El golpe de calor se produce cuando los mecanismos compensatorios para disipar el calor fallan y aumenta sustancialmente la temperatura central. Se activan citocinas inflamatorias y puede producirse insuficiencia multiorgánica. Las endotoxinas de la flora digestiva también pueden participar de este cuadro. La insuficiencia orgánica pueden afectar el sistema nervioso central, el músculo esquelético (rabdomiólisis), el hígado, los riñones, los pulmones (síndrome de dificultad respiratoria aguda) y el corazón. Se activa la cascada de coagulación y a veces se produce una coagulación intravascular diseminada Coagulación intravascular diseminada (CID) La coagulación intravascular diseminada (CID) consiste en la generación excesiva y anormal de trombina y fibrina en la sangre circulante. Durante el proceso, hay aumento de la agregación plaquetaria... obtenga más información . Puede haber hiperpotasemia Hiperpotasemia La hiperpotasemia es una concentración sérica de potasio > 5,5 mEq/L (> 5,5 mmol/L), en forma habitual generada por una disminución de la excreción renal de potasio o un movimiento anormal del... obtenga más información e hipoglucemia Hipoglucemia La hipoglucemia no relacionada con la insulinoterapia exógena es un síndrome clínico infrecuente que se caracteriza por hipoglucemia, estimulación sintomática del sistema nervioso simpático... obtenga más información .
El golpe de calor es a veces dividido en 2 variantes, aunque la utilidad de esta clasificación es controvertida (véase tabla Algunas diferencias entre el golpe de calor clásico y el de esfuerzo Algunas diferencias entre el golpe de calor clásico y el de esfuerzo ):
Clásico
De esfuerzo
El golpe de calor clásico toma de 2 a 3 días de exposición en aparecer. Se produce durante las horas de calor de verano, en general en ancianos, personas sedentarias que no tienen aire acondicionado y, con frecuencia, con un acceso limitado a los líquidos. Puede ocurrir rápidamente en los niños que quedan en un automóvil caliente, particularmente con ventanas cerradas.
El golpe de calor por esfuerzo ocurre de manera súbita y afecta a personas sanas activas (p. ej., atletas, reclutas militares, trabajadores de fábricas). Es la segunda causa más común de muerte en atletas jóvenes. Un ejercicio intenso en un entorno cálido produce una carga térmica masiva y súbita que el cuerpo no puede modular. Es frecuente la rabdomiólisis; la lesión renal aguda y la coagulopatía son algo más probables y graves. El agotamiento por calor Agotamiento por calor El agotamiento por calor es un síndrome clínico sin riesgo mortal que cursa con debilidad, malestar, náuseas, síncope y otros síntomas inespecíficos producidos por la exposición al calor. La... obtenga más información puede pasar a un golpe de calor a medida que las enfermedades por calor avanza y se caracteriza por el deterioro del estado mental y la función neurológica.
Algunas diferencias entre el golpe de calor clásico y el de esfuerzo
Característica | Golpe de calor clásico | Golpe de calor por esfuerzo |
---|---|---|
Comienzo | 2–3 días | Horas |
En general afecta a pacientes | Ancianos, personas sedentarias | Personas saludables (p. ej., atletas, reclutas militares, trabajadores de fábricas) |
Factores de riesgo | Sin aire acondicionado durante olas de calor en el verano | Ejercicio intenso, en particular sin aclimatación |
Piel | Por lo general cálido y seco, pero a veces húmeda de sudor | A menudo, húmeda de sudor |
Puede producirse un golpe de calor después de usar ciertos fármacos (p. ej., cocaína, fenciclidina, anfetaminas, inhibidores de la monoamino oxidasa) que causan un estado hipermetabólico. Habitualmente es necesaria una sobredosis, pero el ejercicio y las condiciones ambientales pueden .ai aditivos.
En pacientes con predisposición genética puede producirse una hipertermia maligna Hipertermia maligna La hipertermia maligna es una elevación peligrosa de la temperatura corporal, por lo general como resultado de una respuesta hipermetabólica al uso concomitante de un relajante muscular despolarizante... obtenga más información por la exposición a algunos anestésicos. En pacientes que toman antipsicóticos puede aparecer un síndrome neuroléptico maligno Síndrome neuroléptico maligno El síndrome neuroléptico maligno se carateriza por el estado mental alterado, la rigidez muscular, la hipertermia y la hiperactividad autonómica que se produce cuando se usan ciertos fármacos... obtenga más información . Estos trastornos son potencialmente mortales.
(Véase también Generalidades sobre las enfermedades por calor Generalidades sobre las enfermedades por calor La enfermedad por calor abarca una .aiie de trastornos que van en gravedad de los calambres musculares y agotamiento por calor a un golpe de calor (que es una emergencia potencialmente mortal)... obtenga más información ).
Signos y síntomas del golpe de calor
La característica distintiva es la disfunción global del sistema nervioso central, que abarca desde la confusión o comportamiento extraño al delirio, las convulsiones y el coma de golpe de calor. La ataxia puede .ai una manifestación temprana. Son frecuentes la taquicardia (incluso con el paciente en decúbito supino) y la taquipnea. La sudoración puede estar presente o ausente. La temperatura es > 40° C.
