Apoyo respiratorio en recién nacidos y lactantes

El oxígeno se puede administrar mediante una cánula nasal o una máscara facial. Se debe lograr una concentración de oxígeno para alcanzar una PaO2 de 50 a 70 mmHg en recién nacidos pretérmino Recién nacidos prematuros Un recién nacido antes de la semana 37 de gestación se considera prematuro. La prematurez es definida por el edad gestacional del recién nacido. Previamente, se denominaba prematuro a cualquier... obtenga más información y de 50-80 mmHg en recién nacidos de término o una saturación de oxígeno del 90-94% en recién nacidos pretérmino y del 92-96% en recién nacidos de término. La PaO2 más baja en lactantes logra una saturación casi completa de la hemoglobina, porque la hemoglobina fetal tiene una mayor afinidad por el oxígeno; mantener la PaO2 más alta aumenta el riesgo de retinopatía del prematuro Retinopatía de la prematurez La retinopatía del prematuro es un trastorno bilateral de vascularización retiniana anormal en recién nacidos prematuros, en especial aquellos de peso de nacimiento más bajo. La evolución varía... obtenga más información . Sin importa cómo se administre el oxígeno, debe calentarse (36-37° C) y humidificarse para evitar que las secreciones se enfríen y se sequen y a fin de prevenir el broncoespasmo.

Por lo general, se coloca un catéter en la arteria umbilical con el objeto de obtener muestras para gases en sangre arterial en recién nacidos que requieren fracción inspirada de oxígeno (FiO2) ≥ 40%. Si no puede colocarse un catéter en la arteria umbilical, es posible utilizar un catéter radial percutáneo para el control continuo de la tensión arterial y la obtención de una muestra de sangre si el resultado de la prueba de Allen Gases en sangre arterial (GSA) es normal.

Los recién nacidos que no responden a estas maniobras pueden requerir líquidos para mejorar el gasto cardíaco y son candidatos a la ventilación por CPAP o bolsa-máscara (40-60 respiraciones/min). La CPAP, ya sea con ventilación mecánica o de burbuja, puede ayudar a evitar la intubación (y así minimizar la lesión pulmonar inducida por el respirador) incluso en lactantes extremadamente prematuros. Sin embargo, si el recién nacido no se oxigena mediante ventilación con bolsa-máscara o requiere ventilación prolongada por este medio, está indicada la intubación endotraqueal con ventilación mecánica, aunque en recién nacidos muy inmaduros (p. ej., < 28 semanas de gestación o < 1.000 g), a veces se comienza con apoyo ventilatorio inmediatamente después del parto (véase también 1 Referencia de oxígeno Las maniobras de estabilización iniciales son estimulación táctil, posicionamiento de la cabeza y aspiración de la boca y la nariz, seguidas según sea necesario de Oxígeno suplementario Presión... obtenga más información ) para que puedan recibir tratamiento preventivo con agente tensioactivo. Como la sepsis bacteriana Sepsis neonatal La sepsis neonatal es una infección invasiva, en general bacteriana, que se produce durante el período neonatal. Los signos son múltiples, inespecíficos e incluyen disminución de la actividad... obtenga más información es una causa frecuente de dificultad respiratoria en recién nacidos, es una práctica habitual extraer sangre para hemocultivos y administrar antibióticos a los recién nacidos con altos requerimientos de oxígeno hasta conocer el resultado de los cultivos.

En la CPAP, se mantiene la presión constante durante todo el ciclo respiratorio, por regla general entre 5 y 7 cm H2O, aunque sin apoyo inspiratorio adicional. La CPAP mantiene abiertos los alvéolos y mejora la oxigenación al reducir la cantidad de sangre derivada a través de zonas atelectásicas mientras el lactante respira espontáneamente. La CPAP puede administrarse mediante cánulas o máscaras nasales y diversos aparatos que proporcionan presión positiva; también puede administrarse por medio de un tubo endotraqueal conectado a un respirador convencional, con la frecuencia en cero.

La CPAP de burbuja (1 Referencias de CPAP Las maniobras de estabilización iniciales son estimulación táctil, posicionamiento de la cabeza y aspiración de la boca y la nariz, seguidas según sea necesario de Oxígeno suplementario Presión... obtenga más información ) es una forma de CPAP de baja tecnología en la que el tubo de salida simplemente se sumerge en agua para proporcionar una resistencia espiratoria igual a la profundidad del tubo en el agua (la espiración produce una burbuja en el agua, de ahí el nombre).

