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Aneurismas de la aorta Abdominal (AAA)

Por

Mark A. Farber

, MD, FACS, University of North Carolina;


Thaniyyah S. Ahmad

, MD, MPH, University of North Carolina

Última modificación del contenido may 2019
Información: para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: Hacer clic aquí para obtener la versión para público general.
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Un diámetro de la aorta abdominal 3 cm constituye en forma típica un aneurisma aórtico abdominal. La causa es multifactorial, pero la aterosclerosis a menudo está involucrada. La mayoría de los aneurismas crecen lentamente (~ 10%/año) sin causar síntomas, y la mayoría se encuentran de manera incidental. El riesgo de rotura es proporcional al tamaño del aneurisma. El diagnóstico se establece por ecografía o TC. El tratamiento es la cirugía o la colocación de prótesis intravascular.

Los aneurismas de la aorta abdominal constituyen tres cuartas partes de los aneurismas aórticos y afectan entre el 0,5 y el 3,2% de la población. La prevalencia es 3 veces mayor en hombres. Los aneurismas típicos en la aorta abdominal aparecen en un sector distal a las arterias renales (infrarrenales), aunque pueden incluir los orígenes de las arterias renales; en un 50% comprometen las arterias ilíacas. En general, el diámetro de la aorta 3 cm constituye un aneurisma. La mayoría de los AAA son fusiformes. Muchos de ellos están tapizados por un trombo laminar.

Etiología

La etiología de los aneurismas aórticos abdominales es multifactorial, pero generalmente implica un debilitamiento de la pared arterial, generalmente por aterosclerosis. Otras causas incluyen traumatismos, vasculitis, necrosis quística de la media y dehiscencia posoperatoria de la anastomosis.

Con escasa frecuencia, la sífilis y una infección bacteriana o micótica localizada, típicamente secundaria a sepsis o a endocarditis infecciosa, debilitan la pared arterial y provocan aneurismas infectados (micóticos). La salmonelosis es la causa más común de aneurismas micóticos.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo incluyen

  • Tabaquismo (factor de riesgo más importante)

  • Edad avanzada (incidencia máxima entre los 70 y 80 años)

  • Antecedentes familiares (en 15 a 25%)

  • Etnia (más común en blancos que en negros)

  • Sexo masculino

Signos y síntomas

La mayoría de los aneurismas aórticos abdominales son asintomáticos. Los síntomas y los signos, cuando ocurren, pueden ser inespecíficos, pero generalmente son el resultado de la compresión de las estructuras adyacentes. A medida que estos aneurismas se expanden pueden causar dolor, que es agudo, profundo, terebrante, visceral y se percibe sobre todo en la región lumbosacra. Los pacientes pueden notar una pulsación abdominal anormalmente prominente. Aunque la mayoría de los aneurismas crecen lentamente sin síntomas, los aneurismas que se agrandan rápidamente y que están a punto de romperse pueden ser hipersensibles.

El aneurisma puede palparse como un tumor pulsátil o no palparse, lo que depende de su tamaño y del hábito corporal del paciente. La probabilidad de que un paciente con un tumor palpable pulsátil tenga un aneurisma > 3 cm es de alrededor de 40% (valor predictivo positivo). También puede auscultarse un soplo sistólico sobre el aneurisma.

Los pacientes con un aneurisma oculto en la aorta abdominal a veces se diagnostican ante la aparición de síntomas de las complicaciones o de la causa (p. ej., fiebre, malestar general o pérdida de peso debido a una infección o a vasculitis).

