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Diabetes en niños y adolescentes

Por

Andrew Calabria

, MD, Perelman School of Medicine at The University of Pennsylvania

Última modificación del contenido jul. 2020
Información: para pacientes
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La diabetes mellitus (DM) comprende la ausencia de secreción de insulina (tipo 1) o la resistencia periférica a la insulina (tipo 2), que causan hiperglucemia. Los síntomas iniciales se relacionan con la hiperglucemia, la polidipsia, la polifagia, la poliuria y la pérdida de peso. El diagnóstico se basa en la medición de la glucemia. El tratamiento depende del tipo pero incluye fármacos que reducen los niveles de glucosa en sangre, la dieta y el ejercicio.

Los tipos de diabetes mellitus (diabetes) en niños son similares a los de los adultos, pero los problemas psicosociales son diferentes y pueden complicar el tratamiento.

La diabetes tipo 1 es el tipo más frecuente en los niños, lo que representa dos tercios de los nuevos casos en niños de todos los grupos étnicos. Es una de las enfermedades crónicas más frecuentes de la infancia, que ocurre en 1 de cada 350 niños de 18 años de edad; la incidencia ha ido recientemente en aumento, sobre todo en niños < 5 años. Si bien el tipo 1 puede producirse a cualquier edad, por lo general se manifiesta entre los 4 años y los 6 años o entre los 10 años y los 14 años.

Las formas monogénicas de diabetes, anteriormente denominada del joven de inicio en la madurez, no se consideran de tipo 1 o tipo 2 (aunque a veces se confunden con ellos) y son poco frecuentes (1-4% de los casos).

La prediabetes es el deterioro de la regulación de la glucosa que resulta en niveles de glucosa intermedios que son demasiado altos para ser normales, pero no cumplen los criterios para la diabetes. En los adolescentes con obesidad, la prediabetes puede ser transitoria (con reversión a la normalidad en 2 años en el 60%) o progresar a la diabetes, especialmente en adolescentes que persistentemente aumentan de peso. La prediabetes se asocia con el síndrome metabólico Síndrome metabólico El síndrome metabólico se caracteriza por un aumento de la circunferencia de la cintura (debido al exceso de grasa abdominal), hipertensión, niveles anormales de glucemia en ayunas o resistencia... obtenga más información (regulación alterada de la glucosa, dislipidemia, hipertensión, obesidad).

Etiología

Parece que hay un componente familiar a todos los tipos de la diabetes en los niños, aunque la incidencia y el mecanismo varían.

En la diabetes tipo 1, el páncreas no produce insulina debido a una destrucción autoinmunitaria de las células beta pancreáticas, lo que puede desencadenarse ante una exposición ambiental en individuos con predisposición genética. Los parientes cercanos tienen un mayor riesgo de diabetes (alrededor de 15 veces mayor riesgo que la población general), con incidencia general del 4 al 8% (30 a 50% en los gemelos monocigóticos). Los niños con diabetes tipo 1 tienen un mayor riesgo de otros desórdenes autoinmunes, particularmente enfermedad tiroidea y enfermedad celíaca Enfermedad celíaca La enfermedad celíaca es una enfermedad de mecanismo inmunitario que afecta a individuos genéticamente susceptibles y es causada por intolerancia al gluten, que provoca inflamación de la mucosa... obtenga más información Enfermedad celíaca . La susceptibilidad hereditaria a la diabetes tipo 1 está determinada por múltiples genes (> 60 loci de riesgo han sido identificados). Los genes de susceptibilidad son más frecuentes en algunas poblaciones y explican la mayor prevalencia de diabetes tipo 1 en ciertos grupos étnicos (p. ej., escandinavos, sardos).

En la diabetes tipo 2, el páncreas produce insulina, pero hay distintos grados de resistencia a la insulina y la secreción de insulina es insuficiente para satisfacer la mayor demanda causada por la resistencia a la insulina (es decir, hay deficiencia relativa de insulina). El inicio suele coincidir con el pico de resistencia a la insulina fisiológica de la pubertad, lo que puede conducir a síntomas de la hiperglucemia en adolescentes previamente compensados. La causa no es la destrucción autoinmune de las células beta sino una compleja interacción entre muchos genes y los factores ambientales, que difieren entre las diferentes poblaciones y pacientes. Los factores de riesgo incluyen

  • Obesidad

  • Americano nativo, negro, hispano, asiático-americano y oriundo de las islas del Pacífico

  • Historia familiar positiva (el 60 a 90% tiene un familiar de 1° o 2° grado con diabetes tipo 2)

Las formas monogénicas de diabetes son causadas por defectos genéticos que se heredan con un patrón autosómico dominante, de modo que los pacientes suelen tener uno o más miembros de la familia afectados. No hay resistencia a la insulina ni destrucción autoinmune de células beta. La entidad suele aparecer antes de los 25 años.

Fisiopatología

En la diabetes tipo 1, la falta de insulina causa la hiperglucemia y el deterioro de la utilización de la glucosa en el músculo esquelético. Entonces se degrada el músculo y la grasa para proporcionar energía. La descomposición de las grasas produce cetonas, que causan la acidemia y a veces una acidosis importante con peligro de vida (cetoacidosis diabética Cetoacidosis diabética La cetoacidosis diabética es una complicación metabólica aguda de la diabetes que se caracteriza por hiperglucemia, hipercetonemia y acidosis metabólica. La hiperglucemia causa diuresis osmótica... obtenga más información ).

En la diabetes tipo 2, por lo general hay suficiente función de la insulina para prevenir la cetoacidosis diabética al momento del diagnóstico, pero los niños pueden a veces presentarse con la cetoacidosis diabética (hasta 25%) o, con menor frecuencia, con estado hiperosmolar hiperglucémico Estado hiperglucémico hiperosmolar El síndrome hiperglucémico hiperosmolar es una complicación metabólica de la diabetes mellitus caracterizada por hiperglucemia grave, deshidratación extrema, hiperosmolaridad del plasma y alteración... obtenga más información (EHH), en el que se produce una deshidratación hiperosmolar grave. El EHH ocurre más a menudo durante un período de estrés o infección, con la no adherencia a los regímenes terapéuticos o cuando hay mayor afectación del metabolismo de la glucosa por fármacos (p. ej., corticoides). Otros trastornos metabólicos asociados con resistencia a la insulina pueden estar presentes en el momento del diagnóstico de la diabetes tipo 2 e incluyen

La aterosclerosis comienza en la infancia y la adolescencia y aumenta notablemente el riesgo de enfermedad cardiovascular.

