(Véase también Generalidades sobre los aneurismas aórticos Generalidades sobre los aneurismas aórticos Los aneurismas son dilataciones anormales de las arterias como consecuencia del debilitamiento de la pared arterial. Las causas comunes incluyen hipertensión, aterosclerosis, infecciones, traumatismos... obtenga más información ).
Los aneurismas de la aorta torácica (AAT) son dilataciones anormales de la aorta por encima del diafragma. Los aneurismas de la aorta torácica constituyen una cuarta parte de los aneurismas aórticos. Los varones y las mujeres son afectados por igual.
Las ubicaciones de los aneurismas de la aorta torácica (1 Referencia general Un diámetro de la aorta torácica ≥ 50% más grande de lo normal se considera un aneurisma (el diámetro normal varía según la ubicación). La mayoría de los aneurismas de aorta torácica no causan... obtenga más información ) incluyen
Aorta torácica ascendente (entre la raíz aórtica y la arteria braquiocefálica o innominada): 46%
Arco aórtico (incluidas las arterias braquiocefálica, carótida y subclavia): 21%
Aorta torácica descendente (distal a la arteria subclavia izquierda): 35%
Complicaciones
Las complicaciones de los aneurismas de la aorta torácica incluyen
Compresión o erosión en estructuras adyacentes
Fuga o rotura
Tromboembolia
Los aneurismas de la aorta ascendente a veces afectan a la raíz aórtica, causando insuficiencia de la válvula aórtica Insuficiencia aórtica La insuficiencia aórtica es la incompetencia de la válvula aórtica y determina que un reflujo procedente de la aorta ingrese en el ventrículo izquierdo durante la diástole. Las causas incluyen... obtenga más información o la oclusión del origen de la arteria coronaria, causando angina Angina de pecho La angina de pecho es un síndrome clínico caracterizado por molestias o presión precordial producidas por una isquemia miocárdica transitoria sin infarto. Aparece típicamente durante el ejercicio... obtenga más información , infarto de miocardio Infarto agudo de miocardio El infarto agudo de miocardio es una necrosis miocárdica que se produce como resultado de la obstrucción aguda de una arteria coronaria. Los síntomas incluyen molestias torácicas con disnea... obtenga más información , o síncope.
Referencia general
1. Gouveia E Melo R, Silva Duarte G, Lopes A, et al. Incidence and Prevalence of Thoracic Aortic Aneurysms: A Systematic Review and Meta-analysis of Population-Based Studies. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2022;34(1):1-16. doi:10.1053/j.semtcvs.2021.02.029
Etiología de los aneurismas de la aorta torácica
La mayoría de los aneurismas de la aorta torácica se deben a
Los factores de riesgo para los aneurismas de la aorta torácica y las disecciones aórticas incluyen hipertensión Hipertensión La hipertensión arterial es la elevación sostenida de la tensión arterial sistólica en reposo (≥ 130 mmHg) o la tensión arterial diastólica (≥ 80 mmHg) en reposo. La hipertensión arterial sin... obtenga más información , dislipidemia Dislipidemia La dislipidemia es la elevación de las concentraciones plasmáticas de colesterol, triglicéridos o ambos, o una disminución del nivel de colesterol asociado a HDL-C (high-density lipoprotein)... obtenga más información , y tabaquismo de larga data. Los factores de riesgo adicionales para aneurismas de la aorta torácica incluyen la presencia de aneurismas en otras partes del cuerpo, infección, aortitis Aortitis La aortitis es la inflamación de la aorta, a veces responsable de la producción de aneurismas u oclusión. La aortitis es rara, pero potencialmente letal. Su incidencia informada es de 1 a 3... obtenga más información , y edad avanzada (incidencia máxima entre los 65 y los 70 años).