Complicaciones

Las principales complicaciones de los aneurismas aórticos abdominales incluyen

La rotura es más probable en la pared posterolateral izquierda de 2 a 4 cm por debajo de las arterias renales. Si un AAA se rompe, la mayoría de los pacientes muere antes de llegar a un centro médico. Los pacientes que no mueren inmediatamente experimentan en forma típica dolor abdominal o dorsal característico, hipotensión arterial y taquicardia. Pueden tener antecedentes de un traumatismo reciente en la región superior del abdomen, a menudo mínimo, o de haber realizado un esfuerzo isométrico (p. ej., levantamiento de un objeto pesado). Incluso los pacientes que llegan al hospital vivos tienen una mortalidad de alrededor del 50%.

a embolización distal de trombos o material ateromatoso puede desalojar y bloquear las arterias de los miembros inferiores, los riñones y el intestino. Los pacientes generalmente se presentan con dolor unilateral repentino en los miembros y con frecuencia palidez y pérdida de pulsos (véase también Oclusión arterial periférica aguda).

Con escasa frecuencia, los aneurismas grandes en la aorta abdominal producen una coagulación intravascular diseminada, tal vez porque las grandes superficies de endotelio anormal estimulan la trombosis rápida y promueven el consumo de los factores de coagulación.

Diagnóstico

  • A menudo, incidental

  • Confirmación con ecografía o TC abdominal

  • A veces, angiotomografía o angiorresonancia

La mayoría de los aneurismas de la aorta abdomional se diagnostican de manera incidental en una exploración física o en una ecografía, una TC o una resonancia magnética (RM) de abdomen solicitada por otras razones. En los ancianos con dolor abdominal o dorsal agudo, debe sospecharse un aneurisma de la aorta abdominal, independientemente de la presencia o no de un tumor pulsátil palpable.

Cuando los síntomas o los hallazgos en el examen físico sugieren un aneurisma de la aorta abdominal, la ecografía abdominal o la TC de abdomen suelen ser las pruebas de elección. En los pacientes sintomáticos se deben realizar de inmediato pruebas de diagnóstico por la imagen para establecer el diagnóstico de rotura catastrófica. En pacientes con parámetros hemodinámicos inestables en los que se sospecha un aneurisma roto, la ecografía permite obtener resultados más rápidamente, pero la presencia de gas en el intestino y de distensión abdominal puede limitar su precisión.

Deben solicitarse pruebas de laboratorio, como hemograma completo, electrolitos, nitrógeno ureico en sangre, creatinina, tiempo de protrombina (TP), tiempo de tromboplastina parcial (TTP) y agrupación y compatibilización de la sangre, a modo de preparación para una posible cirugía.

Si no se sospecha una rotura, la angiotomografía o la angiorresonancia magnética pueden caracterizar con mayor precisión el tamaño y la anatomía del aneurisma. Si la pared del aneurisma está tapizada por trombos, la angiografía convencional puede subestimar el tamaño real y la TC puede ofrecer una estimación más exacta. La aortografía a veces es necesaria si se sospecha enfermedad de la arteria renal o aortoilíaca o si se considera la corrección con prótesis intravasculares (endoinjertos).

La radiografía simple de abdomen no es sensible ni específica; no obstante, si se solicitan para otro fin, las radiografías pueden revelar una calcificación en la aorta que delinea la pared del aneurisma.

Si se sospecha un aneurisma micótico, deben solicitarse hemocultivos para bacterias y hongos.

Tratamiento

  • Manejo médico, particularmente control de presión arterial y dejar de fumar

  • Cirugía o colocación de prótesis intravascular

Algunos aneurismas aórticos abdominales se agrandan a una velocidad de 10%/año. El aumento de tamaño suele ser escalonado con períodos sin crecimiento observado. Otros aneurismas aumentan de tamaño exponencialmente y, debido a razones desconocidas, alrededor del 20% conserva el mismo tamaño en forma indefinida.

También se considera importante el control de los factores de riesgo para el desarrollo de aterosclerosis, en especial dejar de fumar y tomar fármacos antihipertensivos cuando esté indicado. Si un aneurisma pequeño o mediano adquiere > 5 a 5,5 cm y el riesgo de presentar complicaciones perioperatorias es menor que el peligro estimado de rotura, está indicada la reparación del AAA. El riesgo de rotura debe analizarse con el paciente comparado con el riesgo de las complicaciones perioperatorias.

