(Véase también Generalidades sobre las enfermedades por calor).
El golpe de calor se produce cuando los mecanismos compensatorios para disipar el calor fallan y aumenta sustancialmente la temperatura central. Se activan citocinas inflamatorias y puede producirse insuficiencia multiorgánica. Las endotoxinas de la flora digestiva también pueden participar de este cuadro. La insuficiencia orgánica pueden afectar el sistema nervioso central, el músculo esquelético (rabdomiólisis), el hígado, los riñones, los pulmones (síndrome de dificultad respiratoria aguda) y el corazón. Se activa la cascada de coagulación y a veces se produce una coagulación intravascular diseminada. Puede haber hiperpotasemia e hipoglucemia.
El golpe de calor es a veces dividido en 2 variantes, aunque la utilidad de esta clasificación es controvertida (véase tabla Algunas diferencias entre el golpe de calor clásico y el de esfuerzo):
El golpe de calor clásico toma de 2 a 3 días de exposición en aparecer. Se produce durante las horas de calor de verano, en general en ancianos, personas sedentarias que no tienen aire acondicionado y, con frecuencia, con un acceso limitado a los líquidos. Puede ocurrir rápidamente en los niños que quedan en un automóvil caliente, particularmente con ventanas cerradas.
El golpe de calor por esfuerzo ocurre de manera súbita y afecta a personas sanas activas (p. ej., atletas, reclutas militares, trabajadores de fábricas). Es la segunda causa más común de muerte en atletas jóvenes. Un ejercicio intenso en un entorno cálido produce una carga térmica masiva y súbita que el cuerpo no puede modular. Es frecuente la rabdomiólisis; la lesión renal aguda y la coagulopatía son algo más probables y graves. El agotamiento por calor puede pasar a un golpe de calor a medida que las enfermedades por calor avanza y se caracteriza por el deterioro del estado mental y la función neurológica.
Algunas diferencias entre el golpe de calor clásico y el de esfuerzo
Puede producirse un golpe de calor después de usar ciertos fármacos (p. ej., cocaína, fenciclidina, anfetaminas, inhibidores de la monoamino oxidasa) que causan un estado hipermetabólico. Habitualmente es necesaria una sobredosis, pero el ejercicio y las condiciones ambientales pueden ser aditivos.
En pacientes con predisposición genética puede producirse una hipertermia maligna por la exposición a algunos anestésicos. En pacientes que toman antipsicóticos puede aparecer un síndrome neuroléptico maligno. Estos trastornos son potencialmente mortales.
Signos y síntomas
La característica distintiva es la disfunción global del sistema nervioso central, que abarca desde la confusión o comportamiento extraño al delirio, las convulsiones y el coma. La ataxia puede ser una manifestación temprana. Son frecuentes la taquicardia (incluso con el paciente en decúbito supino) y la taquipnea. La sudoración puede estar presente o ausente. La temperatura es > 40° C.
Diagnóstico
El diagóstico suele ser evidente a partir de un antecedente de ejercicio y calor ambiental. El golpe de calor se diferencia del agotamiento por calor por la presencia de:
Cuando el diagnóstico de golpe de calor no es obvio, deben considerarse otros trastornos que causan un mal funcionamiento del sistema nervioso central e hipertermia. Estas enfermedades incluyen las siguientes:
Los estudios de laboratorio incluyen hemograma completo, evaluación de tiempo de protrombina y tiempo de tromboplastina parcial, electrolitos, nitrógeno ureico en sangre, creatinina, calcio, creatina cinasa (CK) y perfil hepático para determinar la función orgánica. Se coloca una sonda vesical para obtener orina, que se analiza para detectar sangre oculta mediante una tira reactiva y para monitorizar la diuresis. Los análisis para detectar mioglobina no son necesarios. Si una muestra de orina no contiene glóbulos rojos, pero tiene una reacción positiva para la sangre y si la CK en suero está elevada, es probable que se produzca mioglobinuria. Una prueba de detección de drogas en orina puede ser útil. Es deseable la monitorización continua de la temperatura central, habitualmente se prefiere una sonda rectal, esofágica, o vesical.
Pronóstico
Las tasas de mortalidad y morbilidad son elevadas, pero varía mucho con la edad, los trastornos subyacentes, la temperatura máxima y, lo que es más importante, la duración de la hipertermia y la rapidez del enfriamiento. Sin tratamiento rápido y eficaz, la mortalidad se aproxima al 80%. Aproximadamente el 20% de los supervivientes sufren una lesión cerebral residual. En algunos pacientes, persiste la insuficiencia renal. La temperatura puede ser lábil durante semanas.
Tratamiento
Los golpes de calor clásico y de esfuerzo se tratan de manera similar. La importancia del reconocimiento rápido y del enfriamiento eficaz y agresivo no debe ser exagerado.
Técnicas de refrescamiento
Las principales técnicas de enfriamiento son
La inmersión en agua fría se traduce en las tasas de morbilidad y mortalidad más bajas y es el tratamiento de elección cuando esté disponible. Los tanques de enfriamiento de gran tamaño se utilizan a menudo en actividades al aire libre tales como las prácticas de fútbol y las carreras de resistencia. En las zonas más remotas, los pacientes pueden ser sumergidos en un estanque fresco o un arroyo. La inmersión se puede utilizar en un servicio de urgencias si el equipo adecuado está disponible y el paciente es lo suficientemente estable (p. ej., no hay necesidad de intubación endotraqueal, ausencia de convulsiones). La tasa de pérdida de calor durante el enfriamiento puede ser reducida por la vasoconstricción y los escalofríos; el temblor se puede disminuir dando una benzodiazepina (p. ej., diazepam 5 mg o lorazepam 2 a 4 mg IV, con dosis adicionales según sea necesario) o clorpromazina 25 a 50 mg IV.