Las enfermedades congénitas del tejido conectivo (p. ej., síndrome de Marfan Síndrome de Marfan El síndrome de Marfan se caracteriza por anomalías del tejido conectivo que provocan alteraciones oculares, esqueléticas y cardiovasculares (p. ej., dilatación de la aorta ascendente, que puede... obtenga más información , síndrome de Ehlers-Danlos Síndromes de Ehlers-Danlos Los síndromes de Ehlers-Danlos son trastornos hereditarios del colágeno caracterizados por hipermovilidad articular, hiperelasticidad dérmica y fragilidad tisular generalizada. El diagnóstico... obtenga más información , síndrome de Loeys-Dietz) causan necrosis quística de la media, que es un cambio degenerativo responsable de la producción de aneurismas en la aorta torácica que se complican con disección aórtica Disección aórtica La disección aórtica es la salida de sangre a través de un desgarro en la íntima de la aorta, con separación de las capas íntima y media y la confección de una falsa luz (canal). El desgarro... obtenga más información y ensanchamiento de la porción proximal de la aorta y su válvula (ectasia anuloaórtica), que provoca insuficiencia aórtica Insuficiencia aórtica La insuficiencia aórtica es la incompetencia de la válvula aórtica y determina que un reflujo procedente de la aorta ingrese en el ventrículo izquierdo durante la diástole. Las causas incluyen... obtenga más información . El síndrome de Marfan causa el 50% de los casos de ectasia anuloaórtica, pero la necrosis quística de la media y sus complicaciones también pueden identificarse en personas jóvenes, incluso aunque no tengan una enfermedad congénita del tejido conectivo.
Los aneurismas de la aorta torácica infectados (micóticos) son el resultado de la diseminación hematógena de infecciones sistémicas o localizadas (p. ej., sepsis Sepsis y shock séptico La sepsis es un síndrome clínico de disfunción de órganos potencialmente letal causada por una respuesta desregulada a la infección. En el shock séptico hay una reducción crítica de la perfusión... obtenga más información , neumonía Generalidades sobre la neumonía La neumonía es una inflamación aguda de los pulmones causada por una infección. En general, el diagnóstico inicial se basa en la radiografía de tórax y los hallazgos clínicos. Las causas, los... obtenga más información ), la diseminación linfática (p. ej., tuberculosis Tuberculosis La tuberculosis es una infección crónica progresiva por micobacterias, a menudo con un período latente asintomático después de la infección inicial. La tuberculosis afecta con mayor frecuencia... obtenga más información ) o la extensión directa (p. ej., en la osteomielitis Osteomielitis La osteomielitis es la inflamación y destrucción del hueso causada por bacterias, micobacterias u hongos. Los síntomas frecuentes son dolor óseo localizado y dolor a la compresión, con síntomas... obtenga más información o la pericarditis Pericarditis La pericarditis es la inflamación del pericardio, a menudo con acumulación de líquido en el espacio pericárdico. La pericarditis puede deberse a numerosos trastornos (p. ej., infección, infarto... obtenga más información ). La endocarditis Endocarditis infecciosa La endocarditis infecciosa es la infección del endocardio, en general por bacterias (con mayor frecuencia, estreptococos o estafilococos) u hongos. Puede causar fiebre, soplos cardíacos, petequias... obtenga más información bacteriana y la sífilis terciaria Sífilis tardía o terciaria La sífilis es una enfermedad producida por la espiroqueta Treponema pallidum y caracterizada por 3 estadios sintomáticos secuenciales separados por períodos de infección asintomática... obtenga más información son causas inusuales.
Los aneurismas de la aorta torácica ocurren en algunos trastornos vasculíticos (p. ej., arteritis de células gigantes Arteritis de células gigantes La arteritis de células gigantes afecta predominantemente a la aorta torácica, las grandes arterias que emergen de la aorta en el cuello y ramas extracraneanas de las arterias carótidas. Los... obtenga más información , arteritis de Takayasu Arteritis de Takayasu La arteritis de Takayasu es una enfermedad inflamatoria que afecta la aorta, sus ramas y las arterias pulmonares. Predomina en mujeres jóvenes. La etiología se desconoce. La inflamación vascular... obtenga más información , granulomatosis con poliangeítis Granulomatosis con poliangeítis La granulomatosis con poliangeítis se caracteriza por una inflamación granulomatosa necrosante, vasculitis de vasos pequeños y medianos y glomerulonefritis necrosante focal, a menudo con formación... obtenga más información ).
Un traumatismo torácico no penetrante puede causar un seudoaneurisma (aneurisma falso) debido a la lesión de la pared aórtica que produce una comunicación entre la luz arterial y el tejido conectivo subyacente y una pérdida de sangre fuera de los límites de la aorta; se forma una cavidad llena de sangre fuera de la pared vascular, que sella la pérdida cuando se trombosa).
