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Anemias macrocíticas megaloblásticas

Por

Gloria F. Gerber

, MD, Johns Hopkins School of Medicine, Division of Hematology

Revisado/Modificado jun. 2023
Vista para pacientes
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La mayoría de las veces, las anemias megaloblásticas se deben a deficiencias de vitamina B12 y ácido fólico. La hematopoyesis inefectiva afecta todas las líneas celulares pero, en particular, a los eritrocitos. Por lo general, el diagnóstico se basa en un hemograma completo y un frotis periférico, que en general muestra anemia macrocítica con anisocitosis y poiquilocitosis, eritrocitos ovales grandes (macroovalocitos), cuerpos de Howell-Jolly (fragmentos residuales del núcleo), neutrófilos hipersegmentados y reticulocitopenia. El tratamiento se centra en la enfermedad subyacente.

Los megaloblastos son precursores grandes nucleados de los eritrocitos, con cromatina no condensada debido a una alteración de la síntesis del DNA. Los macrocitos son eritrocitos agrandados (es decir, volumen corpuscular medio [VCM] > 100 fL). Los eritrocitos macrocíticos aparecen en diversas circunstancias clínicas, muchas no relacionadas con la maduración megaloblástica.

Macrocitosis no megaloblástica

La macrocitosis por exceso de membrana del eritrocito aparece en pacientes con enfermedad hepática crónica cuando la esterificación del colesterol es defectuosa. Puede observarse macrocitosis con un volumen corpuscular medio de alrededor de 100 a 105 fL en caso de consumo crónico de alcohol, en ausencia de deficiencia de ácido fólico. En la anemia aplásica Anemia aplásica La anemia aplásica es un trastorno de la célula madre hematopoyética que provoca la pérdida de precursores de las células sanguíneas, hipoplasia o aplasia de la médula ósea y citopenias en dos... obtenga más información Anemia aplásica , puede haber macrocitosis leve, en especial durante la recuperación. La macrocitosis también es frecuente en la mielodisplasia Síndrome mielodisplásico El síndrome mielodisplásico es un grupo de trastornos clonales de células madre hematopoyéticas caracterizados por citopenia periférica, progenitores hematopoyéticos displásicos, médula ósea... obtenga más información . Como el moldeado de la membrana del eritrocito se produce en el bazo después de la liberación de la médula ósea, los glóbulos rojos pueden ser ligeramente macrocíticos después de la esplenectomía, aunque estos cambios no se asocian con anemia. La reticulocitosis (p. ej., en una anemia hemolítica) puede causar macrocitosis.

Se sospecha macrocitosis no megaloblásica en pacientes con anemias macrocíticas cuando los estudios descartan la deficiencia de vitamina B12, deficiencia de ácido fólico. Los grandes eritrocitos ovales (macro-ovocitos) en el frotis periférico y el aumento de la distribución de los eritrocitos que son típicos de la anemia megaloblástica clásica pueden estar ausentes. Si la macrocitosis no metabólica no se explia clínicamente (p. ej., por la presencia de enfermedad hepática crónica o consumo de alcohol) o si se sospecha mielodisplasia Mielodisplasia y anemia por deficiencia del transporte de hierro En el síndrome mielodisplásico, la anemia suele ser importante. La anemia suele ser normocítica o macrocítica y puede identificarse una población dimórfica (grande y pequeña) de células circulantes... obtenga más información , se realiza un examen de médula ósea y un análisis citogenético. En la macrocitosis no megaloblástica, la médula ósea no es megaloblástica, pero en la mielodisplasia y la enfermedad hepática avanzada, hay precursores megaloblastoides de los eritrocitos con cromatina nuclear densa que difiere del patrón fibrilar fino habitual de las anemias megaloblásticas.