En las formas monogénicas de diabetes, el defecto subyacente depende del tipo. Los tipos más comunes son causados por defectos en los factores de transcripción que regulan la función de las células beta del páncreas (p. ej., factor nuclear hepático 4-alfa [HNF-4-alfa], factor nuclear hepático 1-alfa [HNF-1-alfa]). En estos tipos, la secreción de insulina se ve afectada, pero no está ausente, no hay resistencia a la insulina, y la hiperglucemia empeora con la edad. Otro tipo de diabetes monogénica es causada por un defecto en el sensor de glucosa, la glucocinasa. Con defectos de la glucocinasa, la secreción de insulina es normal, pero los niveles de glucosa están regulados en un punto de ajuste superior, lo que provoca hiperglucemia en ayunas que empeora mínimamente con la edad.

Perlas y errores

  • A pesar del error común, la cetoacidosis diabética puede ocurrir en niños con diabetes tipo 2.

Signos y síntomas

En la diabetes tipo 1, las manifestaciones iniciales varían desde hiperglucemia asintomática hasta la cetoacidosis diabética Cetoacidosis diabética La cetoacidosis diabética es una complicación metabólica aguda de la diabetes que se caracteriza por hiperglucemia, hipercetonemia y acidosis metabólica. La hiperglucemia causa diuresis osmótica... obtenga más información que pone en peligro la vida. Sin embargo, más comúnmente, los niños tienen hiperglucemia sintomática sin acidosis, con varios días a semanas de polaquiuria, polidipsia y poliuria. La poliuria puede manifestarse como nocturia, enuresis o incontinencia diurna; en los niños que no controlan esfínteres, los padres pueden notar un aumento en la frecuencia de pañales mojados o pesados. Alrededor de la mitad de los niños tienen pérdida de peso como consecuencia del aumento de catabolismo y también tienen un deterioro del crecimiento. Fatiga, debilidad, erupciones por Candida, visión borrosa (debido al estado hiperosmolar del cristalino y el humor vítreo) o náuseas y vómitos (debido a la cetonemia) también pueden estar presentes inicialmente.

En la diabetes tipo 2, los niños a menudo están asintomáticos y su enfermedad puede detectarse en una evaluación sistemática. Sin embargo, algunos niños consultan con hiperglucemia sintomática, el EHH, o, a pesar del error común, la cetoacidosis diabética.

Complicaciones de la diabetes en los niños

La cetoacidosis diabética Cetoacidosis diabética La cetoacidosis diabética es una complicación metabólica aguda de la diabetes que se caracteriza por hiperglucemia, hipercetonemia y acidosis metabólica. La hiperglucemia causa diuresis osmótica... obtenga más información es común entre los pacientes con diabetes tipo 1 conocida; se desarrolla en aproximadamente 1 a 10% de los pacientes cada año, por lo general debido a que no han recibido su insulina. Otros factores de riesgo de la cetoacidosis diabética incluyen episodios previos de cetoacidosis diabética, difíciles circunstancias sociales, depresión u otros trastornos psiquiátricos, enfermedades intercurrentes, y el uso de una bomba de insulina (a causa de un catéter retorcido o desalojado, mala absorción de insulina debida a la inflamación del sitio de infusión, o el mal funcionamiento de la bomba). Los médicos pueden ayudar a minimizar el efecto de los factores de riesgo mediante la educación, el asesoramiento y apoyo.

Los problemas psicosociales son muy frecuentes entre los niños con diabetes y sus familias. Hasta la mitad de los niños desarrollan depresión, ansiedad u otros problemas psicológicos Generalidades sobre los trastornos mentales en niños y adolescentes Aunque a veces se asume que la infancia y la adolescencia son etapas libres de preocupaciones, hasta el 20% de los niños y adolescentes tienen uno o más trastornos mentales diagnosticables.... obtenga más información . Los trastornos de la alimentación Introducción a los trastornos de la conducta alimentaria Los trastornos de la conducta alimentaria implican una alteración persistente de la ingesta de alimentos o de comportamientos relacionados con la alimentación que Altera la ingesta o absorción... obtenga más información son un grave problema en los adolescentes, que a veces también omiten dosis de insulina en un esfuerzo por controlar el peso. Los problemas psicosociales también pueden dar lugar a un mal control de la glucemia al afectar la capacidad de los niños para el cumplimiento de sus regímenes dietéticos o farmacológicos. Los trabajadores sociales y profesionales de la salud mental (como parte de un equipo multidisciplinario) pueden ayudar a identificar y mitigar las causas psicosociales de un mal control de la glucemia.

Las complicaciones vasculares pocas veces son clínicamente evidentes en la infancia. Sin embargo, los cambios patológicos tempranos y anomalías funcionales pueden estar presentes unos pocos años después de la aparición de la enfermedad en la diabetes tipo 1; el escaso control glucémico a largo plazo es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de complicaciones vasculares. Las complicaciones microvasculares incluyen la nefropatía Nefropatía diabética En pacientes con diabetes mellitus, tras varios años de hiperglucemia mal controlada aparecen múltiples complicaciones, sobre todo vasculares, que afectan los vasos pequeños (microvasculares)... obtenga más información Nefropatía diabética diabética, la retinopatía Retinopatía diabética En pacientes con diabetes mellitus, tras varios años de hiperglucemia mal controlada aparecen múltiples complicaciones, sobre todo vasculares, que afectan los vasos pequeños (microvasculares)... obtenga más información Retinopatía diabética y la neuropatía Neuropatía Diabética En pacientes con diabetes mellitus, tras varios años de hiperglucemia mal controlada aparecen múltiples complicaciones, sobre todo vasculares, que afectan los vasos pequeños (microvasculares)... obtenga más información Neuropatía Diabética . Las complicaciones microvasculares son más comunes entre los niños con diabetes tipo 2 que con diabetes tipo 1 y en la diabetes tipo 2 pueden estar presentes en el momento del diagnóstico o aparecer antes en el curso de la enfermedad. Aunque la neuropatía es más común entre los niños que han tenido diabetes durante un período largo (≥ 5 años) y mal control (Hb glicosilada [HbA1C] > 10%), puede ocurrir en niños pequeños que han tenido diabetes durante un breve duración y buen control. Las complicaciones macrovasculares son la enfermedad arterial coronaria Generalidades sobre la enfermedad coronaria La enfermedad coronaria representa un compromiso del flujo sanguíneo que atraviesa las arterias coronarias, generado con mayor frecuencia por la presencia de ateromas. Sus presentaciones clínicas... obtenga más información Generalidades sobre la enfermedad coronaria , enfermedad vascular periférica Enfermedad arterial periférica La enfermedad en las arterias periféricas está representada por la aterosclerosis de los miembros (casi siempre inferiores) que produce isquemia. Cuando es leve, puede ser asintomática o provocar... obtenga más información Enfermedad arterial periférica y accidente cerebrovascular Generalidades sobre los accidentes cerebrovasculares Los accidentes cerebrovasculares forman un grupo heterogéneo de trastornos que involucran la interrupción focal y repentina del flujo sanguíneo cerebral que produce un déficit neurológico. Los... obtenga más información Generalidades sobre los accidentes cerebrovasculares .

