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Anemias macrocíticas megaloblásticas

Por

Evan M. Braunstein

, MD, PhD, Johns Hopkins University School of Medicine

Revisado médicamente sep. 2021
Vista para pacientes
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La mayoría de las veces, las anemias megaloblásticas se deben a deficiencias de vitamina B12 y ácido fólico. La hematopoyesis inefectiva afecta todas las líneas celulares pero, en particular, a los eritrocitos. Por lo general, el diagnóstico se basa en un hemograma completo y un frotis periférico, que en general muestra anemia macrocítica con anisocitosis y poiquilocitosis, eritrocitos ovales grandes (macroovalocitos), cuerpos de Howell-Jolly (fragmentos residuales del núcleo), neutrófilos hipersegmentados y reticulocitopenia. El tratamiento se centra en la enfermedad subyacente.

Los megaloblastos son precursores grandes nucleados de los eritrocitos, con cromatina no condensada debido a una alteración de la síntesis del DNA. Los macrocitos son eritrocitos agrandados (es decir, volumen corpuscular medio [VCM] > 100 fL/célula). Los eritrocitos macrocíticos aparecen en diversas circunstancias clínicas, muchas no relacionadas con la maduración megaloblástica.

Macrocitosis no megaloblástica

La macrocitosis por exceso de membrana del eritrocito aparece en pacientes con enfermedad hepática crónica cuando la esterificación del colesterol es defectuosa. Puede observarse macrocitosis con un VCM de alrededor de 100 a 105 fL/célula en caso de consumo crónico de alcohol, en ausencia de deficiencia de ácido fólico. En la anemia aplásica Anemia aplásica La anemia aplásica es un trastorno de la célula madre hematopoyética que provoca la pérdida de precursores de las células sanguíneas, hipoplasia o aplasia de la médula ósea y citopenias en dos... obtenga más información Anemia aplásica , puede haber macrocitosis leve, en especial durante la recuperación. La macrocitosis también es frecuente en la mielodisplasia Síndrome mielodisplásico El síndrome mielodisplásico es un grupo de trastornos clonales de células madre hematopoyéticas caracterizados por citopenia periférica, progenitores hematopoyéticos displásicos, médula ósea... obtenga más información . Como el moldeado de la membrana del eritrocito se produce en el bazo después de la liberación de la médula ósea, los glóbulos rojos pueden ser ligeramente macrocíticos después de la esplenectomía, aunque estos cambios no se asocian con anemia. La reticulocitosis (p. ej., en una anemia hemolítica) puede causar macrocitosis.

Se sospecha macrocitosis no megaloblásica en pacientes con anemias macrocíticas cuando los estudios descartan la deficiencia de vitamina B12, deficiencia de ácido fólico. Los grandes eritrocitos ovales (macro-ovocitos) en el frotis periférico y el aumento de la distribución de los eritrocitos que son típicos de la anemia megaloblástica clásica pueden estar ausentes. Si la macrocitosis no metabólica no se explia clínicamente (p. ej., por la presencia de anemia aplásica Anemia aplásica La anemia aplásica es un trastorno de la célula madre hematopoyética que provoca la pérdida de precursores de las células sanguíneas, hipoplasia o aplasia de la médula ósea y citopenias en dos... obtenga más información Anemia aplásica , enfermedad hepática crónica o consumo de alcohol) o si se sospecha mielodisplasia Mielodisplasia y anemia por deficiencia del transporte de hierro En el síndrome mielodisplásico, la anemia suele ser importante. La anemia suele ser normocítica o macrocítica y puede identificarse una población dimórfica (grande y pequeña) de células circulantes... obtenga más información , se realiza un examen de médula ósea y un análisis citogenético. En la macrocitosis no megaloblástica, la médula ósea no es megaloblástica, pero en la mielodisplasia y la enfermedad hepática avanzada, hay precursores megaloblastoides de los eritrocitos con cromatina nuclear densa que difiere del patrón fibrilar fino habitual de las anemias megaloblásticas.