Está indicada CPAP cuando se requiere FiO2 ≥ 40% para mantener una PaO2 aceptable (50 a 70 mmHg) en lactantes con trastornos respiratorios de limitada duración (p. ej., atelectasia Atelectasias La atelectasia es el colapso del tejido pulmonar con pérdida de volumen. Los pacientes pueden tener disnea o insuficiencia respiratoria si la atelectasia es extensa. También pueden presentar... obtenga más información difusa, síndrome de dificultad respiratoria Síndrome de dificultad respiratoria en recién nacidos El síndrome de dificultad respiratoria se debe a la deficiencia de agente tensioactivo en los pulmones de los recién nacidos, más frecuentemente en los que nacen con < 37 semanas de gestación... obtenga más información leve, edema de pulmón). En estos casos, la CPAP puede evitar la necesidad de ventilación con presión positiva.

Las complicaciones comunes de la CPAP nasal son distensión gástrica, aspiración, neumotórax Neumotórax Los síndromes de fuga de aire pulmonar implican disección por aire fuera de los espacios aéreos pulmonares normales. (Véase también Generalidades sobre los trastornos respiratorios perinatales... obtenga más información , y lesiones por presión nasal Sistemas de clasificación Las lesiones por presión son áreas de necrosis y a menudo ulceración (también llamadas úlceras por presión) donde los tejidos blandos se comprimen entre las prominencias óseas y las superficies... obtenga más información . La necesidad de aumentar la FiO2 y/o la presión son signos de que la intubación puede ser necesaria (2 Referencias de CPAP Las maniobras de estabilización iniciales son estimulación táctil, posicionamiento de la cabeza y aspiración de la boca y la nariz, seguidas según sea necesario de Oxígeno suplementario Presión... obtenga más información ).

La ventilación con presión positiva no invasiva ( Ver también Ventilación con presión positiva no invasiva Ventilación con presión positiva no invasiva La ventilación mecánica puede ser No invasivo, que involucra varios tipos de mascarillas Invasiva, que emplea intubación endotraqueal La selección y el uso de la técnica apropiada requiere la... obtenga más información ) entrega ventilación con presión positiva mediante cánulas nasales o máscaras nasales. Puede ser sincronizada (es decir, provocada por el esfuerzo inspiratorio del lactante) o no sincronizada. La ventilación con presión positiva no invasiva puede proporcionar una velocidad de refuerzo y puede aumentar las respiraciones espontáneas de un lactante. El pico de presión puede ajustarse a los límites deseados. Es particularmente útil en pacientes con apnea para facilitar la extubación y para ayudar a prevenir la atelectasia. Se ha encontrado que la ventilación con presión positiva no invasiva reduce la incidencia de fracaso de la extubación y la necesidad de reintubación dentro de la semana siguiente con mayor eficacia que la CPAP nasal; sin embargo, no tiene ningún efecto sobre el desarrollo de enfermedad pulmonar crónica o sobre la mortalidad.

Para la ventilación mecánica, se requieren tubos endotraqueales ( Ver también Intubación traqueal Intubación traqueal La mayoría de los pacientes que necesitan una vía aérea artificial pueden ser tratados con intubación traqueal, que puede ser Orotraqueal (tubo insertado a través de la boca) Nasotraqueal (tubo... obtenga más información ).

Para el diámetro del TET:

La intubación es más segura si se insufla oxígeno en las vías aéreas del lactante durante el procedimiento. Se prefiere la intubación orotraqueal.

Para conocer la profundidad de la inserción, el tubo debe introducirse de manera tal que

La punta del tubo endotraqueal debe localizarse en la radiografía de tórax en el punto medio entre las clavículas y la carina, lo que coincide más o menos con la vértebra T2. Si hay dudas sobre su posición o su permeabilidad, es preciso retirarlo y suministrar apoyo al lactante mediante ventilación con bolsa-mascarilla hasta introducir un nuevo tubo. Un detector de CO2 es útil para determinar si el tubo se coloca en la vía aérea (no se detecta CO2 con la colocación en el esófago). El deterioro agudo del estado del lactante (cambios súbitos de oxigenación, gases en sangre arterial, tensión arterial o perfusión) debe plantear la sospecha de cambios de la posición o la permeabilidad del tubo.

Modos de ventilación:

En la ventilación mandatoria intermitente, el ventilador administra un número determinado de respiraciones con presión o volumen fijo dentro de un período determinado. Estas respiraciones se sincronizan con las respiraciones espontáneas del paciente, pero también se administran en ausencia de esfuerzo respiratorio. El paciente puede realizar respiraciones espontáneas intermedias sin activar el ventilador.