Diagnóstico

  • Glucosa plasmática en ayunas ≥ 126 mg/dL (≥ 7,0 mmol/L)

  • Concentración de glucosa aleatoria > 200 mg/dL (≥ 11,1 mmol/L)

  • Hemoglobina glucosilada (HbA1C) ≥ 6,5%

  • En ocasiones, prueba de tolerancia oral a la glucosa

(Para recomendaciones sobre el diagnostico, véanse también the American Diabetes Association's standards in medical care in diabetes and the International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes' (ISPAD) guidelines for type 2 diabetes in children and adolescents.)

Diagnóstico de la diabetes en niños

El diagnóstico de la diabetes y la prediabetes es similar al de los adultos, por lo general se utiliza las concentraciones plasmáticas de glucosa en ayunas o al azar o los niveles de HbA1C, y depende de la presencia o ausencia de síntomas (ver Criterios de diagnóstico para la diabetes mellitus y la alteración de la regulación de la glucosa Criterios de diagnóstico para la diabetes mellitus y la alteración de la regulación de la glucosa La diabetes mellitus (DM) comprende la ausencia de secreción de insulina (tipo 1) o la resistencia periférica a la insulina (tipo 2), que causan hiperglucemia. Los síntomas iniciales se relacionan... obtenga más información ). La diabetes puede ser diagnosticada con la presencia de los síntomas clásicos de la diabetes y las mediciones de glucosa en la sangre. Las mediciones de glucosa en la sangre (glucosa son muestras aleatorias de plasma ≥ 200 mg/dL [≥ 11,1 mmol/L] o glucosa plasmática en ayunas ≥ 126 mg/dL [≥ 7 mmol/L]; el ayuno se define como la no ingesta calórica durante 8 h).

Una prueba de tolerancia oral a la glucosa no es necesaria y no se debe hacer si la diabetes puede ser diagnosticada por otros criterios. Cuando sea necesario, la prueba debe hacerse utilizando 1,75 g/kg (máximo 75 g) de glucosa disuelta en agua. La prueba puede ser útil en los niños sin síntomas, o con síntomas leves o atípicos y puede ser útil en los casos sospechosos de diabetes tipo 2 o monogénica. El criterio de la HbA1C es generalmente más útil para el diagnóstico de la diabetes tipo 2, y la hiperglucemia debe ser confirmada.

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Evaluación y pruebas iniciales

Para los pacientes en los que se sospecha una diabetes, pero que no parecen enfermos, la prueba inicial debe incluir un panel metabólico básico, que incluya electrolitos y glucosa, y análisis de orina. Para los pacientes enfermos, las pruebas también incluyen gases en sangre venosa y arterial, pruebas hepáticas y los niveles de calcio, magnesio, fósforo y hématocrito.

El diagnóstico del tipo de diabetes

Se deben realizar pruebas adicionales para confirmar el tipo de diabetes, que incluyen

  • Concentraciones de péptido C e insulina (si aún no está tratado con insulina)

  • Concentraciones de HbA1C (si no se han hecho aún)

  • Pruebas de autoanticuerpos contra proteínas de la célula de los islotes pancreáticos

Los autoanticuerpos incluyen contra ácido glutámico descarboxilasa, insulina, proteína asociada con el insulinoma y transportador de cinc ZnT8. Más del 90% de los pacientes con diagnóstico reciente de diabetes tipo 1 tiene ≥ 1 de estos autoanticuerpos, mientras que la ausencia de anticuerpos sugiere fuertemente la diabetes tipo 2. Sin embargo, alrededor del 10 al 20% de los niños con fenotipo de diabetes tipo 2 tienen autoanticuerpos y son reclasificados como diabetes tipo 1, ya que estos niños son más propensos a requerir terapia con insulina y están en mayor riesgo de desarrollar otras enfermedades autoinmunes.

Es importante reconocer la diabetes monogénica porque el tratamiento se diferencia de la diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2. El diagnóstico debe ser considerado en los niños con una fuerte historia familiar de diabetes, pero que carecen de las características típicas de la diabetes tipo 2; o sea, que tienen solamente hiperglucemia en ayunas leve (entre 100 y 150 mg/dL [5,55 a 8,32 mmol/L]) oo posprandial, son jóvenes y no obesos y no tienen autoanticuerpos o signos de resistencia a la insulina (p. ej., acantosis nigricans). Existen pruebas genéticas disponibles para confirmar la diabetes monogénica. Esta prueba es importante porque algunos tipos de diabetes monogénica pueden progresar con la edad.

Pruebas para complicaciones y otros trastornos

Los pacientes con diabetes tipo 1 deben ser evaluados para otras enfermedades autoinmunes mediante la medición de anticuerpos de la enfermedad celíaca (ver Diagnóstico Diagnóstico La enfermedad celíaca es una enfermedad de mecanismo inmunitario que afecta a individuos genéticamente susceptibles y es causada por intolerancia al gluten, que provoca inflamación de la mucosa... obtenga más información Diagnóstico ), anticuerpos contra tirotrofina, tiroxina, y tiroides (ver Pruebas de laboratorio para evaluar la función tiroidea Pruebas de laboratorio para evaluar la función tiroidea La glándula tiroides, ubicada en la cara anterior del cuello justo debajo del cartílago cricoides, está compuesta por 2 lóbulos conectados por un istmo. Las células foliculares de la glándula... obtenga más información ). Otros trastornos autoinmunitarios, como insuficiencia suprarrenal primaria (enfermedad de Addison), enfermedad reumatológica (p. ej., artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, psoriasis), otros trastornos gastrointestinales (p. ej., enfermedad inflamatoria intestinal, hepatitis autoinmunitaria) y enfermedad de la piel (p. ej., vitiligo), también puede ocurrir en niños con diabetes tipo 1, pero no requieren pruebas de detección sistemática.