El enfriamiento por evaporación también puede ser eficaz pero trabaja mejor si el ambiente es seco y el paciente tiene la circulación periférica adecuada (que requiere el gasto cardíaco adecuado). Cuando la humedad es alta o el shock es profundo, se debe utilizar la inmersión en agua fría. El enfriamiento por evaporación se puede realizar salpicando o pulverizando agua tibia sobre el paciente mientras es abanicado. El enfriamiento por evaporación es más eficaz cuando se utiliza tibia en lugar de agua fría. El agua caliente maximiza el gradiente de presión-piel-a-aire de vapor y minimiza la vasoconstricción y los escalofríos. Algunas unidades de enfriamiento del cuerpo especialmente diseñados suspenden a los pacientes desnudos en una red sobre una mesa de drenaje mientras se los rocía con agua finamente nebulizada a 15° C por todo el cuerpo desde arriba y abajo. Los ventiladores se usan para circular aire calentado de 45 a 48° C en todo el cuerpo. Con esta técnica, la mayoría de los pacientes que tienen un golpe de calor pueden ser enfriados en < 60 minutos. Además, se puede aplicar hielo o compresas frías químicas en el cuello, las axilas y la ingle o a superficies de la piel sin pelo (es decir, con las palmas de las manos, plantas de los pies, las mejillas) que contienen vasos subcutáneos densamente empaquetadas para aumentar el enfriamiento, pero no se adecuada como el único método de enfriamiento.
Otras medidas
De ser necesario, se procede a la reanimación mientras se realiza el enfriamiento. Se pueden necesitar intubación endotraqueal y la ventilación mecánica (a veces con parálisis) para evitar la aspiración en pacientes adormecidos, que comúnmente se desarrollan vómitos y convulsiones. Se administra oxígeno suplementario debido a que un golpe de calor aumenta la demanda metabólica. El paciente es ingresado en una unidad de cuidados intensivos y se comienza la hidratación IV con solución salina al 0,9% como en el agotamiento por calor (véase Agotamiento por calor: tratamiento). En teoría, administrar de 1 a 2 L de solución salina IV al 0,9% enfriada a 4° C, como se utiliza en los protocolos para inducir hipotermia después de un paro cardíaco, también puede ayudar a disminuir la temperatura central. Los déficit de líquidos varían desde la deshidratación mínima (p. ej., de 1 a 2 L) a la grave. Líquidos intravenosos deben administrarse como bolos, se evalúan respuestas y la necesidad de bolos adicionales mediante la supervisión de la presión arterial, la producción de orina, y las presiones venosas centrales. Las cantidades excesivas de líquidos intravenosos, en especial si los pacientes desarrollan lesión renal aguda inducida por un golpe de calor, pueden causar edema pulmonar agudo.
Se trata la disfunción de otros órganos y la rabomiólisis (véase en otra parte del Manual). Se puede usar benzodiazepinas inyectables (p. ej., loracepam, diacepam) para prevenir la agitación y tratar las convulsiones (que aumentan la producción de calor).
Pueden ser necesarias plaquetas y plasma fresco congelado para la coagulación intravascular diseminada grave. Si la mioglobinuria está presente, la administración de suficientes líquidos para mantener la producción de orina ≥ 0,5 mL/kg/hora, y bicarbonato de sodio IV para alcalinizar la orina puede ayudar a prevenir o minimizar la nefrotoxicidad. Pueden requerirse sales de calcio intravenosas para tratar la cardiotoxicidad hipercalémica. Los vasoconstrictores que se utilizan para tratar la hipotensión pueden reducir la pérdida calórica. Cuando se utilizan vasoconstrictores en una unidad de cuidados intensivos, un catéter de arteria pulmonar puede ser usado para monitorear las presiones de llenado. Las catecolaminas (adrenalina, noradrenalina, y dopamina) pueden incrementar la producción de calor. Puede ser necesaria una hemodiálisis. Los antipiréticos (p. ej., paracetamol) no son útiles y pueden contribuir al daño hepático o renal. Para tratar la hipertermia maligna inducida por anestésicos se utiliza dantroleno, pero no ha resultado útil en otras causas de hipertermia grave. La proteína C activada muestra resultados prometedores en modelos animales, pero no está probada en seres humanos.
Conceptos clave
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El golpe de calor se diferencia del agotamiento por calor por la falla de los mecanismos para disipar el calor del cuerpo, la presencia de disfunción del sistema nervioso central, y temperatura > 40° C.
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Si el diagnóstico de golpe de calor no es evidente en pacientes febriles, adormecidos, tenga en cuenta una amplia variedad de otros trastornos, como la infección, intoxicación, tormenta tiroidea, accidente cerebrovascular, convulsiones (interictales), síndrome neuroléptico maligno, y el síndrome de la serotonina.
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Lo más importante es el reconocimiento rápido y el enfriamiento intensivo y eficaz.
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Utilice la inmersión de agua fría si es factible.
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El enfriamiento por evaporación también puede ser eficaz, pero requiere un ambiente seco y la circulación periférica adecuada; utilizar tibia (no fría) de agua, y de aireación.
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Supervise de cerca los pacientes (incluyendo su estado de líquido), y proporcionar tratamiento de apoyo agresivo.
Fármacos mencionados en este artículo
| Nombre del fármaco | Seleccionar nombre comercial |
|---|---|
lorazepam |
ATIVAN |
diazepam |
VALIUM |