Etiología

Las causas más comunes de estados megaloblásticos son

La causa más común de deficiencia de B12 es una anemia perniciosa debido a una secreción alterada de factor intrínseco (generalmente secundaria a la presencia de autoanticuerpos, véase Gastritis atrófica metaplásica autoinmune Gastritis atrófica metaplásica autoinmunitaria La gastritis atrófica metaplásica autoinmunitaria es una enfermedad autoinmunitaria hereditaria que afecta las células parietales, lo que provoca hipoclorhidria y menor producción de factor... obtenga más información Gastritis atrófica metaplásica autoinmunitaria ). La anemia perniciosa puede desarrollarse incluso en personas más jóvenes. Otras causas comunes son malabsorción debida a gastritis, derivación gástrica o infección por tenia. La deficiencia dietética es rara, pero puede ocurrir en pacientes que consumen una dieta vegana.

La deficiencia de folato es extremadamente rara en países donde los cereales y los granos están fortificados con ácido fólico. Sin embargo, la deficiencia de ácido fólico puede ocurrir en pacientes con dietas restrictivas, consumo crónico de alcohol o anorexia. Los trastornos de malabsorción como la enfermedad celíaca Enfermedad celíaca La enfermedad celíaca es una enfermedad de mecanismo inmunitario que afecta a individuos genéticamente susceptibles y es causada por intolerancia al gluten, que provoca inflamación de la mucosa... obtenga más información Enfermedad celíaca , el esprúe tropical Esprúe tropical El esprúe tropical es una enfermedad adquirida, rara, probablemente de etiología infecciosa, caracterizada por malabsorción y anemia megaloblástica. El diagnóstico ser realiza por la clínica... obtenga más información , y el síndrome del intestino corto Síndrome del intestino corto El síndrome del intestino corto consiste en malabsorción secundaria a resección extensa del intestino delgado (por lo general, más de dos tercios de la longitud del intestino delgado). Los síntomas... obtenga más información son otras causas probables. Cuando aumenta el requerimiento de ácido fólico, incluso durante el embarazo y en pacientes con hemólisis crónica (es decir, hemoglobinopatías), puede producirse una deficiencia de ácido fólico.

Otras causas de megaloblastosis son fármacos (por lo general, antineoplásicos como hidroxiurea o inmunosupresores) que interfieren con la síntesis de DNA y trastornos metabólicos raros (p. ej., aciduria orótica hereditaria).

Fisiopatología

Los estados megaloblásticos se deben a síntesis defectuosa de DNA. La síntesis de RNA continúa, lo que determina una célula grande con un núcleo también grande. Todas las líneas celulares presentan dispoyesis, en la que la madurez citoplasmática es mayor que la nuclear; esta dispoyesis produce megaloblastos en la médula ósea antes de que aparezcan en sangre periférica. La dispoyesis causa muerte celular intramedular, lo que torna ineficaz la eritropoyesis. Como la dispoyesis afecta todas las líneas celulares, aparece una reticulocitopenia y, en estadios más avanzados, leucopenia Generalidades sobre las leucopenias Una leucopenia es una reducción del recuento de leucocitos circulantes a < 4.000/mcL (9/L). Por lo general, se caracteriza por un menor número de neutrófilos circulantes, aunque... obtenga más información y trombocitopenia Generalidades sobre los trastornos plaquetarios Las plaquetas son fragmentos circulantes de células que actúan en el sistema de la coagulación. La trombopoyetina ayuda a controlar el número de plaquetas circulantes mediante la estimulación... obtenga más información Generalidades sobre los trastornos plaquetarios . Los macroovalocitos ingresan en la circulación. Es común la hipersegmentación de los neutrófilos polimorfonucleares. Suelen haber cuerpos de Howell-Jolly (fragmentos residuales del núcleo). Si la deficiencia de hierro o la alteración de la utilización del hierro están presentes simultáneamente, la macrocitosis puede no desarrollarse.