En los pacientes con diabetes tipo 2 se deben realizar pruebas hepáticas, perfil lipídico en ayunas y un cociente de microalbuminuria:creatinina en orina en el momento del diagnóstico, ya que esos niños (a diferencia de las personas con diabetes tipo 1, que desarrollan complicaciones durante muchos años) a menudo tienen comorbilidades, como hígado graso, hiperlipidemia e hipertensión, al momento del diagnóstico. En los niños con hallazgos clínicos sugestivos de complicaciones también se deben evaluar:

Cribado para diabetes

Los niños asintomáticos (≤ 18 años) que están en riesgo deben someterse a exámenes de detección de diabetes tipo 2 o prediabetes midiendo la HbA1C. Esta prueba debe hacerse primero a la edad de 10 años o al inicio de la pubertad, si la pubertad ocurrió a una edad más temprana, y debe repetirse cada 3 años.

Los niños en riesgo incluyen aquellos con sobrepeso (índice de masa corporal > percentil 85 para la edad y el sexo o peso para la altura > percentil 85) y que tienen 2 de los siguientes elementos:

Tratamiento

  • Dieta y ejercicio

  • En la diabetes tipo 1, insulina

  • Para la diabetes tipo 2, metformina y a veces insulina o liraglutide

La educación intensiva y el tratamiento en la infancia y la adolescencia pueden ayudar a lograr los objetivos del tratamiento, que son normalizar los niveles de glucosa en la sangre y reducir al mínimo el número de episodios de hipoglucemia y prevenir o retrasar la aparición y progresión de las complicaciones. (Para recomendaciones sobre el tratamiento, véanse también the American Diabetes Association's standards in medical care in diabetes and the International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes' (ISPAD) guidelines for type 2 diabetes in children and adolescents.)

Modificaciones en el estilo de vida

Las modificaciones en el estilo de vida que benefician a todos los pacientes incluyen

  • Comer con regularidad y en cantidades constantes

  • Limitar la ingesta de hidratos de carbono refinados y grasas saturadas

  • El aumento de la actividad física

En general, el término dieta debe evitarse en favor de régimen de comidas o elección de alimentos saludables. La atención se centra en el fomento de las dietas saludables para el corazón con bajo contenido de colesterol y grasas saturadas.

En la diabetes tipo 1, la popularidad de los regímenes de bolo basal y el uso de conteo de carbohidratos (los padres estiman la cantidad de carbohidratos en una próxima comida y usan esa cantidad para calcular la dosis de insulina preprandial) ha cambiado las estrategias del plan de comidas. En este enfoque flexible, no se especifica de manera rígida la ingesta de alimentos. En lugar de ello, los planes de comidas se basan en los patrones de alimentación habituales del niño en lugar de en una dieta teóricamente óptima a la que el niño es poco probable que se adhiera, y la dosis de insulina se corresponde a la ingesta de hidratos de carbono real. La proporción insulina:hidratos de carbono es individualizada pero varía con la edad, el nivel de actividad y el tiempo desde el diagnóstico. Una buena regla general para la edad es

  • Desde el nacimiento hasta los 5 años: 1 unidad de insulina por 30 g de hidratos de carbono

  • 6 a 12 años: 1 unidad de insulina por 15 g de hidratos de carbono

  • Adolescencia: 1 unidad de insulina por 8 a 10 g de hidratos de carbono

En la diabetes tipo 2, los pacientes deben ser alentados a bajar de peso y aumentar así la sensibilidad a la insulina. Una buena regla general para determinar la cantidad de calorías que necesita un niño de 3 a 13 años es de 1.000 calorías + (100 × edad del niño en años). Los pasos sencillos para mejorar la dieta y controlar el consumo de calorías incluyen

  • La eliminación de bebidas azucaradas y alimentos hechos de azúcares refinados y simples (p. ej., caramelos procesados y jarabes de maíz con alto contenido de fructosa)

  • Desalentar saltarse las comidas

  • Evitar los entremeses durante todo el día

  • Controlar el tamaño de las porciones

  • Limitación de las comidas hipergrasas e hipercalóricas en el hogar

  • Aumentar la ingesta de fibras comiendo más frutas y verduras

Niveles objetivos de glucosa y HbA1C

Los objetivos de glucosa en plasma (ver Niveles objetivo de glucosa y HbA1C en niños y adolescentes con diabetes tipo 1 Niveles objetivo de glucosa y HbA1C en niños y adolescentes con diabetes tipo 1 La diabetes mellitus (DM) comprende la ausencia de secreción de insulina (tipo 1) o la resistencia periférica a la insulina (tipo 2), que causan hiperglucemia. Los síntomas iniciales se relacionan... obtenga más información ) se establecen para equilibrar la necesidad de normalizar los niveles de glucosa con el riesgo de hipoglucemia. Los pacientes más allá de la fase de luna de miel deben tratar de tener ≥ 50% de los niveles de glucosa en sangre en el rango normal (70 a 180 mg/dL [3,9 a 10 mmol/L]) y < 10% por debajo del rango.

Los objetivos del tratamiento deben individualizarse en función de la edad del paciente, la duración de la diabetes, el acceso a la tecnología para la diabetes (p. ej., bombas de insulina, sistemas de monitorización continua), las enfermedades concomitantes y las circunstancias psicosociales. El riesgo de hipoglucemia en los niños que no tienen conciencia de la hipoglucemia o carecen de la madurez para reconocer los síntomas de la hipoglucemia puede limitar los intentos agresivos para lograr los objetivos del tratamiento. Se debe considerar un nivel objetivo de HbA1C menos estricto (< 7,5%) para estos pacientes, mientras que un nivel objetivo más estricto (< 6,5%) debe reservarse para pacientes seleccionados en los que se pueda lograr sin tener una hipoglucemia significativa y sin efectos negativos sobre el bienestar.