Síntomas y signos de los aneurismas de la aorta torácica
La mayoría de los aneurismas de la aorta torácica no producen síntomas hasta que aparecen complicaciones (p. ej., tromboembolia, rotura, insuficiencia aórtica, disección). No obstante, la compresión de las estructuras adyacentes puede provocar dolor dorsal (debido a la compresión vertebral), tos o sibilancias (debido a la compresión de la tráquea), disfagia (debido a la compresión del árbol traqueobronquial), ronquera (debido a la compresión del nervio laríngeo recurrente izquierdo o del nervio vago), dolor torácico (por la compresión de la arteria coronaria) y síndrome de la vena cava superior Diseminación regional (debido a la compresión de las venas centrales o de la vena cava superior).
La erosión de un aneurisma en los pulmones produce hemoptisis o neumonitis, mientras que la erosión en el esófago (fístula aortoesofágica) causa hematemesis masiva.
La disección se manifiesta con dolor torácico lacerante, que a menudo irradia a la espalda entre las escápulas.
La tromboembolia puede producir un accidente cerebrovascular, dolor abdominal (debido a isquemia mesentérica) o en los miembros.
Rotura del aneurisma de la aorta torácica que no es inmediatamente letal y se manifiesta con dolor torácico o de espalda intenso e hipotensión o shock. La exsanguinación debida a la rotura ocurre con mayor frecuencia en el espacio pleural o pericárdico.
Otros signos incluyen síndrome de Horner Síndrome de Horner El síndrome de Horner consiste en ptosis, miosis y anhidrosis debidas a una disfunción de la eferencia simpática cervical. (Véase también Generalidades sobre el sistema nervioso autónomo). El... obtenga más información (miosis, ptosis, anhidrosis) secundario a la compresión de los ganglios simpáticos, una tracción inferior palpable de la tráquea con cada contracción cardíaca (estiramiento traqueal) y desviación de la tráquea. Las pulsaciones visibles o palpables en la pared torácica, en ocasiones más prominentes que el latido de la punta del ventrículo izquierdo, son inusuales pero pueden hallarse.
Los aneurismas sifilíticos de la raíz aórtica producen típicamente insuficiencia aórtica Insuficiencia aórtica La insuficiencia aórtica es la incompetencia de la válvula aórtica y determina que un reflujo procedente de la aorta ingrese en el ventrículo izquierdo durante la diástole. Las causas incluyen... obtenga más información y estenosis inflamatoria del origen de la arteria coronaria, que pueden manifestarse con dolor torácico generado por la isquemia miocárdica. Los aneurismas sifilíticos no presentan disección.
Diagnóstico de los aneurismas de la aorta torácica
Radiografías incidentales
Angiotomografía (ATC), angiorresonancia (ARM) o ecocardiografía transesofágica (ETE) para confirmar el cuadro
Los aneurismas de la aorta torácica suelen sospecharse en primer lugar cuando se identifica un ensanchamiento del mediastino o un aumento de tamaño del botón aórtico en una radiografía de tórax solicitada por otro cuadro. Sin embargo, la radiografía de tórax tiene poca sensibilidad para el aneurisma de la aorta torácica y no es una herramienta de diagnóstico fiable (p. ej., en pacientes con dolor torácico y sospecha de aneurisma aórtico). Las anomalías radiológicas o los signos y los síntomas que sugieren un aneurisma deben controlarse con estudios de diagnóstico por imágenes transversales; la selección entre estas pruebas se basa en la disponibilidad y la experiencia local.
Si se sospecha una rotura, la ETE (para la disección ascendente) o la CTA, según la disponibilidad, se debe indicar de inmediato. La angiotomografía torácica puede definir el tamaño del aneurisma y su extensión proximal o distal, detectar filtraciones e identificar enfermedades concomitantes. La angiorresonancia puede ofrecer detalles similares. La ecocardiografía transtorácica puede definir el tamaño y la extensión del aneurisma y detectar filtraciones de aneurismas en la aorta ascendente pero no en la descendente. La ETE no puede mostrar toda la aorta torácica, pero puede ser extremadamente útil para detectar el punto de entrada en la disección aórtica.
La angiografía con contraste proporciona la mejor imagen de la luz arterial, pero ya no es el estudio de diagnóstico por imágenes preferido. No proporciona información sobre las estructuras extraluminales (es decir, como un diagnóstico alternativo), es invasiva y se asocia con un riesgo significativo de ateroembolia renal y de los miembros y de nefropatía por contraste Nefropatía por contraste La nefropatía por contraste es el deterioro de la función renal después de la administración IV de un agente de radiocontraste; suele ser temporaria. El diagnóstico se basa en un aumento progresivo... obtenga más información .