En la ventilación asistida, se activa el ventilador para administrar una respiración con volumen o presión predeterminado en cada inspiración del paciente. Se establece una frecuencia de respaldo en caso de que el paciente no respire en absoluto o en forma suficiente.

La ventilación oscilatoria de alta frecuencia (que entrega entre 400 y 900 respiraciones/minuto a una presión media de la vía aérea establecida) puede usarse en lactantes y suele preferirse en recién nacidos extremadamente prematuros Recién nacidos pretérmino, muy pretérmino y extremadamente pretérmino Un recién nacido antes de la semana 37 de gestación se considera prematuro. La prematurez es definida por el edad gestacional del recién nacido. Previamente, se denominaba prematuro a cualquier... obtenga más información (< 28 semanas de edad gestacional) y en algunos con filtraciones de aire, atelectasias generalizada o edema pulmonar.

El modo o el tipo óptimo de ventilación depende de la respuesta del lactante. Se considera que los ventiladores de volumen son útiles en lactantes más grandes con distensibilidad o resistencia pulmonar variables (p. ej., en la displasia broncopulmonar), porque administrar un volumen fijo de gas con cada respiración garantiza ventilación adecuada. A menudo, se utiliza el modo AC para tratar enfermedades pulmonares menos graves y a fin de reducir la dependencia del ventilador suministrando a la vez un pequeño aumento de presión en la vía aérea o un pequeño volumen de gas con cada respiración esponánea.

Las regulaciones iniciales del ventilador se estiman valorando la gravedad del compromiso respiratorio. Los valores típicos para un lactante con dificultad respiratoria moderada son

Estas regulaciones se ajustan sobre la base de la oxigenación, el movimiento de la pared torácica, el murmullo vesicular y los esfuerzos respiratorios del recién nacido, junto con los gases en sangre arterial o capilar.

A menudo, se recurre a la ventilación disparada por el paciente para sincronizar las respiraciones del ventilador de presión positiva con el comienzo de las propias respiraciones espontáneas del paciente. Esto parece acortar el tiempo de dependencia del ventilador y puede reducir el barotrauma.

Las presiones o los volúmenes del ventilador deben ser lo más bajos posible para prevenir el barotrauma y la displasia broncopulmonar; una PaCO2 elevada es aceptable en tanto el pH se mantenga ≥ 7,25 (hipercapnia permisiva). De modo similar, una PaO2 de tan sólo 40 mmHg resulta aceptable si la tensión arterial es normal y no hay acidosis metabólica Acidosis metabólica La acidosis metabólica es la reducción primaria de la concentración de bicarbonato (HCO3⁻), típicamente con descenso compensador de la presión parcial de dióxido de carbono (Pco2)... obtenga más información .

Los tratamientos adyuvantes usados con la ventilación mecánica en algunos pacientes son

Los paralizantes (p. ej., bromuro de vecuronio, pancuronio) pueden facilitar la intubación endotraqueal y pueden ayudar a estabilizar a los lactantes cuyos movimientos y respiración espontánea impiden una ventilación óptima. Estos medicamentos deben ser utilizados selectivamente y solo en una unidad de cuidados intensivos por personal con experiencia en intubación y manejo del ventilador, porque los lactantes paralizados no serán capaces de respirar espontáneamente si los intentos de intubación son infructuosos o el lactante es extubado en forma inadvertida; además, los lactantes paralizados pueden necesitar un mayor apoyo del ventilador, lo que puede aumentar el barotraumatismo. El fentanilo puede causar rigidez de la pared torácica o laringoespasmo, lo que puede dificultar la intubación.

Es posible recurrir a inhalación de óxido nítrico en dosis de 5 a 20 ppm en la hipoxemia resistente cuando la vasoconstricción pulmonar contribuye a la hipoxia (p. ej., en la hipertensión pulmonar idiopática persistente Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido La hipertensión pulmonar persistente del recién nacido es la persistencia de la constricción arteriolar pulmonar o el regreso a ella, que causa una reducción intensa del flujo sanguíneo pulmonar... obtenga más información , neumonía Neumonía neonatal La neumonía neonatal es la infección pulmonar de un recién nacido. Puede comenzar dentro de horas del nacimiento, como parte de un síndrome de sepsis generalizada, o después de 7 días, limitada... obtenga más información , o hernia diafragmática congénita Hernia diafragmática La hernia diafragmática es el desplazamiento del contenido abdominal hacia el tórax a través de un defecto del diafragma. La compresión pulmonar puede causar hipertensión pulmonar persistente... obtenga más información ), lo que puede evitar la necesidad de oxigenación por membrana extracorpórea Oxigenación por membrana extracorpórea (OMEC) Las maniobras de estabilización iniciales son estimulación táctil, posicionamiento de la cabeza y aspiración de la boca y la nariz, seguidas según sea necesario de Oxígeno suplementario Presión... obtenga más información .

