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Síndrome neuroléptico maligno

Por

David Tanen

, MD, David Geffen School of Medicine at UCLA

Última modificación del contenido jun. 2019
Información: para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: Hacer clic aquí para obtener la versión para público general.
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El síndrome neuroléptico maligno se carateriza por el estado mental alterado, la rigidez muscular, la hipertermia y la hiperactividad autonómica que se produce cuando se usan ciertos fármacos neurolépticos. Clínicamente, el síndrome neuroléptico maligno se asemeja a la hipertermia maligna. El diagnóstico es clínico. El tratamiento es sintomático e intensivo.

Entre el 0,02 y el 3% de los pacientes que toman fármacos neurolépticos desarrollan un síndrome neuroléptico maligno. Puede afectar a pacientes de cualquier edad.

Etiología

Muchos antipsicóticos y antieméticos pueden ser la causa (véase tabla Fármacos que causan el síndrome neuroléptico maligno). El factor común a todos los fármacos es una disminución en la transmisión dopaminérgica; sin embargo, la reacción no es alérgica sino idiosincrática. La etiología y el mecanismo se desconocen. Los factores de riesgo parecen incluir dosis altas de fármacos, aumento rápido de dosis, administración parenteral y cambio de un fármaco potencialmente causativo a otro.

El síndrome neuroléptico maligno también se produce en pacientes a los que se les suspendieron los agonistas de la dopamina o levodopa.

Tabla
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Fármacos que causan el síndrome neuroléptico maligno

Clase

Fármacos

Antipsicóticos tradicionales

Clorpromazina

Flufenazina

Haloperidol

Loxapina

Mesoridazina

Molindona

Perfenazina

Pimozida

Tioridazina

Tiotixeno

Trifluoperazina

Antipsicóticos de nueva generación

Aripiprazol

Clozapina

Olanzapina

Paliperidona

Quetiapina

Risperidona

Ziprasidona

Antieméticos

Domperidona

Droperidol

Metoclopramida

Proclorperazina

Prometazina

Signos y síntomas

Los síntomas comienzan más frecuentemente durante las primeras 2 semanas de tratamiento, pero pueden ocurrir antes o después de muchos años.

Los 4 síntomas característicos suelen desarrollarse durante pocos días y, con frecuencia, en el siguiente orden:

  • Estado mental alterado: en general, la primera manifestación es un cambio en el estado mental, a menudo un delirio agitado, y puede progresar hasta el letargo o la falta de respuesta (lo que refleja encefalopatía).

  • Trastornos motores: los pacientes pueden tener rigidez muscular grave, generalizada (con frecuencia con temblores simultáneos, que conducen a la rigidez en rueda dentada) o, menos frecuente, distonías, corea u otras anomalías. Las respuestas reflejas tienden a disminuir.

  • Hipertermia: la temperatura suele ser> 38° C y a menudo, > 40° C.

  • Hiperactividad autonómica: aumenta la actividad autonómica, y tiende a causar taquicardia, arritmias, taquipnea e hipertensión lábil.

Diagnóstico

  • Evaluación clínica

  • Exclusión de otros trastornos y complicaciones

El diagnóstico se sospecha por los hallazgos clínicos. Las manifestaciones tempranas pueden pasar inadvertidas debido a que los cambios del estado mental pueden ser pasados por alto o desestimados en pacientes con psicosis.

Otros trastornos pueden causar hallazgos similares. Por ejemplo:

  • El síndrome serotoninérgico tiende a provovar rigidez, hipertermia e hiperactividad autonómica, pero en general es causada por los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) u otros fármacos serotonergicos y los pacientes suelen tener hiperreflexia y a veces mioclonía. También, las elevaciones de la temperatura y la rigidez muscular son por lo general menos grave que en el síndrome neuroléptico maligno, y el inicio puede ser rápido (p. ej., < 24 horas), y las náuseas y la diarrea pueden preceder al síndrome serotoninérgico.

  • La hipertermia maligna y la suspensión de baclofeno intratecal pueden causar resultados similares a los del síndrome neuroléptico maligno, pero suelen diferenciar fácilmente a partir de su anamnesis.

  • Las infecciones sistémicas, incluyendo la sepsis, la neumonía y la infección del sistema nervioso central, pueden causar estado mental alterado, hipertermia y taquipnea y taquicardia, pero no se esperan las anormalidades motoras generalizadas.También, en el síndrome neuroléptico maligno, a diferencia de la mayoría de las infecciones, el estado mental alterado y las anomalías motoras tienden a preceder a la hipertermia.

No existen análisis confirmatorios, pero los pacientes deben ser evaluados para detectar complicaciones, incluyendo electrolitos séricos, nitrógeno ureico en sangre, creatinina, glucosa, calcio, magnesio y creatina cinasa, mioglobina urinaria y, en general, neuroimágenes y análisis del líquido cefalorraquídeo. Puede realizarse un EEG (electroencefalografía) para excluir el estado epiléptico no convulsivo.

Tratamiento

  • Refrescamiento rápido, control o agitación y otras medidas sintomáticas

Se interrumpe el fármaco causal y se tratan las complicaciones, en general en una unidad de cuidados intensivos. La hipertermia grave se trata de manera muy agresiva, principalmente con enfriamiento físico (véase Golpe de calor: tratamiento). Algunos pacientes pueden requerir intubación (véase Establecimiento y control de la vía aérea/Intubación traqueal) e inducción del coma. Las benzodiazepinas, administradas por vía IV en dosis altas, pueden usarse para controlar la agitación. Se puede utilizar terapia de fármacos adyuvantes, aunque no se ha demostrado la eficacia en ensayos clínicos. Para la hipertermia, puede administrarse dantroleno (0,25 a 2 mg/kg IV cada 6 a 12 horas; hasta un máximo de 10 mg/kg/24 horas). Puede administrarse bromocriptina, 2,5 mg cada 6 a 8 horas o, alternativamente, amantadina 100 a 200 mg cada 12 horas por vía oral o sonda nasogástrica para ayudar a restaurar la actividad dopaminérgica. Este trastorno puede no responder incluso a una terapia rápida y agresiva, y la mortalidad en casos tratados es de alrededor del 10 al 20%.

Conceptos clave

  • El síndrome neuroléptico maligno se desarrolla con poca frecuencia en pacientes que toman fármacos neurolépticos u otros que disminuyen la transmisión dopaminérgica.

  • Se sospecha del trastorno si los pacientes desarrollan alteración del estado mental, rigidez muscular o movimientos involuntarios, hipertermia e hiperactividad autonómica.

  • El síndrome serotoninérgico a menudo puede diferenciarse de síndrome neuroléptico maligno mediante el uso de un ISRS u otro fármaco serotoninérgico (que a menudo se asocia con el desarrollo del síndrome dentro de las 24 horas de la administración del fármaco desencadenante) y por la hiperreflexia.

  • Se interrumpe el fármaco causal se inicia enfriamiento rápido, y comienza una ayuda de soporte, en general en una unidad de cuidados intensivos.

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