Los niveles objetivo de HbA1C para la diabetes tipo 1 en niños y adolescentes se han reducido con el tiempo en un esfuerzo por reducir las complicaciones: los niveles más bajos de HbA1C durante la adolescencia y la edad adulta joven se asocian con un menor riesgo de complicaciones vasculares. Un nivel objetivo de HbA1c < 7% es apropiado para la mayoría de los niños, pero muchos niños y adolescentes no cumplen este objetivo. Un aumento de la frecuencia del autocontrol de los niveles de glucosa en sangre (hasta 6 a 10 veces al día) o el uso de un sistema de monitorización continua de glucosa puede mejorar los niveles de HbA1c porque los pacientes son más capaces de ajustar la insulina para las comidas, tienen una mayor capacidad para corregir los valores de hiperglucemia, y son potencialmente capaces de detectar la hipoglucemia antes, lo que evita la sobrecorrección (es decir, la ingesta excesiva de hidratos de carbono como tratamiento para la hipoglucemia, lo que provoca hiperglucemia). Los niveles de HbA1C se correlacionan bien con el porcentaje de tiempo que los niveles de glucosa en sangre permanecen en el rango normal, denominado porcentaje de tiempo en el rango. Un cambio del 10% en el tiempo dentro del intervalo corresponde a un cambio de alrededor de 0,8 puntos porcentuales en la HbA1C. Por ejemplo, un tiempo en el rango del 80% corresponde a un nivel de HbA1C del 5,9%, el 70% corresponde al 6,7%, el 60% corresponde al 7,5% y el 40% del tiempo en el rango corresponde a un nivel de HbA1C de 9% (1 Referencia del tratamiento La diabetes mellitus (DM) comprende la ausencia de secreción de insulina (tipo 1) o la resistencia periférica a la insulina (tipo 2), que causan hiperglucemia. Los síntomas iniciales se relacionan... obtenga más información ).

Los niveles objetivo de HbA1C en la diabetes tipo 2 en niños y adolescentes son similares a los objetivos en la diabetes tipo 1, es decir, < 7%. Como se indica para la diabetes tipo 1, los niveles de glucosa deseados en ayunas en los pacientes con diabetes tipo 2 deben ser < 130 mg/dL (7,2 mmol/L). Los niños que no alcanzan los objetivos de HbA1C y/o glucosa en ayunas son candidatos para la terapia intensificada (p. ej., con insulina, liraglutida). Pueden considerarse objetivos más estrictos para la HbA1C (< 6,5%) y la glucemia en ayunas (< 110 mg/dL [6,1 mmol/L]) en pacientes con diabetes de menor duración y en aquellos tratados con intervenciones en el estilo de vida o metformina sola que logran una reducción del peso significativa.

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Regímenes de insulina para la diabetes tipo 1

La insulina es la piedra angular del tratamiento de la diabetes tipo 1. Las fórmulas de insulina disponibles son similares a las utilizadas en adultos (ver Comienzo de acción, pico y duración de la acción de los preparados de insulina humana* Comienzo de acción, pico y duración de la acción de los preparados de insulina humana* El tratamiento general de la diabetes para todos los pacientes implica cambios en el estilo de vida, incluida la dieta y el ejercicio. El control regular de los niveles de glucosa en sangre... obtenga más información ). La insulina se debe dar antes de una comida, excepto en los niños pequeños, cuyo consumo en cualquier comida dada es difícil de predecir. Los requisitos de dosificación varían según la edad, el nivel de actividad, el estado puberal, y la duración de tiempo desde el diagnóstico inicial. A las pocas semanas del diagnóstico inicial, muchos pacientes tienen una disminución temporal en sus requerimientos de insulina debido a la función residual de las células beta (fase de luna de miel). Esta fase de luna de miel puede durar desde unos pocos meses hasta 2 años, después de lo cual los requerimientos de insulina típicamente varían de 0,7 a 1 unidad/kg/día. Durante la pubertad, los pacientes requieren dosis más altas (hasta 1,5 unidades/kg/día) para contrarrestar la resistencia a la insulina causada por el aumento de los niveles hormonales de la pubertad.

Los tipos de regímenes de insulina incluyen

  • Régimen de múltiples inyecciones diarias (MDI) (con mayor frecuencia régimen de bolo basal)

  • Terapia con bomba de insulina

  • Régimen de la insulina premezclada

La mayoría de las personas con diabetes tipo 1 deben ser tratadas con regímenes MDI (3 a 4 inyecciones por día de insulina basal y prandial) o terapia con bomba de insulina como parte de los regímenes intensivos de insulina con el objetivo de mejorar el control metabólico.

El régimen MDI preferido en forma típica es un régimen de bolo basal. En este régimen, los niños reciben una dosis diaria basal de insulina que luego se complementa con dosis de insulina de acción corta antes de cada comida basada en la ingesta de hidratos de carbono prevista y en los niveles de glucosa medidos. La dosis basal se puede dar como una inyección 1 vez al día (a veces cada 12 h para los niños más pequeños) de una insulina de acción prolongada (glargina o detemir), con bolos suplementarios administrados en inyecciones separadas de insulina de acción rápida (en general aspart o lispro). Las inyecciones de glargina o detemir se dan típicamente en la cena o antes de acostarse y no deben ser mezcladas con insulina de acción corta. Un régimen de bolo basal puede no ser una opción si la supervisión adecuada no está disponible, sobre todo si un adulto no está disponible para dar inyecciones durante el día en la escuela o guardería.

Formas más fijas de regímenes MDI se pueden considerar si un régimen de bolo basal no es una opción (p. ej., porque la familia necesita un régimen más simple, el niño o los padres tienen una fobia a las agujas, las inyecciones de la hora del almuerzo no se pueden dar en la escuela o guardería) pero se usan con menor frecuencia. En este régimen, los niños suelen recibir insulina protamina neutra Hagedorn (NPH) antes de comer el desayuno y la cena y antes de acostarse y reciben insulina de acción rápida antes de comer el desayuno y la cena. Debido a que la insulina NPH y de acción rápida pueden ser mezcladas, este régimen ofrece menos inyecciones que el régimen de bolo basal. Sin embargo, este régimen proporciona menos flexibilidad, requiere un horario diario fijo para las comidas y los refrigerios, y ha sido suplantado en gran medida por las insulinas análogas glargina y detemir debido al menor riesgo de hipoglucemia.

