La incidencia de embarazo ectópico es de 2/100 embarazos diagnosticados.
Etiología
Factores que incrementan especialmente el riesgo de embarazo ectópico son
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Lesiones tubarias
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Embarazo ectópico previo (10 a 25% riesgo de recidivas)
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Antecedentes de enfermedad pelviana inflamatoria (especialmente debida a Chlamydia trachomatis)
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Cirugía abdominal previa o particularmente cirugía tubaria, incluida la ligadura de trompas
Otros factores de riesgo específicos para el embarazo ectópico incluyen
El embarazo es menos probable cuando hay colocado un DIU; sin embargo, alrededor del 5% de los que se producen con un DIU son ectópicos.
Fisiopatología
El sitio de implantación ectópica más común son las trompas uterinas o de Falopio, seguidos por los cuernos uterinos. Los embarazos en el cuello uterino, en una cicatriz de una cesárea, en un ovario, el abdomen o el intersticio tubario son raros.
El embarazo heterotópico (embarazos ectópico e intrauterino simultáneos) se producen en sólo 1/10.000 a 30.000 embarazos, pero pueden ser más comunes entre las mujeres que han tenido una inducción de la ovulación o usado técnicas de reproducción asistida como una fertilización in vitro o una transferencia intratubaria de gametos (GIFT); en estas mujeres, la tasa global informada de embarazos ectópicos es ≤ 1%.
La estructura que contiene al embrión en general se rompe después de 6 a 16 semanas. La rotura produce sangrado que puede ser gradual o lo suficientemente rápido para causar un shock hemorrágico. La sangre intraperitoneal irrita el peritoneo. Cuanto más tardía es la rotura, más rápido se pierde sangre y mayor es el riesgo de muerte.
Signos y síntomas
Los síntomas del embarazo ectópico varían y a menudo faltan hasta la rotura. La mayoría de las pacientes tienen dolor pelviano (que a veces es de tipo cólico) o sangrado vaginal. La menstruación puede faltar o no, y las pacientes pueden no estar concientes de que están embarazadas.
La rotura puede ser precedida por un dolor repentino e intenso, seguido de síncope o signos y síntomas de shock hemorrágico o peritonitis. La hemorragia rápida es más probable en los embarazos rotos de los cuernos uterinos.
También puede haber dolor a la movilización cervical, dolor anexial unilateral o bilateral, o una masa anexial. El útero puede estar ligeramente agrandado (pero a menudo menos que lo esperable según la fecha de la última menstruación).
Diagnóstico
El embarazo ectópico debe sospecharse en cualquier mujer en edad reproductiva con dolor pelviano, sangrado vaginal o síncope inexplicable o shock hemorrágico, más allá de los antecedentes sexuales, anticonceptivos o menstruales. Los hallazgos del examen físico (incluida la pelvis) no son sensibles ni específicos.
Un embarazo ectópico roto es una emergencia quirúrgica porque causa hemorragia materna y riesgo de muerte; el diagnóstico rápido es esencial.
El primer paso es realizar una prueba de embarazo, que tiene una sensibilidad del 99% (para embarazos ectópicos y ortotópicos). Si la orina es negativa para la subunidad beta-hCG y los hallazgos clínicos no sugieren un embarazo ectópico, no se necesita más evaluación a menos que los síntomas recurran o empeoren. Si la orina es positiva para la subunidad beta-hCG o los hallazgos clínicos sugieren un embarazo ectópico, están indicadas la evaluación cuantitativa sérica de beta-hCG y una ecografía pelviana.
Si la beta-hCG sérica cuantitativa es < 5 mUI/mL, queda excluido el embarazo ectópico. Si la ecografía detecta un saco gestacional intrauterino, el embarazo ectópico es extremadamente improbable excepto en mujeres que han usado técnicas de reproducción asistida (las cuales aumentan el riesgo de embarazo heterotópico); sin embargo, los embarazos en los cuernos uterinos y los intraabdominales pueden parecer intrauterinos. Los hallazgos ecográficos que sugieren un embarazo ectópico (hallados en el 16 al 32% de los casos) incluyen masas complejas (mixtas, sólidas y quísticas), especialmente en la zona de los anexos, y líquido libre en el fondo de saco.
Si la beta-hCG sérica está por encima de los niveles normales (llamados zona discriminatoria), la ecografía debe detectar un saco gestacional en pacientes con un embarazo intrauterino. En general, este nivel es de alrededor de 2.000 mUI/mL. Si los niveles de beta-hCG están por encima de la zona discriminatoria y no se detecta un saco gestacional intrauterino, el embarazo ectópico es probable. El uso de ecografía transvaginal y Doppler color puede mejorar las tasas de detección.