Signos y síntomas

La anemia megaloblástica evoluciona de manera insidiosa y puede no causar síntomas hasta que la anemia es grave. Las manifestaciones gastrointestinales son comunes, incluyendo diarrea, glositis y anorexia. Las manifestaciones neurológicas, incluida la neuropatía periférica y la inestabilidad de la marcha, son exclusivas de la eficiencia de B12 y pueden ser permanentes si se prolongan. Las parestesias pueden ser la manifestación de presentación de la deficiencia de B12, incluso antes (o en ausencia) de anemia.

Diagnóstico

  • Hemograma completo, índices hematimétricos, recuento de reticulocitos y frotis periférico

  • niveles de B12 y folato

Se sospecha anemia megaloblástica en pacientes anémicos con índices macrocíticos. También debe considerarse en pacientes con factores de riesgo que tienen parestesias inexplicables y/o un índice de distribución eritrocitaria elevado. Por lo general, el diagnóstico se basa en el frotis periférico Frotis de sangre periférica La anemia es una disminución de la cantidad de eritrocitos (medidos a través del hematocrito o del contenido de hemoglobina). En los hombres, la anemia se define como cualquiera de los siguientes... obtenga más información Frotis de sangre periférica . Cuando está completamente desarrollada, la anemia es macrocítica, con VCM > 100 fL/célula en ausencia de deficiencia de hierro, rasgo talasémico o enfermedad renal. El frotis muestra macroovalocitos, anisocitosis (variación del tamaño de los eritrocitos) y poiquilocitosis (variación en la forma de los eritrocitos).

El índice de distribución eritrocitaria está elevado. Los cuerpos de Howell-Jolly son comunes. Se observa reticulocitopenia. La hipersegmentación de los granulocitos aparece en estadios tempranos; la neutropenia es más tardía. En casos graves, suele haber trombocitopenia, y las plaquetas pueden tener tamaño y forma extraños. Aunque la deficiencia de hierro puede enmascarar la macrocitosis, los cuerpos de Howell-Jolly y la hipersegmentación de los granulocitos aún deben estar presentes.

Deben determinarse los niveles séricos de B12 y folato. Un nivel de B12 < 200 pg/mL (< 147,6 pmol/L) o un nivel de folato < 2 ng/mL L (< 4,53 nmol/L) generalmente es diagnóstico de deficiencia. Los niveles de B12 entre 200 y 300 pg/mL (entre 147,6 y 221,3 pmol/L) no son diagnósticos.

Cuando los niveles de vitamina B12 no son diagnósticos, se deben controlar los niveles de ácido metilmalónico (MMA) y homocisteína (HCY). Los niveles séricos de MMA y HCY son elevados en la deficiencia de B12, mientras que solo la HCY está elevada en la deficiencia de folato. La insuficiencia renal eleva el nivel de MMA.

Si se confirma una deficiencia de vitamina B12, se debe realizar una prueba para detectar la presencia de autoanticuerpos contra el factor intrínseco.

También debe realizarse una evaluación para determinar la causa de la deficiencia de vitaminas.

Tratamiento

  • Suplemento vitamínico apropiado

Se requiere suplementación con la vitamina adecuada. Siempre descartar deficiencia de B12 antes de la suplementación con folato. No hacerlo puede enmascarar una deficiencia concomitante en B12 y conducir a una progresión de las complicaciones neurológicas.

La etiología de cualquier deficiencia de vitamina también debe recibir tratamiento.

Conceptos clave

  • Los megaloblastos son precursores grandes nucleados de los eritrocitos, con cromatina no condensada.

  • La causa más frecuente de la anemia megaloblástica, macrocítica es la deficiencia o la utilización defectuosa de vitamina B12 o ácido fólico.

  • Hacer hemograma completo, índices hematimétricos, recuento de reticulocitos y frotis periférico.

  • Medir los niveles de vitamina B12 y folato y considerar el ácido metilmalónico y la prueba de homocisteína.

  • Trate la causa de la deficiencia de B12 o folato.

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