En la terapia con bomba de insulina, la insulina basal se administra a una tasa fija o variable con una infusión subcutánea continua de insulina de acción rápida a través de un catéter colocado debajo de la piel. Los bolos en los horarios de las comida y las correcciones también se administran a través de la bomba de insulina. La dosis basal ayuda a mantener los niveles de glucosa en sangre en el rango entre las comidas y por la noche. El uso de una bomba de insulina para administrar la dosis basal permite la máxima flexibilidad; la bomba se puede programar para administrar diferentes velocidades en diferentes momentos a lo largo del día y la noche.

Para algunos niños, la bomba ofrece un grado adicional de control, mientras que otros encuentran inconveniente el uso de la bomba o desarrollan úlceras o infecciones en el sitio del catéter. Los niños deben rotar sus sitios de inyección y de bombeo para evitar el desarrollo de lipohipertrofia. La lipohipertrofia es una acumulación de masas de tejido graso debajo de la piel. Las prominencias se forman en los sitios de inyección de la insulina que se han usado en exceso y pueden causar fluctuaciones en los niveles de glucosa en sangre porque pueden evitar que la insulina se absorba de manera constante.

Los regímenes de insulina premezcladas utilizan preparaciones de 70/30 (70% de insulina asparto protamina/30% de insulina corriente) o 75/25 (75% de insulina lispro protamina/25% de insulina lispro). Los regímenes premezcladas no son una buena opción, pero son más simples y pueden mejorar la adherencia, ya que requieren un menor número de inyecciones. Los niños reciben dosis establecidas 2 veces al día, con dos tercios de la dosis diaria total administrada en el desayuno y un tercio en la cena. Sin embargo, los regímenes premezclados proporcionan mucha menos flexibilidad con respecto al tiempo y la cantidad de las comidas y son menos precisos que otros regímenes a causa de las proporciones fijas.

Los médicos deben usar los programas de tratamiento infantil más intensivos y su familia pueden cumplir con el fin de maximizar el control glucémico y reducir así el riesgo de complicaciones vasculares a largo plazo.

Tratamiento de las complicaciones de la diabetes tipo 1

La hipoglucemia Hipoglucemia La hipoglucemia no relacionada con la insulinoterapia exógena es un síndrome clínico infrecuente que se caracteriza por hipoglucemia, estimulación sintomática del sistema nervioso simpático... obtenga más información es una complicación crítica, pero común en los niños tratados con un régimen intensivo de insulina. La mayoría de los niños tienen varios eventos hipoglucémicos leves por semana y realizan el autotratamiento con 15 g de hidratos de carbono de acción rápida (p. ej., 114 gramos [4 oz] de zumo o jugo, comprimidos de glucosa, caramelos, galletas graham o gel de glucosa).

La hipoglucemia grave, definida como un episodio que requiere la ayuda de otra persona para dar los hidratos de carbono o glucagón, ocurre en aproximadamente el 30% de niños cada año, y la mayoría han tenido un episodio para los 18 años. Se pueden intentar hidratos de carbono orales, pero por lo general se utiliza glucagón 1 mg IM si los síntomas neuroglucopénicos (p. ej., cambios de comportamiento, confusión, dificultad para pensar) evitan comer o beber. Si no se trata, la hipoglucemia grave puede causar convulsiones o incluso coma o la muerte. Los dispositivos de monitorización de glucosa continua en tiempo real pueden ayudar a los niños que no tienen conciencia de la hipoglucemia porque suena una alarma cuando la glucosa está por debajo de un rango especificado o cuando la glucosa disminuye a un ritmo rápido (véase Monitorización de la glucosa y los niveles de HbA1C Monitorización de las concentraciones de glucosa y HbA1C La diabetes mellitus (DM) comprende la ausencia de secreción de insulina (tipo 1) o la resistencia periférica a la insulina (tipo 2), que causan hiperglucemia. Los síntomas iniciales se relacionan... obtenga más información ).

La cetonuria/cetonemia más a menudo es causada por enfermedades intercurrentes, pero también puede ser el resultado de no recibir suficiente insulina o de dosis faltantes y puede ser una advertencia de la inminencia de la cetoacidosis diabética. Debido a que la detección temprana de cetonas es crucial para prevenir la progresión a la cetoacidosis diabética y minimizar la necesidad de servicio de urgencias o ingreso en el hospital, se les debe enseñar a los niños y las familias a comprobar si hay cetonas en la orina o sangre capilar utilizando tiras de prueba de cetona. Las pruebas de cetonas en la sangre puede ser preferibles en los niños más pequeños, los que tienen cetoacidosis diabética recurrente y los usuarios de bomba de insulina o si una muestra de orina es difícil de obtener. La prueba de cetonas debe hacerse cada vez que el niño se enferma (con independencia del nivel de azúcar en la sangre) o cuando el azúcar en la sangre es alto (típicamente > 240 mg/dL [13,3 mmol/L]). La presencia de concentraciones de cetonas en la orina moderadas o grandes o de concentraciones de cetona en sangre > 1,5 mmol/L puede sugerir la cetoacidosis diabética, especialmente si los niños también tienen dolor abdominal, vómitos, somnolencia o respiración rápida. Las concentraciones bajas de cetonas en la orina o las concentraciones de cetona en sangre de 0,6 a 1,5 mmol/L también deben abordarse.

Cuando las cetonas están presentes, los niños reciben insulina de acción corta adicional, generalmente el 10 a 20% de la dosis diaria total, cada 2 a 3 h hasta que desaparecen las cetonas. Además, se debe administrar líquido adicional para prevenir la deshidratación. Este programa de medición de cetonas y administración de fluido adicional e insulina durante la enfermedad o hiperglucemia se llama tratamiento para los días de enfermedad. Los padres deben ser instruidos para llamar a su prestador de atención médica o concurrir a la sala de emergencia si aumentan las cetonas o no se eliminan después de 4 a 6 h, o si el estado clínico empeora (p. ej., dificultad respiratoria, vómitos continuos, cambio en el estado mental).

Tratamiento de la diabetes tipo 2

Al igual que en la diabetes tipo 1, las modificaciones de estilo de vida, con una mejor nutrición y una mayor actividad física, son importantes.

La insulina se inicia en los niños que se presentan con diabetes más grave (HbA1C > 9% o con cetoacidosis diabética); se puede utilizar insulina glargina, detemir o premezclada. Si la acidosis no está presente, por lo general se inicia al mismo tiempo la metformina. Los requerimientos de insulina pueden disminuir rápidamente durante las primeras semanas de tratamiento a medida que aumenta la secreción endógena de insulina; la insulina a menudo puede ser interrumpida varias semanas después de recuperar el control metabólico aceptable.

