La insuficiencia aórtica es la incompetencia de la válvula aórtica y determina que un reflujo procedente de la aorta ingrese en el ventrículo izquierdo durante la diástole. Las causas incluyen la degeneración valvular y la dilatación de la raíz aórtica (con o sin una válvula bicúspide), fiebre reumática, endocarditis, degeneración mixomatosa, disección de la raíz aórtica y enfermedades del tejido conectivo (p. ej., síndrome de Marfan) o trastornos reumatológicos. Los síntomas consisten en disnea durante el ejercicio, ortopnea, disnea nocturna paroxística, palpitaciones y dolor torácico. Los signos incluyen aumento de la presión diferencial y auscultación de un soplo protodiastólico. El diagnóstico se basa en el examen físico y la ecocardiografía. El tratamiento es la sustitución o reparación quirúrgica de la válvula aórtica. Se está evaluando el reemplazo valvular por vía percutánea.
(Véase también Generalidades sobre las enfermedades valvulares cardíacas).
Etiología de la insuficiencia aórtica
La insuficiencia aórtica puede ser aguda (muy infrecuente) o crónica.
Las principales causas de insuficiencia aórtica aguda son
Las principales causas de insuficiencia aórtica crónica en adultos son
La degeneración de la válvula aórtica y la raíz aórtica (con o sin una válvula bicúspide)
Degeneración mixomatosa
Traumatismo
La causa más frecuente de [insuficiencia aórtica crónica en los niños es
Comunicación interventricular con prolapso de la válvula aórtica
Rara vez, la insuficiencia aórtica se debe a una espondiloartropatía seronegativa (p. ej., espondilitis anquilosante, artritis reactiva, artritis psoriásica), artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, aortitis asociada con colitis ulcerosa, aortitis luética (sifilítica), osteogénesis imperfecta, estenosis aórtica supravalvular o subvalvular membranosa aislada, arteritis de Takayasu, rotura de un seno de Valsalva, acromegalia y arteritis de células gigantes. En pacientes con síndrome de Marfan o síndrome de Ehlers-Danlos, puede identificarse insuficiencia aórtica secundaria a una degeneración mixomatosa de la válvula.
Fisiopatología de la insuficiencia aórtica
En la insuficiencia aórtica crónica, ocurre sobrecarga de volumen del ventrículo izquierdo como resultado de la mayor cantidad de sangre recibida por el ventrículo izquierdo desde la aorta durante la diástole, que se agrega a la procedente de la aurícula izquierda.
En insuficiencia aórtica aguda, el ventrículo izquierdo no tiene tiempo para dilatarse y que ingrese el mayor volumen, lo que provoca un aumento rápido de la presión ventricular izquierda y posteriormente edema pulmonar y la disminución del gasto cardíaco.
En la insuficiencia aórtica crónica, la hipertrofia y la dilatación del ventrículo izquierdo pueden ocurrir en forma gradual, por lo que se mantienen las presiones normales en el ventrículo izquierdo y el gasto cardíaco. Pero se desarrolla descompensación, que por último genera arritmias, compromiso del ventrículo izquierdo e insuficiencia cardíaca.
Síntomas y signos de la insuficiencia aórtica
La insuficiencia aórtica aguda causa síntomas de insuficiencia cardíaca (disnea, fatiga, debilidad, edema) y shock cardiogénico (hipotensión con el daño orgánico multisistémico resultante).
La insuficiencia aórtica crónica típica permanece asintomática durante años y se manifiesta en estadios avanzados con disnea durante el ejercicio, ortopnea, disnea paroxística nocturna y palpitaciones, que se establecen de manera insidiosa.
Los síntomas de la insuficiencia cardíaca se correlacionan poco con las mediciones objetivas de la función ventricular izquierda. El dolor torácico (angina de pecho) sólo afecta al 5% de los pacientes sin enfermedad coronaria coexistente y, en caso de presentarse, es más frecuente durante la noche. Los pacientes pueden presentar endocarditis (p. ej., fiebre, anemia, pérdida de peso, fenómenos embólicos) porque la válvula aórtica anormal es más susceptible a la siembra bacteriana.