Etiología de las anemias macrocíticas megaloblásticas

Las causas más comunes de estados megaloblásticos son

La causa más común de deficiencia de B12 es una anemia perniciosa debido a una secreción alterada de factor intrínseco (generalmente secundaria a la presencia de autoanticuerpos, véase Gastritis atrófica metaplásica autoinmune Gastritis atrófica metaplásica autoinmunitaria La gastritis atrófica metaplásica autoinmunitaria es una enfermedad autoinmunitaria hereditaria que afecta las células parietales, lo que provoca hipoclorhidria y menor producción de factor... obtenga más información Gastritis atrófica metaplásica autoinmunitaria ). La anemia perniciosa puede desarrollarse incluso en personas más jóvenes. Otras causas comunes son malabsorción debida a gastritis Generalidades sobre la gastritis Gastritis es la inflamación de la mucosa gástrica causada por cualquiera de varios trastornos, como infección (Helicobacter pylori), fármacos (medicamentos antiinflamatorios no esteroideos... obtenga más información Generalidades sobre la gastritis , derivación gástrica Cirugía de derivación gástrica en Y de Roux (RYGB) La cirugía bariátrica es la alteración quirúrgica del estómago, el intestino o ambos para perder peso. En los Estados Unidos, se realizan aproximadamente 250.000 operaciones bariátricas por... obtenga más información , enfermedad de Crohn Enfermedad de Crohn La enfermedad de Crohn es una enfermedad inflamatoria intestinal, que suele afectar el segmento distal del íleon y el colon, pero puede localizarse en cualquier parte del tubo digestivo. Los... obtenga más información Enfermedad de Crohn o infección por tenia Generalidades sobre las infecciones por tenias Las tenias (cestodos) son gusanos planos que producen parasitosis. Los cuatro cestodos patógenos principales para el intestino humano son Taenia saginata ( tenia de la ternera) Taenia... obtenga más información . La deficiencia dietética es rara, pero puede ocurrir en pacientes que consumen una dieta vegana.

La deficiencia de folato es extremadamente rara en países donde los cereales y los granos están fortificados con ácido fólico. Sin embargo, la deficiencia de ácido fólico puede ocurrir en pacientes con dietas restrictivas, consumo crónico de alcohol o anorexia. Los trastornos de malabsorción como la enfermedad celíaca Enfermedad celíaca La enfermedad celíaca es una enfermedad de mecanismo inmunitario que afecta a individuos genéticamente susceptibles y es causada por intolerancia al gluten, que provoca inflamación de la mucosa... obtenga más información Enfermedad celíaca , el esprúe tropical Esprúe tropical El esprúe tropical es una enfermedad adquirida, rara, probablemente de etiología infecciosa, caracterizada por malabsorción y anemia megaloblástica. El diagnóstico ser realiza por la clínica... obtenga más información , y el síndrome del intestino corto Síndrome del intestino corto El síndrome del intestino corto consiste en malabsorción secundaria a resección extensa del intestino delgado (por lo general, más de dos tercios de la longitud del intestino delgado). Los síntomas... obtenga más información son otras causas probables. Cuando aumenta el requerimiento de ácido fólico, incluso durante el embarazo y en pacientes con hemólisis crónica (es decir, hemoglobinopatías), puede producirse una deficiencia de ácido fólico.

Otras causas de megaloblastosis son fármacos (por lo general, antineoplásicos como hidroxiurea o inmunosupresores) que interfieren con la síntesis de DNA y trastornos metabólicos raros (p. ej., aciduria orótica hereditaria). La deficiencia de cobre Deficiencia de cobre El cobre es un componente de muchas proteínas del organismo, y casi todo el cobre presente en el cuerpo se halla unido a proteínas. La deficiencia de cobre puede ser adquirida o hereditaria... obtenga más información puede causar cambios megaloblásticos en algunos casos y puede manifestarse como anemia macrocítica, normocítica o incluso microcítica.

Fisiopatología de las anemias macrocíticas megaloblásticas

Los estados megaloblásticos se deben a síntesis defectuosa de DNA. La síntesis de RNA continúa, lo que determina una célula grande con un núcleo también grande. Todas las líneas celulares presentan dispoyesis, en la que la madurez citoplasmática es mayor que la nuclear; esta dispoyesis produce megaloblastos en la médula ósea antes de que aparezcan en sangre periférica. La dispoyesis causa muerte celular intramedular, lo que torna ineficaz la eritropoyesis. Como la dispoyesis afecta todas las líneas celulares, aparece una reticulocitopenia y, en estadios más avanzados, leucopenia Generalidades sobre las leucopenias Una leucopenia es una reducción del recuento de leucocitos circulantes a < 4.000/mcL (9/L). Por lo general, es la consecuencia de un menor número de neutrófilos circulantes, aunque... obtenga más información y trombocitopenia Generalidades sobre los trastornos plaquetarios Las plaquetas son fragmentos circulantes de células que actúan en el sistema de la coagulación. La trombopoyetina ayuda a controlar el número de plaquetas circulantes mediante la estimulación... obtenga más información Generalidades sobre los trastornos plaquetarios . Los macroovalocitos ingresan en la circulación. Es común la hipersegmentación de los neutrófilos polimorfonucleares. Suelen haber cuerpos de Howell-Jolly (fragmentos residuales del núcleo). Si la deficiencia de hierro o la alteración de la utilización del hierro están presentes simultáneamente, la macrocitosis puede no desarrollarse.