La metformina es un sensibilizador a la insulina y es el único medicamento antidiabético oral aprobado para pacientes < 18 años. Otros medicamentos orales utilizados en los adultos Hipoglucemiantes Orales El tratamiento general de la diabetes para todos los pacientes implica cambios en el estilo de vida, incluida la dieta y el ejercicio. El control regular de los niveles de glucosa en sangre... obtenga más información pueden beneficiar a algunos adolescentes, pero son más caros, y hay evidencia limitada para su uso en la juventud. La metformina se debe iniciar con una dosis baja y se ingiere con alimentos para prevenir las náuseas y el dolor abdominal. Una dosis típica de inicio es de 500 mg 1 vez al día durante 1 semana, la cual se incrementa semanalmente en 500 mg durante 3 a 6 semanas hasta alcanzar la dosis objetivo máxima de 1.000 mg por vía oral 2 veces al día. El objetivo del tratamiento es un nivel de HbA1C de al menos < 7%, preferiblemente < 6,5%. Si esto no se puede lograr solo con metformina, debe iniciarse insulina basal o liraglutida. Desafortunadamente, alrededor de la mitad de los adolescentes con diabetes tipo 2 en última instancia no responden a la monoterapia con metformina y requieren insulina. Si los pacientes no logran los objetivos con la terapia dual con metformina e insulina basal, también se puede agregar insulina de acción rápida durante la comida.

Liraglutida, un agonista del receptor del péptido semejante al glucagón 1 (GLP-1), ahora está aprobado para su uso en niños > 10 años con diabetes tipo 2 y puede ayudar a reducir los niveles de HbA1C. Este fármaco hipoglucemiante inyectable no insulínico estimula la secreción de insulina dependiente de la glucosa y enlentece el vaciado gástrico. La liraglutida se inicia con dosis de 0,6 mg por vía subcutánea una vez al día y puede aumentarse semanalmente 0,6 mg hasta que el control sea adecuado y se alcance 1,8 mg 1 vez al día. También puede disminuir el apetito, promover la pérdida de peso. Los efectos adversos más comunes de los agonistas de GLP-1 son gastrointestinales, especialmente las náuseas y los vómitos. La liraglutida puede usarse si no se tolera la metformina o puede agregarse si no se alcanzan las concentraciones de HbA1C deseadas solo con metformina en los primeros 3 meses de tratamiento. La liraglutida puede usarse en lugar de la insulina o en combinación con ella como parte del tratamiento intensivo de la diabetes tipo 2.

Tratamiento de la diabetes monogénica

El tratamiento de la diabetes monogénica es individualizado y depende del subtipo. El subtipo glucocinasa generalmente no requiere tratamiento, porque los niños no están en riesgo de complicaciones a largo plazo. La mayoría de los pacientes con tipos de factor nuclear hepático 4-alfa y factor nuclear hepático 1-alfa son sensibles a las sulfonilureas, pero algunos finalmente requieren insulina. Otros hipoglucemiantes orales, tales como metformina generalmente no son eficaces.

Monitorización de las concentraciones de glucosa y HbA1C

La monitorización de rutina involucra

  • Múltiples controles diarios de glucosa mediante punción digital o monitorización continua de la glucosa

  • Mediciones de HbA1C cada 3 meses

En la diabetes tipo 1, puede ser necesario controlar los niveles de glucosa en sangre 6 a 10 veces al día para optimizar el control. Los niveles de glucosa en la sangre se medirán con una muestra por punción digital antes de todas las comidas y antes de un bocado antes de acostarse. Los niveles también deben ser revisados durante la noche (alrededor de 2 a 3 am) si la hipoglucemia nocturna es una preocupación (p. ej., a causa de la hipoglucemia o ejercicio vigoroso durante el día, o cuando se aumenta una dosis de insulina). Puesto que el ejercicio puede disminuir los niveles de glucosa durante un máximo de 24 h, los niveles se deben revisar con mayor frecuencia en los días en que los niños realizan ejercico o son más activos. Para evitar la hipoglucemia, los niños pueden aumentar la ingesta de hidratos de carbono o bajar la dosificación de insulina cuando se anticipan mayor actividad. El tratamiento de los días de enfermedad se debe utilizar con hiperglucemia o enfermedad.

Los padres deben mantener registros diarios detallados de todos los factores que pueden afectar el control glucémico, que incluyen los niveles de glucosa en la sangre; el tiempo y la cantidad de dosis de insulina, la ingesta de hidratos de carbono, y la actividad física; y cualquier otro factor relevante (p. ej., la enfermedad, el último bocado, la dosis de insulina omitida).

Los pacientes con diabetes tipo 2 por lo general, autocontrolan los niveles de glucosa en sangre con menor frecuencia que en la diabetes tipo 1, pero la frecuencia varía según el tipo de terapia farmacológica utilizada. Los niños y adolescentes que reciben múltiples inyecciones diarias de insulina, los que están enfermos y aquellos con control subóptimo deben monitorizar los niveles de glucosa al menos 3 veces al día. Aquellos que reciben regímenes estables de metformina y solo insulina de acción prolongada y cumplen sus objetivos sin hipoglucemia, pueden realizar controles menos frecuentes, por lo general 2 veces al día (en ayunas y 2 horas posprandial). Los niños y adolescentes con diabetes tipo 2 que reciben regímenes de insulina con múltiples inyecciones diarias a veces usan sistemas de monitorización continua de glucosa, pero esto es menos común que en la diabetes tipo 1.

La monitorización continua de la glucosa (MCG) es un enfoque más sofisticado y eficaz para el control que utiliza un sensor subcutáneo que mide los niveles de glucosa en el líquido intersticial cada 1 a 5 minutos, lo que permite detectar de manera más precisa las fluctuaciones de glucosa sobre las que se puede actuar en tiempo real. Los sistemas de monitorización continua de glucosa transmiten los resultados de forma inalámbrica a un dispositivo de control y visualización que puede ser construido en una bomba de insulina o ser un dispositivo autónomo. Mediante la identificación de los momentos de la hiperglucemia consistente y los momentos de mayor riesgo de hipoglucemia, los sistemas de monitorización continua de glucosa pueden ayudar a los pacientes con diabetes tipo 1 a llegar de manera más segura a los objetivos glucémicos. Los dispositivos de MCG calibrados apropiadamente ahora se aprobaron para su uso en tiempo real y pueden reemplazar el autocontrol sistemático de la glucemia en algunos pacientes. Sin embargo, dependiendo de la tecnología utilizada, algunos resultados de la MCG aún deben ser confirmados con muestras periódicas obtenidas por punción digital. En comparación con la monitorización intermitente, los sistemas de monitorización continua pueden disminuir los niveles de HbA1C, aumentar el porcentaje de tiempo dentro del rango y disminuir el riesgo de hipoglucemia. El uso de MCG en niños ha aumentado tanto en los Estados Unidos (del 4% en 2013 a alrededor del 30% en 2017) como a nivel internacional, y es probable que continúe aumentando.