La dilatación de la raíz aórtica o los aneurismas de la aorta ascendente de causa desconocida justifican la indicación de una prueba serológica para identificar sífilis. Si se sospecha un aneurisma micótico, deben solicitarse hemocultivos para detectar bacterias y hongos.
Tratamiento de los aneurismas de la aorta torácica
Injerto de prótesis intravascular o reparación quirúrgica abierta
Control de la hipertensión arterial y otras comorbilidades
El control inmediato de la hipertensión arterial es un objetivo fundamental.
El tratamiento médico con control óptimo de la hipertensión, la dislipidemia, la diabetes y la enfermedad respiratoria es el abordaje adecuado hasta que se indique la cirugía. El tratamiento consiste en la colocación de una prótesis intravascular cuando sea posible en función de las características anatómicas y la reparación quirúrgica abierta de los aneurismas más complejos.
Los aneurismas de la aorta torácica rotos, si no se tratan, siempre son letales. Requiere intervención inmediata, de la misma manera que los aneurismas con filtración de sangre y los que causan disección aguda o insuficiencia valvular aguda.
Las prótesis intravasculares que se introducen a través de un cáteter (endoinjertos) se usan en los aneurismas de la aorta torácica descendente y los aneurismas de la aorta torácica y abdominal como alternativa menos invasiva a la cirugía abierta.
La cirugía consiste en esternotomía mediana (para los aneurismas de la aorta ascendente o del arco aórtico) o toracotomía izquierda o exposición toraco-retroperitoneal (para los aneurismas de la aorta descendente y toracoabdominales) y reemplazo por un injerto sintético. Con la cirugía abierta de emergencia, la tasa de mortalidad al mes es de alrededor del 40 al 50%. Los pacientes que sobreviven tienen una incidencia elevada de complicaciones graves (p. ej., insuficiencia renal, insuficiencia respiratoria, lesión neurológica grave).
La cirugía electiva está indicada para aneurismas que son
Grandes
Rápidamente creciente (> 0,5 cm/año)
Causa de compresión bronquial
Causafístulas aortobronquiales o aortoesofágicas
Sintomático
Traumáticas
Micótico
Los aneurismas de la la aorta ascendente suelen considerarse grandes si el diámetro es > 5,5 cm o el doble del tamaño nativo de la aorta ascendente o si el índice de tamaño aórtico (diámetro de la aorta en relación con la superficie corporal) es ≥ 2,75 cm/m2. En la aorta descendente, los aneurismas generalmente se consideran grandes si son > 6 cm. En pacientes con síndrome de Marfan, los aneurismas grandes son aquellos que tienen ≥ 4,5 a 5 cm en cualquier ubicación.
El tratamiento de los aneurismas micóticos consiste en antibioticoterapia agresiva destinada al microorganismo patógeno específico. En general, estos aneurismas también deben repararse quirúrgicamente.
Si bien la reparación quirúrgica abierta de un aneurisma de la aorta torácica indemne mejora la evolución, la tasa de mortalidad aún es superior al 7% a los 30 días (1 Referencias del tratamiento Un diámetro de la aorta torácica ≥ 50% más grande de lo normal se considera un aneurisma (el diámetro normal varía según la ubicación). La mayoría de los aneurismas de aorta torácica no causan... obtenga más información ). La tasa de mortalidad es menor con las prótesis endovasculares, aunque aún se requiere vigilancia de por vida (2 Referencias del tratamiento Un diámetro de la aorta torácica ≥ 50% más grande de lo normal se considera un aneurisma (el diámetro normal varía según la ubicación). La mayoría de los aneurismas de aorta torácica no causan... obtenga más información ). El riesgo de muerte aumenta en forma significativa cuando los aneurismas se complican (p. ej., localizado en el arco aórtico o la aorta toracoabdominal) o en pacientes mayores o con enfermedad coronaria, con síntomas o insuficiencia renal preexistente. En el 10 al 20% de los pacientes se identifican complicaciones perioperatorias (p. ej., accidente cerebrovascular, lesión medular, insuficiencia renal).
