 2013. doi: 10.1097/aog.0b013e318278f421
Pronóstico del embarazo ectópico
El embarazo ectópico es fatal para el embrión, pero si el tratamiento se inicia antes de la rotura, la muerte materna es rara. En los Estados Unidos en 2007, la tasa de mortalidad por embarazo ectópico fue < 1/100.000 mujeres; las tasas fueron más altas en las mujeres de etnia negra que en las blancas y fueron mayores en las mujeres > 35 años (1).
Referencia del pronóstico
1. Creanga AA, Shapiro-Mendoza CK, Bish CL, et al: Trends in ectopic pregnancy mortality in the United States: 1980-2007. Obstet Gynecol 117 (4):837–843 2011. doi: 10.1097/AOG.0b013e3182113c10
Tratamiento del embarazo ectópico
Por lo general, metotrexato para los embarazos ectópicos pequeños, no rotos
Resección quirúrgica si se sospecha una rotura o no se cumplen los criterios para el tratamiento con metotrexato
Inmunoglobulina Rho(D) si la mujer es Rh negativa
Metotrexato
Las pacientes con un embarazo tubárico pueden ser tratadas con metotrexato si se presentan todos los siguientesn elementos:
La paciente está hemodinámicamente estable sin signos de rotura actual o inminente.
El hemograma completo y los resultados de las pruebas de función renal y hepática son normales y la paciente no tiene otras contraindicaciones.
El embarazo tiene < 3 a 4 cm de diámetro.
No se detecta actividad cardíaca fetal.
El nivel de beta-hCG es ≤ 5.000 mUI/mL.
La paciente está dispuesta y es capaz de cumplir con el seguimiento postratamiento.
En un protocolo de uso común, la beta-hCG se mide el día 1, y la paciente recibe una dosis única de metotrexato de 50 mg/m2 IM. La medición de la beta-hCG se repite en los días 4 y 7. Si la beta-hCG no disminuye un 15% del día 4 al 7, se necesita una segunda dosis de metotrexato o la cirugía. Como alternativa, pueden emplearse otros protocolos.
Entonces los niveles de beta-hCG se miden semanalmente hasta que sean indetectables. Las tasas de éxito con metotrexato son del 87%; el 7% de las mujeres tienen complicaciones graves (p. ej., rotura).
Por lo general puede usarse metotrexato, pero la cirugía está indicada cuando se sospecha una rotura, la paciente no puede cumplir con el seguimiento después del metotrexato o si el metotrexato es ineficaz.
Resección quirúrgica
Las pacientes hemodinámicamente estables requieren una laparotomía inmediata y el tratamiento del shock hemorrágico.
Para pacientes estables, el tratamiento quirúrgico en general es la cirugía laparoscópica; a veces se requiere una laparotomía. Si es posible, se realiza una salpingotomía para conservar la trompa y se elimina el embarazo ectópico.
La salpingectomía está indicada en cualquiera de los siguientes casos:
El embarazo ectópico se ha roto.
La hemorragia continúa después de la salpingotomía.
La trompa uterina ha sido reconstruida.
El embarazo ectópico representa un fracaso de un procedimiento de esterilización previo, particularmente si el embarazo se encuentra en el segmento distal ciego en mujeres con antecedentes de salpingectomía parcial.
La trompa uterina ha sido reconstruida.
Sólo la porción irreversiblemente dañada de la trompa se extirpa, lo que maximiza la posibilidad de que la trompa se repare en el futuro para restablecer la fertilidad. Las trompas pueden repararse o no. Después de un embarazo del cuerno uterino, la trompa y el ovario implicados en general pueden salvarse, pero a veces la reparación es imposible y torna necesaria la histerectomía.
Todos los pacientes que son Rh negativos, ya sea tratados con metotrexato o cirugía, deben recibir Inmunoglobulina Rho(D).
Conceptos clave
El embarazo ectópico es la implantación de un embarazo en un sitio distinto del revestimiento endometrial de la cavidad uterina; el sitio más común para los embarazos ectópicos es una trompa uterina (de Falopio).
Los síntomas pueden incluir dolor pélvico y sangrado vaginal en una mujer embarazada, pero una mujer puede no ser consciente de que está embarazada y los síntomas pueden estar ausentes hasta que se produce la rotura, a veces con resultados catastróficos.
Sospechar el embarazo ectópico en cualquier mujer en edad reproductiva con dolor pelviano, sangrado vaginal o síncope inexplicable o shock hemorrágico.
Si una prueba de embarazo en orina es positiva o los hallazgos clínicos sugieren un embarazo ectópico, determinar la beta-hCG cuantitativa y hacer una ecografía pelviana.
El tratamiento generalmente incluye metotrexato, pero la resección quirúrgica se realiza si se sospecha una rotura o no se cumplen los criterios para el tratamiento con metotrexato.