Los signos pueden ser de agudeza y gravedad variables. En la insuficiencia aórtica aguda los signos reflejan la insuficiencia cardíaca y el shock cardiogénico y en forma típica incluyen taquicardia, miembros fríos, estertores pulmonares e hipopresión arterial. El primer ruido cardíaco (S1) generalmente está ausente (porque las presiones diastólica aórtica y ventricular izquierda se igualan), y es común la presencia de un tercer ruido cardíaco (S3). Puede no haber un soplo de insuficiencia aórtica, incluso si la misma es grave, aunque un soplo de Austin Flint es común.
A medida que la enfermedad crónica progresa, la presión arterial sistólica se incrementa y la diastólica disminuye, lo que produce un aumento de la presión diferencial. Con el paso de los años, la intensidad del latido ventricular izquierdo puede aumentar, ser de mayor amplitud y desplazarse en dirección inferolateral, con una depresión sistólica de toda el área paraesternal izquierda, lo que a su vez provoca un movimiento de balanceo en el hemitórax izquierdo.
En los estadios más avanzados de la insuficiencia aórtica, puede evidenciarse un frémito sistólico apical o carotídeo generado por el gran aumento del volumen sistólico anterógrado y la reducción de la presión diastólica en la aorta.
Los hallazgos en la auscultación son un S1 normal con un segundo ruido (S2) no desdoblado, intenso, agudo o resonante provocado por el mayor retroceso elástico de la aorta. El soplo de la insuficiencia aórtica suele ser poco llamativo. Por regla general es continuo, de tono agudo, diastólico y decreciente, comienza poco después del componente aórtico de S2 (A2) y se ausculta con intensidad máxima en el tercero o el cuarto espacio intercostal en la línea paraesternal izquierda. El soplo se escucha mejor con el diafragma del estetoscopio y el paciente inclinado hacia adelante mientras contiene la respiración al final de la espiración. Su intensidad se incrementa en respuesta a maniobras que incrementan la poscarga (p. ej., cuclillas, prensión manual isométrica). Si la insuficiencia aórtica es leve, el soplo puede identificarse sólo durante la protodiástole. Si la presión en el ventrículo izquierdo es muy elevada, el soplo es corto porque las presiones diastólicas en la aorta y el ventrículo izquierdo se equiparan durante la protodiástole.
Otros ruidos anormales incluyen un soplo de eyección y del reflujo retrógrado (hacia adelante y atrás), un clic de eyección poco después de S1 y un soplo de eyección de la aorta. El soplo diastólico que se ausculta cerca de la axila o en el centro del hemitórax izquierdo (soplo de Cole-Cecil) se debe a la fusión del soplo aórtico con el S3, que se produce como consecuencia del llenado del ventrículo izquierdo en forma simultánea con la sangre de la aurícula izquierda y de la aorta insuficiente. Un soplo redoblante mesodiastólico o telediastólico que se ausculta en la punta del corazón (soplo de Austin Flint) puede deberse al desplazamiento rápido del reflujo hacia el ventrículo izquierdo, que produce la vibración de las valvas de la válvula mitral durante el flujo auricular máximo; este soplo es similar al diastólico de la estenosis mitral.
Otros signos son inusuales y su sensibilidad y especificidad son bajas o inciertas. Los signos visibles consisten en la oscilación de la cabeza (signo de Musset) y la observación de pulsaciones en los capilares ungueales (signo de Quincke, observado mejor mientras se aplica compresión ligera) o en la úvula (signo de Müller).
Los signos palpables incluyen un pulso de gran volumen, cuya intensidad asciende y desciende rápidamente (pulso batiente, en martillo hidráulico o colapsante) y pulsaciones visibles en las arterias carótidas (signo de Corrigan), las arterias retinianas (signo de Becker), el hígado (signo de Rosenbach) o el bazo (signo de Gerhard).
Los hallazgos en la medición de la tensión arterial pueden incluir un aumento de la tensión arterial sistólica poplítea ≥ 60 mmHg por encima de la presión braquial (signo de Hill) y en un descenso de la tensión arterial diastólica > 15 mmHg cuando se levanta el brazo (signo de Mayne).
Los signos auscultatorios incluyen un ruido agudo sobre el pulso femoral (ruido de tiro de pistola o signo de Traube) y un soplo sistólico femoral distal y diastólico proximal al sitio donde se encuentra la compresión arterial (signo de Duroziez).