La necesidad de tratamiento quirúrgico se relaciona con el tamaño, dado que esta variable se correlaciona a su vez con el riesgo de rotura (véase tabla Tamaño del aneurisma abdominal y riesgo de rotura). Debe considerarse la reparación electiva en presencia de aneurismas > 5,0 a 5,5 cm.

Tabla
icon

Tamaño del aneurisma abdominal y riesgo de rotura*

Aneurisma de aorta abdominal Diámetro (cm)

Riesgo de rotura (%/año)

< 4

0

4–4,9

1%

5–5,9*

5–10%

6–6,9

10–20%

7–7,9

20–40%

> 8

30–50%

*Debe considerarse la reparación quirúrgica electiva en presencia de aneurismas > 5,0 a 5,5 cm.

AAA = aneurisma de aorta abdominal.

Los aneurismas de la aorta abdominal rotos requieren cirugía abierta o colocación de prótesis intravascular con urgencia. Sin tratamiento, la tasa de mortalidad se aproxima al 100%. Con tratamiento quirúrgico abierto, la tasa de mortalidad es de alrededor de 50%. La tasa de mortalidad con colocación de prótesis intravascular suele ser menor (entre 20 y 30%). La tasa de mortalidad sigue siendo alta porque muchos pacientes presentan aterosclerosis coronaria, cerebrovascular y periférica.

Los pacientes que desarrollan shock hemorrágico requieren reposición hídrica y transfusiones de sangre, pero la tensión arterial media no debe aumentar > 70 a 80 mmHg (hipotensión permisiva) porque el sangrado puede incrementarse. El control preoperatorio de la hipertensión arterial e implementar medidas para evitarla también son importantes.

Perlas y errores

  • En un paciente hipotenso con rotura de un aneurisma de aorta abdominal, la tensión arterial media no debe aumentar > 70 a 80 mm Hg porque el sangrado puede incrementarse.

Se recomienda la reparación quirúrgica electiva para

  • Aneurismas que miden > 5 cm y > 5,5 cm en hombres (cuando el riesgo de rotura aumenta > 5 a 10%/año), salvo en presencia de enfermedades coexistentes que contraindiquen la operación

Otras indicaciones de cirugía electiva incluyen

  • Aumento del tamaño del aneurisma > 0,5 cm dentro de los 6 meses independientemente del tamaño

  • Dolor abdominal crónico

  • Complicaciones tromboembólicas

  • Aneurisma ilíaco o de la arteria femoral que causa isquemia del miembro inferior

Antes de la reparación electiva, a menudo es necesario considerar la enfermedad coronaria (EC) y puede o no requerirse una evaluación adicional (véase tabla Pruebas para evaluar la anatomía y la función del corazón) porque algunos pacientes con aneurisma de la aorta abdominal presentan a un riesgo elevado de que se produzcan eventos cardiovasculares. El tratamiento médico enérgico y el control de los factores de riesgo resultan fundamentales. No se demostró la necesidad de llevar a cabo angioplastia coronaria preoperatoria o cirugía de revascularización miocárdica con derivación coronaria en forma sistemática en la mayoría de los pacientes que puedan prepararse con un tratamiento médico adecuado antes de la reparación del aneurisma; solo se debe considerar en pacientes con enfermedad coronaria inestable.

La reparación quirúrgica consiste en reemplazar la porción aneurismática de la aorta abdominal com un injerto sintético. Si las arterias ilíacas están comprometidas, el injerto debe extenderse para incluirlas. Si se realiza una reparación aorto-bifemoral, es importante garantizar el flujo al menos hacia una arteria ilíaca interna (arteria hipogástrica) para evitar la disfunción eréctil vasculogénica y la isquemia pélvica. Cuando el aneurisma se prolonga proximal a las arterias renales, éstas deben reimplantarse en el injerto o confeccionarse derivaciones.