Todos los dispositivos de MCG permiten establecer objetivos; las alarmas alertarán al usuario si los niveles de glucosa están por encima o por debajo del objetivo, y algunos sistemas de MCG integrados con una bomba también pueden suspender la administración basal durante hasta 2 horas cuando el nivel de glucosa desciende por debajo de un umbral establecido. Aunque los dispositivos de monitorización continua de glucosa se pueden utilizar con cualquier régimen, son típicamente usados por los usuarios de la bomba de insulina.

El llamado páncreas artificial (un sistema de administración de insulina de circuito cerrado) está disponible para pacientes ≥ 14 años. Estos sistemas automatizan el manejo de la glucosa en sangre a través de sofisticados algoritmos computarizados que están en un teléfono inteligente o dispositivo similar. Los sistemas de páncreas artificiales se conectan a un sensor CGM y una bomba de insulina para determinar los niveles de glucosa en sangre y controlar la administración de insulina. Estos sistemas ayudan a controlar más estrechamente la dosificación de insulina y limitan los episodios de hiperglucemia e hipoglucemia.

En la diabetes tipo 2, los niveles de glucosa en sangre deben ser medidos regularmente, pero por lo general con menos frecuencia que en la diabetes tipo 1. La frecuencia de la automonitorización de la glucosa en la sangre debe ser individualizada sobre la base del ayuno del paciente y los niveles de glucosa posprandiales, el grado de control glucémico considerado alcanzable, y los recursos disponibles. La frecuencia de la monitorización debe aumentar si no se están cumpliendo los objetivos de control glucémico, durante la enfermedad, o cuando se sienten síntomas de hipoglucemia o hiperglucemia. Una vez que se alcanzan los objetivos, los exámenes caseros se limitan a unas pocas mediciones de glucemia en ayunas y posprandial por semana.

La concentración de HbA1C se debe medir cada 3 meses en la diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2 si se está utilizando insulina o el control metabólico es subóptimo. De lo contrario, en la diabetes tipo 2, las concentraciones se pueden medir 2 veces al año, aunque cada 3 meses es óptimo.

Pruebas de cribado en busca de complicaciones de la diabetes

Tabla
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Las complicaciones detectadas en el examen o el estudio de detección se tratan primero con las intervenciones de estilo de vida: aumento de ejercicio, cambios en la dieta (en particular, limitar la ingesta de grasa saturada), y abandono del hábito de fumar (si corresponde). Los niños con microalbuminuria (cociente albúmina/creatinina de 30 a 300 mg/g) en muestras repetidas o con lecturas de presión arterial persistentemente elevadas (percentilos > 90 a 95 para la edad o > 130/80 mmHg para adolescentes) que no responden a las intervenciones de estilo de vida típicamente requieren terapia antihipertensiva, con mayor frecuencia el uso de un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA). Para los niños con dislipidemia, si el colesterol LDL (low-density lipoprotein) sigue siendo > 160 mg/dL (4,14 mmol/L) o > 130 mg/dL (3,37 mmol/L) más uno o más factores de riesgo cardiovascular a pesar de las intervenciones de estilo de vida, se deben considerar las estatinas en los niños > 10 años, a pesar de que no se ha establecido la seguridad a largo plazo.

Referencia del tratamiento

  • 1. Vigersky RA, McMahon C: The relationship of hemoglobin A1C to time-in-range in patients with diabetes. Diabetes Technol Ther 21(2):81–85, 2019. doi: 10.1089/dia.2018.0310

Conceptos clave

  • La diabetes tipo 1 es causada por un ataque autoinmune de las beta-células del páncreas, que causa falta total de insulina; y representa dos tercios de los nuevos casos en niños y puede ocurrir a cualquier edad.

  • La diabetes tipo 2 es causada por resistencia a la insulina y deficiencia relativa de insulina debido a una compleja interacción entre muchos factores genéticos y ambientales (en particular la obesidad); que va en aumento en frecuencia en niños y ocurre después de la pubertad.

  • La mayoría de los niños tienen hiperglucemia sintomática sin acidosis, con varios días o semanas de polaquiuria, polidipsia y poliuria; los niños con diabetes tipo 1 y rara vez la diabetes tipo 2 puede presentarse con la cetoacidosis diabética.

  • Examinar niños asintomáticos en riesgo de diabetes tipo 2 o prediabetes.

  • Todos los niños con diabetes tipo 1 requieren tratamiento con insulina; el control intensivo de la glucemia ayuda a prevenir las complicaciones a largo plazo, pero aumenta el riesgo de episodios hipoglucémicos.

  • Los avances en la tecnología para la diabetes, como los sistemas de monitorización continua de la glucosa, tienen como objetivo mejorar el control de la glucemia y reducir los episodios de hipoglucemia.

  • Los niños con diabetes tipo 2 son tratados inicialmente con metformina o insulina; aunque la mayoría de los niños que requieren insulina al momento del diagnóstico pueden hacer una transición exitosa a la monoterapia con metformina, cerca de la mitad el tiempo requieren finalmente tratamiento con insulina.

  • La liraglutida puede usarse en combinación con metformina para mejorar el control de la glucemia.

  • Los problemas psicosociales pueden conducir a un mal control glucémico a través de la falta de adherencia a los regímenes dietéticos y medicamentos.

  • Las dosis de insulina se ajustan en base a la monitorización frecuente de la glucosa y los niveles de ingesta de hidratos de carbono y de actividad previstos.

  • Los niños están en riesgo de complicaciones microvasculares y macrovasculares de la diabetes, que deben ser investigadas con las pruebas de detección regulares.

Más información

El siguiente es un recurso en inglés que puede ser útil. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de estos recursos.

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Rubéola
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