Síntomas y signos de las anemias macrocíticas megaloblásticas

La anemia megaloblástica evoluciona de manera insidiosa y puede no causar síntomas hasta que la anemia es grave. Las manifestaciones gastrointestinales son comunes, incluyendo diarrea, glositis y anorexia. Las manifestaciones neurológicas, incluida la neuropatía periférica y la inestabilidad de la marcha, son exclusivas de la deficiencia de vitamina B12 y pueden ser permanentes si se prolongan. Las parestesias pueden ser la manifestación de presentación de la deficiencia de B12, incluso antes (o en ausencia) de anemia.

Diagnóstico de las anemias macrocíticas megaloblásticas

  • Hemograma completo, índices hematimétricos, recuento de reticulocitos y frotis periférico

  • niveles de B12 y folato

Se sospecha anemia megaloblástica en pacientes anémicos con índices macrocíticos. También debe considerarse en pacientes con factores de riesgo que tienen parestesias inexplicables y/o un índice de distribución eritrocitaria elevado. Por lo general, el diagnóstico se basa en el frotis periférico Frotis de sangre periférica La anemia es una disminución de la cantidad de eritrocitos (medidos a través del hematocrito o del contenido de hemoglobina). En los hombres, la anemia se define como cualquiera de los siguientes... obtenga más información Frotis de sangre periférica . Cuando está completamente desarrollada, la anemia es macrocítica, con volumen corpuscular medio > 100 fL en ausencia de deficiencia de hierro, rasgo talasémico o enfermedad renal. El frotis muestra macroovalocitos, anisocitosis (variación del tamaño de los eritrocitos) y poiquilocitosis (variación en la forma de los eritrocitos).

El índice de distribución eritrocitaria está elevado. Los cuerpos de Howell-Jolly son comunes. Se observa reticulocitopenia. La hipersegmentación de los granulocitos aparece en estadios tempranos; la neutropenia es más tardía. En casos graves, suele haber trombocitopenia, y las plaquetas pueden tener tamaño y forma extraños. Aunque la deficiencia de hierro puede enmascarar la macrocitosis, los cuerpos de Howell-Jolly y la hipersegmentación de los granulocitos aún deben estar presentes.

Deben determinarse los niveles séricos de B12 y folato. Un nivel de vitamina B12 < 200 pg/mL (< 147,6 pmol/L), un nivel de folato < 2 ng/mL L (< 4,53 nmol/L) o un nivel de folato eritrocítico < 150 ng/mL (< 340 nmol/L) generalmente confirma la deficiencia. Los niveles de vitamina B12 entre 200 y 300 pg/mL (entre 147,6 y 221,3 pmol/L) no son diagnósticos.

Cuando los niveles de vitamina B12 no son diagnósticos, se deben controlar los niveles de ácido metilmalónico (MMA) y homocisteína (HCY). Las concentraciones séricas tanto de ácido metilmalónico como de homocisteína están elevadas en la deficiencia de vitamina B12, mientras que solo la homocisteína está elevada en la deficiencia de folato. La insuficiencia renal eleva el nivel de ácido metilmalónico.

Si se confirma una deficiencia de vitamina B12, se debe realizar una prueba para detectar la presencia de autoanticuerpos contra el factor intrínseco.

También debe realizarse una evaluación para determinar la causa de la deficiencia de vitaminas.

Tratamiento de las anemias macrocíticas megaloblásticas

  • Suplemento vitamínico apropiado

Se requiere suplementación con la vitamina adecuada. Siempre descartar deficiencia de vitamina B12 antes de la suplementación con folato. No hacerlo puede enmascarar una deficiencia concomitante en la vitamina B12 al mejorar la anemia y conducir a una progresión de las complicaciones neurológicas.

La etiología de cualquier deficiencia de vitamina también debe recibir tratamiento.

Conceptos clave

  • Los megaloblastos son precursores grandes nucleados de los eritrocitos, con cromatina no condensada.

  • La causa más frecuente de la anemia megaloblástica, macrocítica es la deficiencia o la utilización defectuosa de vitamina B12 o ácido fólico.

  • Hacer hemograma completo, índices hematimétricos, recuento de reticulocitos y frotis periférico.

  • Medir los niveles de vitamina B12 y folato y considerar el ácido metilmalónico y la prueba de homocisteína.

  • Trate la causa de la deficiencia de B12 o folato.

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