Aneurismas de la aorta Abdominal (AAA)

La etiología de los aneurismas aórticos abdominales es multifactorial, pero generalmente implica un debilitamiento de la pared arterial, generalmente por

Otras causas incluyen

Con escasa frecuencia, la sífilis y una infección bacteriana o micótica localizada, típicamente secundaria a sepsis o a endocarditis infecciosa Endocarditis infecciosa La endocarditis infecciosa es la infección del endocardio, en general por bacterias (con mayor frecuencia, estreptococos o estafilococos) u hongos. Puede causar fiebre, soplos cardíacos, petequias... obtenga más información , debilitan la pared arterial y provocan aneurismas infectados (micóticos). Staphylococcus aureus es la causa número uno de aneurismas micóticos, seguida por Salmonella.

La mayoría de los aneurismas aórticos abdominales son asintomáticos. Los síntomas y los signos, cuando ocurren, pueden ser inespecíficos, pero generalmente son el resultado de la compresión de las estructuras adyacentes. A medida que estos aneurismas se expanden pueden causar dolor, que es agudo, profundo, terebrante, visceral y se percibe sobre todo en la región lumbosacra. Los pacientes pueden notar una pulsación abdominal anormalmente prominente. Aunque la mayoría de los aneurismas crecen lentamente sin síntomas, los aneurismas que se agrandan rápidamente y que están a punto de romperse pueden ser hipersensibles.

El aneurisma puede palparse como un tumor pulsátil o no palparse, lo que depende de su tamaño y del hábito corporal del paciente. La probabilidad de que un paciente con un tumor palpable pulsátil tenga un aneurisma > 3 cm es de alrededor de 40% (valor predictivo positivo). También puede auscultarse un soplo sistólico sobre el aneurisma.

Los pacientes con un aneurisma oculto en la aorta abdominal a veces se diagnostican ante la aparición de síntomas de las complicaciones o de la causa (p. ej., fiebre, malestar general o pérdida de peso debido a una infección o a vasculitis).

La mayoría de los aneurismas de la aorta abdomional se diagnostican de manera incidental en una exploración física o en una ecografía, una TC o una resonancia magnética (RM) de abdomen solicitada por otras razones. En los ancianos con dolor abdominal o dorsal agudo, debe sospecharse un aneurisma de la aorta abdominal, independientemente de la presencia o no de un tumor pulsátil palpable.

Cuando los síntomas o los hallazgos en el examen físico sugieren un aneurisma de la aorta abdominal, la ecografía abdominal o la TC de abdomen suelen ser las pruebas de elección. En los pacientes sintomáticos se deben realizar de inmediato pruebas de diagnóstico por la imagen para establecer el diagnóstico de rotura catastrófica. En pacientes con parámetros hemodinámicos inestables en los que se sospecha un aneurisma roto, la ecografía permite obtener resultados más rápidamente, pero la presencia de gas en el intestino y de distensión abdominal puede limitar su precisión.

Deben solicitarse pruebas de laboratorio, como hemograma completo, electrolitos, nitrógeno ureico en sangre, creatinina, tiempo de protrombina (TP), tiempo de tromboplastina parcial (TTP) y agrupación y compatibilización de la sangre, a modo de preparación para una posible cirugía.

Si no se sospecha una rotura, la angiotomografía o la angiorresonancia magnética pueden caracterizar con mayor precisión el tamaño y la anatomía del aneurisma. Si la pared del aneurisma está tapizada por trombos, la angiografía convencional puede subestimar el tamaño real y la TC puede ofrecer una estimación más exacta. La aortografía a veces es necesaria si se sospecha enfermedad de la arteria renal o aortoilíaca o si se considera la corrección con prótesis intravasculares (endoinjertos).

La radiografía simple de abdomen no es sensible ni específica; no obstante, si se solicitan para otro fin, las radiografías pueden revelar una calcificación en la aorta que delinea la pared del aneurisma.

Si se sospecha un aneurisma micótico, deben solicitarse hemocultivos para bacterias y hongos.

El cribado en hombres > 65 años disminuye la mortalidad, pero la reducción absoluta es pequeña en los hombres que tienen bajo riesgo. El cribado también puede provocar ansiedad, sobre todo cuando aparecen aneurismas que se tratan con conducta expectante. Algunas autoridades recomiendan la toma de decisiones compartida.

Algunos aneurismas aórticos abdominales se agrandan a una velocidad de 10%/año. El aumento de tamaño suele ser escalonado con períodos sin crecimiento observado. Otros aneurismas aumentan de tamaño exponencialmente y, debido a razones desconocidas, alrededor del 20% conserva el mismo tamaño en forma indefinida.

También se considera importante el control de los factores de riesgo para el desarrollo de aterosclerosis, en especial dejar de fumar Cese del Consumo de Tabaco La mayoría de los fumadores quieren dejar de fumar y han tratado de hacerlo con un éxito limitado. Las intervenciones eficaces incluyen asesoramiento para dejar de fumar y fármacoterapia, tales... obtenga más información y tomar fármacos antihipertensivos Fármacos para la hipertensión arterial Varias clases de fármacos son eficaces para el manejo inicial y posterior de la hipertensión: Modificadores del tono adrenérgico Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) Bloqueantes... obtenga más información cuando esté indicado. Si un aneurisma pequeño o mediano adquiere > 5,0 a 5,5 cm y el riesgo de presentar complicaciones perioperatorias es menor que el peligro estimado de rotura, está indicada la reparación del AAA. El riesgo de rotura debe analizarse con el paciente comparado con el riesgo de las complicaciones perioperatorias.