Diagnóstico del golpe de calor
Evaluación clínica, incluida medición de la temperatura central
Análisis de laboratorio
El diagóstico suele .ai evidente a partir de un antecedente de ejercicio y calor ambiental. El golpe de calor se diferencia del agotamiento por calor por la presencia de:
Mal funcionamiento del sistema nervioso central
Temperatura > 40° C
Cuando el diagnóstico de golpe de calor no es obvio, deben considerarse otros trastornos que causan un mal funcionamiento del sistema nervioso central e hipertermia. Estas enfermedades incluyen las siguientes:
Infección aguda (p. ej., sepsis, paludismo, meningitis, síndrome del shock tóxico)
Fármacos
Estado epiléptico (interictal)
Accidente cerebrovascular
Crisis tiroidea ("tormenta tiroidea")
Los estudios de laboratorio incluyen hemograma completo, evaluación de tiempo de protrombina y tiempo de tromboplastina parcial, electrolitos, nitrógeno ureico en sangre, creatinina, calcio, creatina cinasa (CK) y perfil hepático para determinar la función orgánica. Se coloca una sonda vesical para obtener orina, que se analiza para detectar sangre oculta mediante una tira reactiva y para monitorizar la diuresis. Los análisis para detectar mioglobina no son necesarios. Si una muestra de orina no contiene glóbulos rojos, pero tiene una reacción positiva para la sangre y si la CK en suero está elevada, es probable que se produzca mioglobinuria. Una prueba de detección de drogas en orina puede .ai útil. Es deseable la monitorización continua de la temperatura central, habitualmente se prefiere una sonda rectal, esofágica, o vesical.
Pronóstico del golpe de calor
Las tasas de mortalidad y morbilidad en pacientes con golpe de calor son elevadas, pero varía mucho con la edad, los trastornos subyacentes, la temperatura máxima y, lo que es más importante, la duración de la hipertermia y la rapidez del enfriamiento. Sin tratamiento rápido y eficaz, la mortalidad se aproxima al 80%. Aproximadamente el 20% de los supervivientes sufren una lesión cerebral residual. En algunos pacientes, persiste la insuficiencia renal. La temperatura puede .ai lábil durante semanas.
Tratamiento del golpe de calor
Refrescamiento intensivo
Cuidado de apoyo agresivo
Los golpes de calor clásico y de esfuerzo se tratan de manera similar. La importancia del reconocimiento rápido y del enfriamiento eficaz y agresivo no debe .ai exagerado.
Técnicas de refrescamiento
Las principales técnicas de enfriamiento son
Inmersión en agua fría
Enfriamiento por evaporación
La inmersión en agua fría se traduce en las tasas de morbilidad y mortalidad más bajas y es el tratamiento de elección cuando esté disponible. Los tanques de enfriamiento de gran tamaño se utilizan a menudo en actividades al aire libre tales como las prácticas de fútbol y las carreras de resistencia. En las zonas más remotas, los pacientes pueden .ai sumergidos en un estanque fresco o un arroyo. La inmersión se puede utilizar en un .aivicio de urgencias si el equipo adecuado está disponible y el paciente es lo suficientemente estable (p. ej., no hay necesidad de intubación endotraqueal, ausencia de convulsiones). La tasa de pérdida de calor durante el enfriamiento puede .ai reducida por la vasoconstricción y los escalofríos; el temblor se puede disminuir dando una benzodiazepina (p. ej., diazepam 5 mg o lorazepam 2 a 4 mg IV, con dosis adicionales según sea necesario) o clorpromazina 25 a 50 mg IV.
El enfriamiento por evaporación también puede .ai eficaz pero trabaja mejor si el ambiente es seco y el paciente tiene la circulación periférica adecuada (que requiere el gasto cardíaco adecuado). Cuando la humedad es alta o el shock es profundo, se debe utilizar la inmersión en agua fría. El enfriamiento por evaporación se puede realizar salpicando o pulverizando agua tibia sobre el paciente mientras es abanicado. El enfriamiento por evaporación es más eficaz cuando se utiliza tibia en lugar de agua fría. El agua caliente maximiza el gradiente de presión-piel-a-aire de vapor y minimiza la vasoconstricción y los escalofríos. Algunas unidades de enfriamiento del cuerpo especialmente diseñados suspenden a los pacientes desnudos en una red sobre una mesa de drenaje mientras se los rocía con agua finamente nebulizada a 15° C por todo el cuerpo desde arriba y abajo. Los ventiladores se usan para circular aire calentado de 45 a 48° C en todo el cuerpo. Con esta técnica, la mayoría de los pacientes que tienen un golpe de calor pueden .ai enfriados en < 60 minutos. Además, se puede aplicar hielo o compresas frías químicas en el cuello, las axilas y la ingle o a superficies de la piel sin pelo (es decir, con las palmas de las manos, plantas de los pies, las mejillas) que contienen vasos subcutáneos densamente empaquetadas para aumentar el enfriamiento, pero no se adecuada como el único método de enfriamiento.