Diagnóstico de la insuficiencia aórtica
Ecocardiografía
El diagnóstico de la insficiencia aórtica se sospecha en función de los antecedentes y los hallazgos en el examen físico y se confirma con ecocardiografía. La ecocardiografía Doppler es la prueba de elección para detectar y medir el reflujo y clasificar la gravedad general de la insuficiencia aórtica. La ecocardiografía bidimensional puede cuantificar el tamaño de la raíz de la aorta y definir la anatomía y la función del ventrículo izquierdo.
La insuficiencia aórtica crónica grave se sugiere por cualquiera de los siguientes elementos:
Ancho del flujo en el Doppler color ≥ 65% del diámetro del tracto de salida del ventrículo izquierdo
Inversión del flujo holodiastólico en la aorta abdominal (específica de la insuficiencia aórtica grave)
Volumen de insuficiencia ≥ 60 mL/latido
Fracción de regurgitación ≥ 50%
Vena contracta > 6 mm (el diámetro más estrecho de la corriente de flujo más allá del orificio de la válvula anormal)
La ecocardiografía también permite evaluar la gravedad de la hipertensión pulmonar debida a la insuficiencia ventricular izquierda, detectar vegetaciones o derrames pericárdicos (p. ej., en la disección aórtica) y proporcionar información sobre el pronóstico. La coartación se asocia con válvula bicúspide y se detecta colocando el transductor del ultrasonido en la horquilla esternal. La ecocardiografía transesofágica permite delimitar mejor la dilatación aórtica y la anatomía de la válvula, que es especialmente útil cuando se está considerando la reparación quirúrgica. Si la aorta está agrandada, se recomienda TC o RM con ventana cardíaca para evaluar toda la aorta torácica. La RM también puede ayudar a evaluar la función del ventrículo izquierdo y el grado de IA cuando las imágenes ecocardiográficas son subóptimas.
Debe hacerse un electrocardiograma (ECG) y una radiografía de tórax.
El ECG puede mostrar trastornos de la repolarización con voltaje del complejo QRS con características que confirman la hipertrofia ventricular izquierda, un aumento del tamaño de la aurícula izquierda o una inversión de la onda T con infradesnivel del segmento ST en las derivaciones precordiales.
La radiografía de tórax puede mostrar cardiomegalia y una raíz aórtica prominente en pacientes con insuficiencia aórtica crónica progresiva. Si la insuficiencia aórtica es grave, también pueden verse signos de edema pulmonar e insuficiencia cardíaca. La prueba de ejercicio puede ayudar a determinar la capacidad funcional y detectar síntomas en pacientes con insuficiencia aórtica documentada y síntomas ambiguos.
La angiografía coronaria debe realizarse antes de la cirugía, incluso en ausencia de angina porque alrededor del 20% de los pacientes con insuficiencia aórtica grave tiene enfermedad coronaria significativa, que puede requerir una cirugía de revascularización miocárdica concomitante.
Los familiares en primer grado de pacientes con una válvula bicúspide deben ser examinados mediante ecocardiografía, porque del 20 al 30% se verá afectado de manera similar.
Pronóstico de la insuficiencia aórtica
Con el tratamiento, la tasa de supervivencia a los 10 años de los pacientes con insuficiencia aórtica leve o moderada oscila entre 80 y 95%. Si se lleva a cabo un reemplazo valvular en el momento apropiado (es decir, antes de que se produzca una insuficiencia cardíaca y usando criterios para la intervención aceptados), el pronóstico a largo plazo de los pacientes con IA moderada o grave es favorable. Sin embargo, el pronóstico de aquellos con insuficiencia aórtica grave e insuficiencia cardíaca lo es mucho peor.
Tratamiento de la insuficiencia aórtica
Reemplazo o reparación de la válvula aórtica
En ocasiones, vasodilatadores, diuréticos y nitratos
Cuando la dilatación de la raíz aórtica es parte del mecanismo de la insuficiencia aórtica, los bloqueantes de los receptores de angiotensina pueden ralentizar la progresión de la dilatación de la raíz, por lo que estos medicamentos son preferibles para los pacientes con hipertensión concomitante. Estos fármacos no reducen la gravedad de la insuficiencia aórtica ni alteran la progresión de la enfermedad.