La necesidad de tratamiento quirúrgico se relaciona con el del aneurisma, dado que esta variable se correlaciona a su vez con el riesgo de rotura (véase tabla Tamaño del aneurisma abdominal y riesgo de rotura Tamaño del aneurisma abdominal y riesgo de rotura* ). Debe considerarse la reparación electiva en presencia de aneurismas > 5,0 a 5,5 cm.

Los aneurismas de la aorta abdominal rotos requieren cirugía abierta o colocación de prótesis intravascular con urgencia. Sin tratamiento, la tasa de mortalidad se aproxima al 100%. Con tratamiento quirúrgico abierto, la tasa de mortalidad es de alrededor de 50%. La tasa de mortalidad con colocación de prótesis intravascular suele ser menor (entre 20 y 30%). La tasa de mortalidad sigue siendo alta porque muchos pacientes presentan aterosclerosis coronaria, cerebrovascular y periférica.

Los pacientes que desarrollan shock hemorrágico requieren reposición hídrica Líquidos Casi todos los estados de shock circulatorio requieren una reposición de grandes volúmenes de líquidos IV, al igual que en la depleción grave de volumen intravascular (p. ej., por diarrea o... obtenga más información y transfusiones de sangre, pero la tensión arterial media no debe aumentar > 70 a 80 mmHg (hipotensión permisiva) porque el sangrado puede incrementarse. El control preoperatorio de la hipertensión arterial e implementar medidas para evitarla también son importantes.

Se recomienda la reparación quirúrgica electiva para

Otras indicaciones de cirugía electiva incluyen

Antes de la reparación electiva, a menudo es necesario considerar la enfermedad coronaria Generalidades sobre la enfermedad coronaria La enfermedad coronaria representa un compromiso del flujo sanguíneo que atraviesa las arterias coronarias, generado con mayor frecuencia por la presencia de ateromas. Sus presentaciones clínicas... obtenga más información (EC) y puede o no requerirse una evaluación adicional (véase tabla Pruebas para evaluar la anatomía y la función del corazón Pruebas para evaluar la anatomía y la función del corazón ) porque algunos pacientes con aneurisma de la aorta abdominal presentan a un riesgo elevado de que se produzcan eventos cardiovasculares. El tratamiento médico enérgico y el control de los factores de riesgo resultan fundamentales. No se demostró la necesidad de llevar a cabo una angioplastia coronaria preoperatoria o una cirugía de revascularización miocárdica en forma sistemática en la mayoría de los pacientes que puedan manejarse con un tratamiento médico adecuado antes de la reparación del aneurisma; solo se debe considerar la revascularización coronaria en pacientes con enfermedad coronaria inestable (p. ej., síndrome coronario agudo, incluyendo angina inestable) o múltiples factores de riesgo para enfermedad coronaria..

La reparación quirúrgica consiste en reemplazar la porción aneurismática de la aorta abdominal com un injerto sintético. Si las arterias ilíacas están comprometidas, el injerto debe extenderse para incluirlas. Si se realiza una reparación aorto-bifemoral, es importante garantizar el flujo al menos hacia una arteria ilíaca interna (arteria hipogástrica) para evitar la disfunción eréctil vasculogénica y la isquemia pélvica. Cuando el aneurisma se prolonga proximal a las arterias renales, éstas deben reimplantarse en el injerto o confeccionarse derivaciones.

La colocación de una prótesis intravascular dentro de la luz del aneurisma a través de la arteria femoral constituye una alternativa menos invasiva que se ha demostrado que se asocia con menor morbimortalidad que la reparación abierta. Este procedimiento excluye al aneurisma del flujo sanguíneo sistémico y disminuye el riesgo de rotura. Por último, el aneurisma se trombosa y en el 50% de los casos el diámetro disminuye. Los resultados a corto plazo son buenos y los resultados a largo plazo son favorables. Las complicaciones incluyen angulación, estrangulación, trombosis, migración de la prótesis intravascular y endofiltración (flujo persistente de sangre en la cavidad del aneurisma después de la colocación de la prótesis intravascular). En consecuencia, las consultas de seguimiento debe ser más frecuente después de la colocación de una prótesis intravascular que de una reparación tradicional. Si no aparecen complicaciones, se recomienda realizar estudios de diagnóstico por la imagen al mes, a los 6 meses, a los 12 meses y una vez al año a partir de entonces. La anatomía compleja (p. ej., cuello aneurismático corto distal a las arterias renales, gran tortuosidad arterial) determina que la colocación sistemática de la prótesis intravascular se complique en el 30 al 40% de los pacientes; sin embargo, se han desarrollado dispositivos que superan estos problemas. En general, para una reparación endovascular exitosa, los cirujanos deben elegir un dispositivo específico que sea apropiado para las características anatómicas del paciente.

En la mayoría de los casos, la reparación de los aneurismas que miden < 5 cm no parece aumentar la tasa de supervivencia. Debido a que los pacientes varían en tamaño, es más preciso ofrecer reparación cuando el aneurisma es más grande que el doble del diámetro de un área de aorta normal en ese paciente. Estos aneurismas deben controlarse con ecografía o TC de abdomen cada 6 a 12 meses para identificar una expansión que justifique el tratamiento.

El tratamiento de un aneurisma micótico requiere antibioticoterapia potente dirigida al microorganismo patógeno, seguida de exéresis del aneurisma. El diagnóstico y el tratamiento temprano mejoran la evolución.