Si los niveles de la beta-hCG están por encima de la zona discriminatoria y la ecografía no muestra datos significativos, las pacientes pueden tener un embarazo intrauterino temprano o uno ectópico. Si la evaluación clínica sugiere un embarazo ectópico (p. ej., signos de hemorragia importante o de irritación peritoneal), puede necesitarse una laparoscopia diagnóstica para confirmación.
Si el embarazo ectópico parece improbable y la paciente está estable, los niveles séricos de beta-hCG pueden medirse en forma seriada en el consultorio y de forma ambulatoria (en general, cada 2 días). En general, los niveles se duplican cada 1,4 a 2,1 días durante los primeros 41 días; en los embarazos ectópicos (y en los abortos), los niveles pueden ser más bajos que lo esperable por la edad gestacional y, en general, no se duplican tan rápidamente. Si los niveles de beta-hCG no aumentan según lo esperable o si disminuyen, deben reconsiderarse los diagnósticos de aborto espontáneo y de embarazo ectópico.
Pronóstico
Tratamiento
Resección quirúrgica
Las pacientes hemodinámicamente estables requieren una laparotomía inmediata y el tratamiento del shock hemorrágico.
Para pacientes estables, el tratamiento en general es la cirugía laparoscópica; a veces se requiere una laparotomía. Si es posible, se realiza una salpingotomía, en general con electrocauterio o dispositivos ultrasónicos de alta frecuencia (armónicos) para conservar la trompa, y se evacuan los productos de la concepción.
La salpingectomía está indicada en cualquiera de los siguientes casos:
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El embarazo ectópico se ha roto.
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El embarazo ectópico está en el segmento distal ciego en mujeres que han tenido una salpingectomía parcial previa.
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La trompa uterina ha sido reconstruida.
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La hemorragia continúa después de la salpingotomía.
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El embarazo actual representa un embarazo tubario crónico (un embarazo en el cual la pared tubaria se desintegra gradualmente, con episodios lentos y/o repetidos de hemorragia que conducen a la formación de una masa pélvica).
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No planea tener más hijos.
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El embarazo ectópico representa una falla del procedimiento de esterilización previo.
Sólo la porción irreversiblemente dañada de la trompa se extirpa, lo que maximiza la posibilidad de que la trompa se repare en el futuro para restablecer la fertilidad. Las trompas pueden repararse o no. Después de un embarazo del cuerno uterino, la trompa y el ovario implicados en general pueden salvarse, pero a veces la reparación es imposible y torna necesaria la histerectomía.
Metotrexato
Las mujeres pueden recibir una dosis única de metotrexato 50 mg/m2 IM si todos los siguientes están presentes:
La medición de la beta-hCG se repite entre los 4 y los 7 días. Si la beta-hCG no disminuye un 15%, se necesita una segunda dosis de metotrexato o la cirugía. Como alternativa, pueden emplearse otros protocolos. Por ejemplo, los niveles de beta-hCG se pueden medir en los días 1 y 7, y si los niveles no disminuyen un 25% se puede dar una segunda dosis de metotrexato. Entre el 15 y el 20% de las mujeres tratadas con metotrexato, finalmente requieren una segunda dosis.
Los niveles de beta-hCG se miden semanalmente hasta que sean indetectables. Las tasas de éxito con metotrexato son del 87%; el 7% de las mujeres tienen complicaciones graves (p. ej., rotura). La cirugía está indicada cuando el metotrexato no resulta efectivo.
Conceptos clave
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El sitio de implantación más común para los embarazos ectópicos son las trompas uterinas o de Falopio.
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Los síntomas pueden incluir dolor pélvico, sangrado vaginal y/o atraso menstrual, pero los síntomas pueden estar ausentes hasta que se produce la rotura, a veces con resultados catastróficos.
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Sospechar el embarazo ectópico en cualquier mujer en edad reproductiva con dolor pelviano, sangrado vaginal o síncope inexplicable o shock hemorrágico, más allá de los antecedentes y los hallazgos del examen físico.
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Si una prueba de embarazo en orina es positiva o los hallazgos clínicos sugieren un embarazo ectópico, determinar la beta-hCG cuantitativa y hacer una ecografía pelviana.
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El tratamiento suele consistir en la resección quirúrgica, pero para ciertos embarazos ectópicos, se puede intentar el metotrexato.