Otras medidas
De .ai necesario, se procede a la reanimación mientras se realiza el enfriamiento. Se pueden necesitar intubación endotraqueal y la ventilación mecánica (a veces con parálisis) para evitar la aspiración en pacientes adormecidos, que comúnmente se desarrollan vómitos y convulsiones. Se administra oxígeno suplementario debido a que un golpe de calor aumenta la demanda metabólica. El paciente es ingresado en una unidad de cuidados intensivos y se comienza la hidratación IV con solución fisiológica al 0,9% como en el agotamiento por calor (véase Agotamiento por calor: tratamiento Tratamiento El agotamiento por calor es un síndrome clínico sin riesgo mortal que cursa con debilidad, malestar, náuseas, síncope y otros síntomas inespecíficos producidos por la exposición al calor. La... obtenga más información ). En teoría, administrar de 1 a 2 L de solución fisiológica IV al 0,9% enfriada a 4° C, como se utiliza en los protocolos para inducir hipotermia después de un paro cardíaco, también puede ayudar a disminuir la temperatura central. Los déficit de líquidos varían desde la deshidratación mínima (p. ej., de 1 a 2 L) a la grave. Líquidos intravenosos deben administrarse como bolos, se evalúan respuestas y la necesidad de bolos adicionales mediante la supervisión de la presión arterial, la producción de orina, y las presiones venosas centrales. Las cantidades excesivas de líquidos intravenosos, en especial si los pacientes desarrollan lesión renal aguda Lesión renal aguda La lesión renal aguda es la disminución rápida de la función renal en días o semanas que causa la acumulación de productos nitrogenados en la sangre (azoemia) con o sin reducción de la diuresis... obtenga más información inducida por un golpe de calor, pueden causar edema pulmonar agudo.
Se trata la disfunción de otros órganos y la rabdomiólisis Tratamiento La rabdomiólisis es un síndrome clínico que implica la degradación del tejido muscular esquelético. Los síntomas y los signos incluyen debilidad muscular, mialgias y orina de color marrón rojizo... obtenga más información . Se puede usar benzodiazepinas inyectables (p. ej., loracepam, diacepam) para prevenir la agitación y tratar las convulsiones (que aumentan la producción de calor).
Pueden .ai necesarias plaquetas y plasma fresco congelado para la coagulación intravascular diseminada Coagulación intravascular diseminada (CID) La coagulación intravascular diseminada (CID) consiste en la generación excesiva y anormal de trombina y fibrina en la sangre circulante. Durante el proceso, hay aumento de la agregación plaquetaria... obtenga más información grave. Si la mioglobinuria está presente, la administración de suficientes líquidos para mantener la producción de orina ≥ 0,5 mL/kg/hora, y bicarbonato de sodio IV para alcalinizar la orina puede ayudar a prevenir o minimizar la nefrotoxicidad. Pueden requerirse sales de calcio intravenosas para tratar la cardiotoxicidad hipercalémica. Los vasoconstrictores que se utilizan para tratar la hipotensión pueden reducir la pérdida calórica. Cuando se utilizan vasoconstrictores en una unidad de cuidados intensivos, un catéter de arteria pulmonar puede .ai usado para monitorear las presiones de llenado. Las catecolaminas (adrenalina, noradrenalina, y dopamina) pueden incrementar la producción de calor. Puede .ai necesaria una hemodiálisis. Los antipiréticos (p. ej., paracetamol) no son útiles y pueden contribuir al daño hepático o renal. Para tratar la hipertermia maligna inducida por anestésicos se utiliza dantroleno, pero no ha resultado útil en otras causas de hipertermia grave. La proteína C activada muestra resultados prometedores en modelos animales, pero no está probada en .aies humanos.
Conceptos clave
El golpe de calor se diferencia del agotamiento por calor por la falla de los mecanismos para disipar el calor del cuerpo, la presencia de disfunción del sistema nervioso central, y temperatura > 40° C.
Si el diagnóstico de golpe de calor no es evidente en pacientes febriles, adormecidos, tenga en cuenta una amplia variedad de otros trastornos, como la infección, intoxicación, tormenta tiroidea, accidente cerebrovascular, convulsiones (interictales), síndrome neuroléptico maligno, y el síndrome de la .aiotonina.
Lo más importante es el reconocimiento rápido y el enfriamiento intensivo y eficaz.
Utilice la inmersión de agua fría si es factible.
El enfriamiento por evaporación también puede .ai eficaz, pero requiere un ambiente seco y la circulación periférica adecuada; utilizar tibia (no fría) de agua, y de aireación.
Supervise de cerca los pacientes (incluyendo su estado de líquido), y proporcionar tratamiento de apoyo agresivo.
Fármacos mencionados en este artículo
Nombre del fármaco | Seleccionar nombre comercial |
---|---|
diazepam |
VALIUM |
clorpromazina |
Sin nombre comercial en los Estados Unidos |
noradrenalina |
LEVOPHED |
dopamina |
Sin nombre comercial en los Estados Unidos |
paracetamol |
TYLENOL |
dantroleno |
DANTRIUM |