La colocación de una prótesis intravascular dentro de la luz del aneurisma a través de la arteria femoral constituye una alternativa menos invasiva que se ha demostrado que se asocia con menor morbimortalidad que la reparación abierta. Este procedimiento excluye al aneurisma del flujo sanguíneo sistémico y disminuye el riesgo de rotura. Por último, el aneurisma se trombosa y en el 50% de los casos el diámetro disminuye. Los resultados a corto plazo son buenos y los resultados a largo plazo son favorables. Las complicaciones incluyen angulación, estrangulación, trombosis, migración de la prótesis intravascular y endofiltración (flujo persistente de sangre en la cavidad del aneurisma después de la colocación de la prótesis intravascular). En consecuencia, las consultas de seguimiento debe ser más frecuente después de la colocación de una prótesis intravascular que de una reparación tradicional. Si no aparecen complicaciones, se recomienda realizar estudios de diagnóstico por la imagen al mes, a los 6 meses, a los 12 meses y una vez al año a partir de entonces. La anatomía compleja (p. ej., cuello aneurismático corto distal a las arterias renales, gran tortuosidad arterial) determina que la colocación sistemática de la prótesis intravascular se complique en el 30 al 40% de los pacientes; sin embargo, se han desarrollado dispositivos más nuevos que superan estos problemas. En general, para una reparación endovascular exitosa, los cirujanos deben elegir un dispositivo específico que sea apropiado para las características anatómicas del paciente.

En la mayoría de los casos, la reparación de los aneurismas que miden < 5 cm no parece aumentar la tasa de supervivencia. Debido a que los pacientes varían en tamaño, es más preciso ofrecer reparación cuando el aneurisma es más grande que el doble del diámetro de un área de aorta normal en ese paciente. Estos aneurismas deben controlarse con ecografía o TC de abdomen cada 6 a 12 meses para identificar una expansión que justifique el tratamiento.

El tratamiento de un aneurisma micótico requiere antibioticoterapia potente dirigida al microorganismo patógeno, seguida de exéresis del aneurisma. El diagnóstico y el tratamiento temprano mejoran la evolución.

Complicaciones quirúrgicas

El infarto de miocardio es la principal causa de muerte posoperatoria temprana y la lesión renal aguda es la principal causa de muerte posoperatoria tardía.

Las complicaciones posteriores a la reparación del aneurisma aórtico abdominal incluyen

  • Lesión de una vena mayor debido a la oclusión cruzada proximal

  • Disfunción eréctil (como resultado del daño a los nervios o la disminución del flujo sanguíneo)

  • Infección de injerto

  • Seudoaneurisma

  • Oclusión aterosclerótica del injerto

Conceptos clave

  • En general, el diámetro de la aorta abdominal 3 cm constituye un aneurisma de la aorta abdominal (AAA).

  • Los aneurismas de la aorta abdominal generalmente se agrandan a una velocidad de 10%/año, pero algunos aumentan de tamaño exponencialmente; alrededor del 20% conserva el mismo tamaño en forma indefinida.

  • El riesgo de rotura es proporcional al tamaño del aneurisma.

  • Se diagnostican por medio de ecografía abdominal o TC abdominal; para los aneurismas no rotos, la angiotomografía o la angiorresonancia pueden caracterizar con mayor precisión el tamaño y la anatomía del aneurisma.

  • Los aneurismas de la aorta abdominal rotos requieren cirugía abierta o colocación de prótesis intravascular con urgencia; incluso con estos tratamientos, la mortalidad es alta.

  • La reparación quirúrgica electiva se recomienda para los aneurismas que miden > 5 a 5,5 cm, y para aquellos que crecen rápidamente o causan complicaciones isquémicas o embólicas.

Información: para pacientes
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