Se puede desconectar del ventilador cuando el estado respiratorio mejore. El lactante puede desconectarse del ventilador (destete) mediante el descenso

A medida que se reduce la tasa, el niño adquiere mayor capacidad de trabajo respiratorio. Los lactantes que pueden mantener la oxigenación y la ventilación adecuada en los ajustes más bajos suelen tolerar la extubación. Los pasos finales de la retirada gradual del ventilador son extubación, posible soporte con CPAP nasal (o nasofaríngeo) o ventilación con presión positiva no invasiva y, por último, uso de una capucha o una cánula nasal para suministrar oxígeno o aire humidificado.

Los recién nacidos de muy bajo peso pueden beneficiarse con el agregado de una metilxantina (p. ej., aminofilina, teofilina, cafeína) durante el proceso de retirada gradual. Las metilxantinas son estimulantes respiratorios mediados por sistema nervioso central que aumentan el esfuerzo ventilatorio y pueden reducir los episodios de apnea y bradicardia, pasibles de interferir con el retiro gradual exitoso. La cafeína es el agente preferido porque es mejor tolerado, más fácil de administrar, más seguro y requiere menos control.

Los corticoides, alguna vez usados de manera sistemática durante la retirada, ya no se recomiendan en recién nacidos prematuros debido a que los riesgos (p. ej., alteración del crecimiento y miocardiopatía hipertrófica) superan los beneficios. Una posible excepción es su uso como último recurso en enfermedad casi terminal, en cuyo caso debe informarse a los padres sobre los riesgos.

La OMEC es una forma de circulación extracorpórea utilizada en lactantes con insuficiencia respiratoria que no pueden ser oxigenados o ventilados de manera adecuada con ventiladores convencionales u oscilantes. Los criterios de elegibilidad varían según el centro, pero en general los lactantes deben presentar enfermedad reversible (p. ej., hipertensión pulmonar persistente del recién nacido Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido La hipertensión pulmonar persistente del recién nacido es la persistencia de la constricción arteriolar pulmonar o el regreso a ella, que causa una reducción intensa del flujo sanguíneo pulmonar... obtenga más información , hernia diafragmática congénita Hernia diafragmática La hernia diafragmática es el desplazamiento del contenido abdominal hacia el tórax a través de un defecto del diafragma. La compresión pulmonar puede causar hipertensión pulmonar persistente... obtenga más información , neumonía Neumonía neonatal La neumonía neonatal es la infección pulmonar de un recién nacido. Puede comenzar dentro de horas del nacimiento, como parte de un síndrome de sepsis generalizada, o después de 7 días, limitada... obtenga más información fulminante) y deben haber estado en ventilación mecánica < 7 días. El compromiso cardíaco primario también puede ser una indicación de oxigenación con membrana extracorpórea (OMEC).

Tras la anticoagulación (típicamente con heparina) sistémica, se hace circular la sangre a través de catéteres de gran calibre de la vena yugular interna a un oxigenador de membrana, que actúa como un pulmón artificial para eliminar CO2 y aportar oxígeno. Luego, se hace volver la sangre oxigenada a la vena yugular interna (OMEC venovenosa) o a la arteria carótica (OMEC venoarterial). La OMEC venoarterial se utiliza cuando se requieren tanto soporte circulatorio como soporte ventilatorio (p. ej., en la sepsis Sepsis neonatal La sepsis neonatal es una infección invasiva, en general bacteriana, que se produce durante el período neonatal. Los signos son múltiples, inespecíficos e incluyen disminución de la actividad... obtenga más información fulminante). Pueden ajustarse las velocidades de flujo para obtener la saturación de oxígeno y la tensión arterial deseadas.

La OMEC está contraindicada en recién nacidos < 34 semanas o < 2 kg, debido al riesgo de hemorragia intraventricular por la heparinización sistémica.

Las complicaciones de OMEC son tromboembolia, embolia gaseosa, problemas neurológicos (p. ej., accidente cerebrovascular, convulsiones) y hematológicos (p. ej., hemólisis, neutropenia, trombocitopenia) e ictericia colestásica.