Los aneurismas asintomáticos que no cumplen con los criterios para la reparación quirúrgica o intravascular electiva se tratan con un control de la presión arterial Tratamiento La hipertensión arterial es la elevación sostenida de la tensión arterial sistólica en reposo (≥ 130 mmHg) o la tensión arterial diastólica (≥ 80 mmHg) en reposo. La hipertensión arterial sin... obtenga más información de forma agresiva, como betabloqueantes y otros antihipertensivos si se consideran necesarios. Dejar de fumar Cese del Consumo de Tabaco La mayoría de los fumadores quieren dejar de fumar y han tratado de hacerlo con un éxito limitado. Las intervenciones eficaces incluyen asesoramiento para dejar de fumar y fármacoterapia, tales... obtenga más información resulta crucial. La dislipidemia, la diabetes y las enfermedades respiratorias deben ser tratadas.
Los pacientes requieren seguimiento frecuente para identificar síntomas y deben obtenerse TC o ecografías seriadas cada 6 a 12 meses. La frecuencia de la obtención de estudios de diagnóstico por imágenes depende del tamaño del aneurisma.
Referencias del tratamiento
1. Goodney PP, Travis L, Lucas FL, et al. Survival after open versus endovascular thoracic aortic aneurysm repair in an observational study of the Medicare population. Circulation 2011;124(24):2661-2669. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.111.033944
2. Desai ND, Burtch K, Moser W, et al. Long-term comparison of thoracic endovascular aortic repair (TEVAR) to open surgery for the treatment of thoracic aortic aneurysms. J Thorac Cardiovasc Surg 2012;144(3):604-611. doi:10.1016/j.jtcvs.2012.05.049
Pronóstico de los aneurismas de la aorta torácica
Los aneurismas torácicos abdominales aumentan de tamaño a una velocidad promedio de 3 a 5 mm/año. Los factores de riesgo para el crecimiento rápido son el mayor tamaño del aneurisma, su localización en la aorta descendente y el hallazgo de trombos murales.
El riesgo de rotura parece aumentar abruptamente a medida que los aneurismas de la aorta torácica alcanzan los 6 cm de diámetro. El diámetro mediano de un aneurisma en el momento de su rotura es aproximadamente de 6 cm en la aorta ascendente y 7 cm en la aorta descendente (1, 2 Referencias del pronóstico Un diámetro de la aorta torácica ≥ 50% más grande de lo normal se considera un aneurisma (el diámetro normal varía según la ubicación). La mayoría de los aneurismas de aorta torácica no causan... obtenga más información ); los aneurismas más pequeños también pueden romperse, especialmente en pacientes con trastornos del tejido conectivo o con aneurismas saculares.
La tasa de supervivencia de los pacientes con aneurismas de la aorta torácica grandes no tratados es de 54% a los 5 años. La rotura de un aneurisma de la aorta torácica y abdominal tiene una tasa de mortalidad del 97%.
Referencias del pronóstico
1. Coady MA, Rizzo JA, Hammond GL, Kopf GS, Elefteriades JA. Surgical intervention criteria for thoracic aortic aneurysms: a study of growth rates and complications. Ann Thorac Surg 1999;67(6):1922-1958. doi:10.1016/s0003-4975(99)00431-2
2. Davies RR, Goldstein LJ, Coady MA, et al. Yearly rupture or dissection rates for thoracic aortic aneurysms: simple prediction based on size. Ann Thorac Surg 2002;73(1):17-28. doi:10.1016/s0003-4975(01)03236-2
Conceptos clave
Un aneurisma aórtico torácico es un aumento ≥ 50% en el diámetro de la aorta torácica.
Los aneurismas de la aorta torácica pueden disecar, comprimir o erosionar estructuras adyacentes, causando tromboembolias, filtración de sangre o rotura.
El diámetro mediano de un aneurisma en el momento de su rotura es de 6 cm en la aorta ascendente y 7 cm en la aorta descendente.
El diagnóstico se sospecha en primera instancia sobre la base de un hallazgo incidental en una radiografía o tomografía computarizada, y se confirma por medio de angiotomografía, angiorresonancia o ecocardiografía transtorácica.
Los aneurismas de aorta torácica pequeños, asintomáticos, se tratan con un manejo agresivo de la presión arterial y la dislipidemia y con cesación tabáquica.
Tratar los aneurismas de la aorta torácica más grandes o sintomáticos mediante la colocación de una prótesis intravascular cuando sea posible en función de las características anatómicas y la reparación quirúrgica abierta de los aneurismas más complejos.