La hemoglobinuria paroxística nocturna es un trastorno raro caracterizado por hemólisis intravascular con hemoglobinuria. La leucopenia, la trombocitopenia, las trombosis arteriales y venosas, y las crisis episódicas son frecuentes. El diagnóstico requiere citometría de flujo. El tratamiento consiste en un inhibidor terminal del complemento, como eculizumab.
(Véase también Generalidades sobre la anemia hemolítica).
La hemoglobinuria paroxística nocturna es muy frecuente en hombres durante la tercera década de la vida, pero se observa en ambos sexos y a cualquier edad. La hemólisis ocurre durante todo el día, no solo durante la noche.
Etiología de la hemoglobinuria paroxística nocturna
La hemoglobinuria paroxística nocturna es un trastorno clonal causado por una mutación adquirida en el gen PIGA de las células madre hematopoyéticas. PIGA, ubicado en el cromosoma X, codifica una proteína que es integral para la formación del ancla de glucosilfosfatidilinositol (GPI) para proteínas de membrana. Las mutaciones en PIGA dan como resultado la pérdida de todas las proteínas ancladas a GPI, incluyendo CD59, una importante proteína reguladora del complemento, en la superficie de las células sanguíneas. Como consecuencia, las células son susceptibles a la activación del complemento, lo que conduce a la hemólisis intravascular continua de los eritrocitos.
Fisiopatología de la hemoglobinuria paroxística nocturna
Pueden ocurrir trombosis arterial y venosa en los miembros y en sitios menos comunes como las venas porta y los senos venosos cerebrales. La trombosis es el resultado de una mayor activación del complemento y la hemólisis.
La pérdida urinaria prolongada de hemoglobina puede provocar deficiencia de hierro.
La hemoglobinuria paroxística nocturna se asocia con disfunción de la médula ósea, probablemente debido a un ataque inmunológico contra las células madre hematopoyéticas, que a menudo conduce a leucopenia y trombocitopenia. Alrededor del 20% de los pacientes con anemia aplásica grave, otro trastorno hematopoyético clonal tiene un clon de HPN detectable.
Síntomas de la hemoglobinuria paroxística nocturna
Las crisis suelen producirse en presencia de un "desencadenante", como infecciones, transfusión, uso de hierro, vacunas o menstruación. Puede haber dolor abdominal, torácico y lumbar, y síntomas de anemia grave; la hemoglobinuria macroscópica y la esplenomegalia son comunes. Las manifestaciones de la trombosis vascular dependen del vaso afectado y pueden causar síntomas como dolor abdominal o cefalea, además del edema de la pierna o el brazo.
Diagnóstico de la hemoglobinuria paroxística nocturna
Citometría de flujo
Se sospecha hemoglobinuria paroxística nocturna en pacientes con síntomas típicos de anemia (p. ej., palidez, fatiga, mareos, posible hipotensión) o anemia normocítica sin causa reconocida con hemólisis intravascular, en particular si hay leucopenia o trombocitopenia y/o eventos trombóticos.
Históricamente, si se sospechaba hemoglobinuria paroxística nocturna, la prueba de hemólisis ácida (prueba de Ham) o de agua azucarada generalmente era la primera realizada. Estas pruebas basadas en la activación del complemento a través de la acidificación del suero o soluciones de sacarosa de alta concentración.
Actualmente, el diagnóstico de hemoglobinuria paroxística nocturna se realiza con citometría de flujo, que se usa para determinar la ausencia de proteínas específicas de la superficie de los eritrocitos o los leucocitos (CD59 y CD55). La prueba es muy sensible y específica.
El examen de médula ósea no es necesario, pero si se realiza para descartar otros trastornos, suele mostrar una hipoplasia eritroide.
La hemoglobinuria macroscópica es frecuente durante las crisis, y la orina puede va a contener hemosiderina en forma continua.
Tratamiento de la hemoglobinuria paroxística nocturna
Inhibidores del complemento (p. ej., eculizumab)
Medidas sintomáticas
Los pacientes con clones pequeños (es decir, < 10% por citometría de flujo) que en general son asintomáticos generalmente no necesitan tratamiento. Las indicaciones para el tratamiento son
Hemólisis sintomática que requiere transfusiones
Trombosis
Otras citopenias
Los anticuerpos monoclonales que se unen a C5 y actúan como inhibidores terminales del complemento (p. ej., eculizumab) han cambiado la evolución de la enfermedad. Se administran a todos los pacientes que requieren tratamiento. La inhibición del complemento reduce los requerimientos de transfusión, el riesgo de tromboembolia y los síntomas y mejora la calidad de vida. Sin embargo, esta terapia también aumenta el riesgo de infección por Neisseria meningitidis, por lo que los pacientes deben recibir la vacuna antimeningocócica o iniciar un tratamiento antibiótico profiláctico al menos 14 días antes de comenzar la terapia.
Las medidas de sostén incluyen suplementos orales de hierro y ácido fólico, y a veces, transfusiones. Los corticosteroides (p. ej., prednisona de 20 a 40 mg por vía oral 1 vez al día) pueden controlar los síntomas y estabilizar los valores de eritrocitos en > 50% de los pacientes y se pueden usar cuando no está disponible una inhibición del complemento. Sin embargo, debido a los efectos adversos del uso a largo plazo, los corticosteroides deben evitarse para el tratamiento a largo plazo.
Por lo general, las transfusiones se reservan para las crisis. Ya no es necesario lavar los eritrocitos con solución fisiológica antes de la transfusión. Se administra heparina seguida de warfarina u otros anticoagulantes para la trombosis aguda, pero en general no se requiere a largo plazo una vez que se inicia la terapia con inhibidores del complemento.
Conceptos clave
La hemoglobinuria paroxística nocturna puede causar hemólisis en cualquier momento del día, no solo de noche.
Las características clínicas comunes incluyen hemoglobinuria, pancitopenia y trombosis arteriales y venosas.
Las trombosis venosas se producen en lugares inusuales, (p. ej., en las venas hepáticas).
Trate a los pacientes sintomáticos con inhibidores del complemento.