La intervención es el reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica o (con menor frecuencia) la reparación valvular. Se están desarrollando opciones por vía percutánea (1). Una prótesis valvular aórtica biológica requiere anticoagulación durante 3 a 6 meses después de la operación, pero una válvula mecánica requiere anticoagulación de por vida con warfarina. Los anticoagulantes orales de acción directa (ACOAD) son ineficaces y no deben usarse (véase también Anticoagulación para pacientes con válvula cardíaca protésica.).
Los pacientes que no son candidatos para la cirugía se benefician con el tratamiento de la insuficiencia cardíaca (p. ej., con diuréticos, vasodilatadores, nitratos). Los beta-bloqueantes se deben utilizar con precaución porque bloquean la taquicardia compensatoria y empeoran la IA al prolongar la diástole. La inserción de una bomba intraaórtica está contraindicada porque el inflado diastólico del balón empeora la insuficiencia.
Los pacientes con IA severa que no cumplen con los criterios para intervención deben ser reevaluados por examen físico y ecocardiografía cada 6 a 12 meses.
La profilaxis antibiótica contra la endocarditis ya no se recomienda para la insuficiencia aórtica, salvo en los pacientes que ya recibieron un reemplazo valvular (véase tabla Profilaxis recomendada contra la endocarditis durante procedimientos orodentales o en las vías respiratorias).
Criterios de intervención
La intervención está indicada cuando
La IA es grave y causa síntomas
La IA es grave y causa disfunción del VI (FE ≤ 55%, dimensión a fin de sístole del VI > 50 mm, o indexada para la superficie corporal > 25 mm/m2)
La IA es grave y al menos 3 estudios seriados muestran una disminución progresiva de la FE al 55-60%, o un aumento progresivo de la dimensión diastólica final del VI a > 65 mm
Los pacientes con dilatación de la aorta ascendente con frecuencia tienen insuficiencia aórtica, así como mayor riesgo de disección aórtica. Un riesgo elevado de disección aórtica puede ser la primera indicación de cirugía cardíaca, que debe realizarse cuando
El diámetro de la aorta ascendente es > 55 mm
La válvula bicúspide se diagnosticar cuando el diámetro aórtico ascendente oscila entre 50 y 55 mm y la velocidad de crecimiento aórtica es > 5 mm/año, existe coartación de la aorta o antecedentes familiares de disección aórtica
El síndrome de Marfan está presente cuando el diámetro de la aorta ascendente es > 50 mm (o menor la velocidad de crecimiento de la aorta es > 5 mm/año o hay antecedentes familiares de disección aórtica con < 50 mm de diámetro
Cuando la cirugía cardíaca se realiza por otras razones, la cirugía aórtica concomitante está indicada si el diámetro de la aorta ascendente es ≥ 45 mm
El implante de válvula aórtica transcatéter (TAVI) es comlicado debido a la dilatación del anillo aórtico y a la falta de calcificación de una valva suficiente, lo que conduce a la migración de la válvula protésica y/o a fuga paravalvular.
Referencia del tratamiento
1. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al: 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 143(5):e35–e71, 2021. doi: 10.1161/CIR.0000000000000932
Conceptos clave
Las causas principales de insuficiencia aórtica aguda son la endocarditis infecciosa y la disección de la aorta ascendente; en los adultos la causa más frecuente de insuficiencia aórtica crónica es la degeneración de la válvula o la raíz aórtica.
La IA aguda provoca síntomas de insuficiencia cardíaca y shock cardiogénico, pero los signos de IA pueden estar ausentes.
La insuficiencia aórtica crónica típica permanece asintomática durante años y va seguida de disnea progresiva durante el ejercicio, ortopnea y disnea paroxística nocturna.
La auscultación típica en la insuficiencia aórtica crónica incluye un 1º ruido cardíaco (S1) normal, seguido por un 2º ruido cardíaco (S2) agudo o semejante a un chasquido, y un soplo diastólico decreciente de tono alto, aspirativo.
La IA aguda requiere el pronto reemplazo de la válvula aórtica o su reparación.
La IA crónica requiere el reemplazo de la válvula aórtica o su reparación cuando se presentan síntomas o se desarrolla disfunción ventricular izquierda; los pacientes que cumplen los criterios pero no son candidatos para la cirugía se benefician con el tratamiento de la insuficiencia cardíaca.
La insuficiencia aórtica a veces se asocia con una aorta ascendente dilatada. Las indicaciones para la cirugía en la aorta ascendente pueden ocurrir antes de que se indique la cirugía para la insuficiencia aórtica.
